1、全髋关节置换术护理查房 全髋关节置换术介绍全髋关节置换术就是手术置换髋关节内损害的骨质。全髋关节置换术包括三个部分:用塑料关节窝置换髋关节窝(髋臼)用金属关节头置换碎裂的股骨头 用金属杆插入股骨干来增加人工关节的稳定性 陶瓷对陶瓷的摩擦系数是最低的,也是价格最贵的需要5-6万左右,是进口的;金属对金属或者金属对聚乙烯一般是国产的,价格2万元左右;术前将对患者作全面评估,包括评估患者的残疾程度及其对生活的影响、术前身体状况和心肺功能,以判定他是否应该接受髋关节置换手术。手术在全麻或腰麻下进行。骨科医生沿着患侧髋关节作一个切口,暴露髋关节,切除股骨头和髋关节窝然后将金属关节头和金属杆置入股骨,将塑
2、料关节窝置入扩大了的骨盆关节凹。将人工关节固定好(常常用一种特别的水泥固定),将骨附近的肌肉和肌腱复位,最后关闭切口。术后患者髋部包扎大量敷料。术中放置一条细引流管以排出关节区多余的液体。正常的人体髋关节髋关节是人体最大的负重关节。它包括两个主要的部分:股骨近端的球形部分-股骨头被包容在骨盆上的髋臼内。有一条韧带-圆韧带连接着髋臼和股骨头提供了关节的稳定。股骨头和髋臼的骨质表面均覆盖着光滑的关节软骨作为 衬垫,使它们之间的运动更加灵活。关节的表面有一层薄的、光滑的滑膜组织覆盖。在正常的髋关节中滑膜组织能够分泌出少量的液体,这些液体对髋关节起到润滑作用以减少股骨头和髋臼之间的磨损。正常髋关节:是
3、球窝关节,股骨头嵌入骨盆的关节窝内(髋臼)相关知识什么是股骨头无菌性坏死？即股骨头缺血性坏死,是由于多种原因导致的股骨头局部血运不良,从而引起骨细胞进一步缺血、坏死、骨小梁断裂、股骨头塌陷的一种病变。股骨头是髋关节的一个组成部分,髋关节包括股骨头、髋臼、关节囊、关节面、关节液。股骨头无菌性坏死病因外伤 股骨颈骨折是最常见的原因,尤其是头下型骨折坏死率特别高。骨折的同时供应股骨头血运的血管损伤,导致股骨头缺血坏死。髋关节脱位、髋臼骨折、股骨粗隆间骨折也可导致股骨头缺血性坏死。股骨颈骨折治疗不当,如复位不佳、手术损伤过大等是股骨头坏死的常见因素。激素的使用 临床上所说大的激素是指肾上腺皮质激素,包
4、括氢化可的松、强的松、地塞米松等。激素与股骨缺血性坏死有明确的相关性,长期大量使用激素,结果导致了股骨头缺血性坏死。、酒精中毒 饮酒者股骨头缺血坏死率高。酒精过量能引起股骨头内脂质沉积。不明原因股骨头血供典型股骨头坏死病理学改变关节软骨硬化带肉芽带软骨下坏死正常骨小梁 主要临床表现1、疼痛 可为间歇性或持续性,间歇时无任何症状,行走、活动加重。疼痛为针刺样钝痛或酸痛不适等,并向腹股沟区、大腿内侧、臀后侧和膝内侧放射疼,并有该区麻木感。局部深压痛,4字实验阳性外展外旋明显受限,患肢可缩短,肌萎缩,甚至有半脱位症状。2、关节僵硬及活动受限 患侧髋关节屈伸不利,下蹲困难,不能久站。早期症状为外展外旋
5、活动受限明显。3、跛行 为进行性短暂性跛行。由于髋痛和股骨头塌陷或长期髋关节半脱位所致。辅助检查1、X线检查 为主要手段,X线片上看到股骨头密度改变,至少需要2个月或更长时间。骨密度增高是骨坏死后新骨形成的表现,而不是骨坏死的本身。2、CT 早期发现微小的病灶和鉴别是否有骨的塌陷及其延伸的范围。3、MRI 主要诊断早期股骨头缺血性坏死。4、关节镜检查分期-依照X线表现分4期一期:股骨头外形完整,多在负重期出现囊性变或“新月征”;二期:股骨头外形无明显改变,负重区骨密度增高,病变周围出现硬化带;三期:关节间隙仍正常,股骨头出现阶梯状塌陷或双峰征,负重区变扁,可见细微骨折线,周围有骨质疏松征象;四
6、期:髋关节间隙变窄,股骨头扁平、肥大、增生。可向外上方半脱位或脱位,髋臼边缘增生硬化。分期-最常见 Ficat分期:0期:患者无症状,X线片正常;期:X线片表现正常,或有轻度弥漫性骨质疏松,患者有疼痛和髋关节活动受限症状,骨的功能性检查估计检测出阳性结果;期:X线片示广泛的骨质疏松,有骨硬化或囊性变,股骨头的轮廓正常,髓芯活检有组织病理学的改变,临床症状明显;期:X线片示股骨头内硬化、囊变,股骨头塌陷,有新月征,关节间隙正常,临床症状明显加重;期:骨关节炎期,X片示股骨头塌陷,关节间隙变窄,临床症状疼痛明显,髋关节各向活动明显受限。常用的治疗方法1、非手术疗法 多适用于青少年,对成年人病变属I
7、、I I期,范围较小者也 可采纳。对的单侧髋关节病变,病变侧应严格幸免负重,可扶拐、戴坐骨支架、用助行器行走。关于双髋关节同时受累者,应卧床或坐轮椅。2、股骨头钻孔及植骨术 股骨头缺血坏死早期,头的外形完整,且无半月征时可做股骨头钻孔及植骨术。3、带血管蒂游离腓骨移植 关于年轻股骨头缺血性坏死患者的理想疗法。目前常用的方法有;髓芯减压加松质骨植入、坏死骨清除加松质骨植骨、坏死骨清除加加带肌蒂或血管蒂的松质骨移植。4、人工关节置换术 股骨头缺血性坏死晚期患者因髋关节疼痛、活动受限、股骨头严重塌陷、脱位或继发性骨关节炎,而又不适用做保留股骨头手术者,可考虑人工关节置换术:(1)半髋关节置换术:适用
8、于病期较短、股骨头已塌陷,但髋未发生继发性关节炎者。(2)全髋关节置换术:适用于有症状的 股骨头缺血坏死晚期患者。人工髋关节的外形 术前 术后简要病情患者:郑强 男 40岁住院号:186337职业:农民文化程度:初中入院方式:步行入院诊断:双侧股骨头坏死简要病史患者于4年前在无明显诱因下即出现双侧髋部疼痛、活动受限,久坐就站及行走劳累受凉后加重,于休息及口服止痛药物应用可缓解,当地医院摄片检查示:双侧股骨头坏死。今为进一步治疗入我院,门诊拟“双侧股骨头坏死”收住入院。病程中,患者无昏迷呕吐,无寒战高热,无心慌胸闷,无腹胀腹痛,无肢体麻木,无大小便失禁。体格检查入院时生命体征:T:36、5 P:
9、83次/分 R:20次/分BP:143/98mmHg专科检查 患者跛行步态,右髋部无肿胀,双下肢无明显短缩。双髋部外侧无明显压痛,轴向叩击痛阳性。双髋关节内间隙压痛(+),双侧腹股沟区压痛,右髋4字试验(+),髋关节过伸试验(+)。髌骨研磨试验(-)髌骨关节压痛(-)。双髋关节屈曲,后伸、外展、内旋受限。双膝关节活动尚好。双下肢不等长,双侧股四头肌肌力5级,双侧髂腰肌肌力5级。辅助检查:骨盆平片:双侧股骨头变扁,密度不均,髋臼密度不均,边缘可见唇样骨赘形成,髋关节间隙变窄部分消失。入院当日执行骨科护理常规遵医嘱应用药物嘱患者禁食水,第二日晨抽空腹血入院护理评估单监测生命体征入院介绍卫生处置消除
10、恐惧,稳定情绪,训练床上大小便指导患者注意预防感冒,合理睡眠 术前护理相关知识宣教术前与患者进行交流,向病人讲述手术的必要性、术后取得的效果、有估计发生的并发症及预防处理措施、术后恢复过程中功能锻炼的必要性,有利于发挥患者的主观能动性,便于术后进行有效的康复锻炼心理护理患者大多数对疾病知识的缺乏,对手术治疗的顾虑,容易出现焦虑、恐慌感。护士要充分利用和发挥家庭及社会支持系统的功能,鼓舞家属多陪伴患者,减少孤独感,争取社会、家人支持,做好家属的思想工作,讲解成功案例,树立信心,幸免患者情绪波动,要耐心听取病人诉说,对其给予同情和尊重,同时掌握病人心理症结,术前护理完善各项相关检查,如心电图(动态
11、)、血常规、血凝系列、生化、输血前五项、血交叉、血型、备血、髋部平片、肺CT、心超、尿及粪常规、抗生素皮试等;戒烟 患者嗜好抽烟,术前戒烟因为烟中 尼古丁可损伤血管内皮细狍,又是血小板吸附剂,易照成血管的栓塞和痉挛;饮食护理 给予高热量,高蛋白及含钙丰富食物,以增强体质。同时应多食新鲜水果、蔬菜以保持大便通畅;术前10小时禁食,6小时禁饮;术前护理习惯性训练术前指导病人学会床上做扩胸运动和深呼吸与咳痰,以增加肺活量,幸免术后发生坠积性肺炎术前教会患者及家属正确放置便盆的方法,能够嘱患者健侧下肢屈曲,利用患者健侧足部及双肘的力量支撑床铺,腰部稍用力使身体臀部上抬放入便盆;患肢肌肉及关节活动。护士
12、应指导病人做屈伸踝关节和足趾关节活动,做大腿及臀部肌肉收缩训练,如此可预防深静脉血栓发生,防止关节僵硬与肌肉萎缩;术前护理评估患者的营养状态,尤其是红细胞、血红蛋白、白蛋白等,评估患者既往史、过敏史观察患肢局部疼痛、活动、双下肢长度等;术晨测体温、脉搏、呼吸、血压;术前0、5h遵医嘱予抗菌素;严格术区皮肤准备,如出现皮肤有潜在性感染灶,应推迟手术时间。术前备皮要完全、干净,范围上至骼嵴,下至膝关节(男的医生备皮,女的护士备皮);术前当晚服安眠药以减轻紧张感,保障充足睡眠;术前一天佩戴腕带,标识手术部位通知患者24:00后禁食水指导患者禁食水的意义协助患者完成术前检查查阅各项检查,检验结果交待患
13、者注意预防感冒手术当日患者于2016年10月29日07:55分入手术室在腰硬联合麻醉下行“双侧人工全髋关节置换术”。术后转ICU室监测病情。于10月30日09:34病情稳定转回我科治疗,测T:36 P:106次/分 R:20次/分 BP:143/95mmhg。术后24小时切口引流量:左:200ml 右280ml术后给予抗炎止痛对症治疗,患者术后切口无红肿。护理问题P1、疼痛:与术中牵拉,术后切口,被迫体位等有关。等有关P2、组织灌注不足:与术前、术后禁食禁饮、术中失血 失液较多有关。P3、焦虑:与担心手术是否成功以及预后有关营养失调 与术中出血多,术后胃纳差等有关P4、排泄形态紊乱:与术后卧床
14、及导尿有关P5、营养失调-低于机体需要量P6、自理能力缺陷:与手术及卧床时间长有关P7、知识缺乏:与其自身文化水平有关。P8、潜在并发症 感染、压疮、深静脉血栓、假体脱位、坠积性肺炎估计、人工股骨头假体柄断裂、护理措施2016、10、30 9:34P1、疼痛:与术中牵拉,术后切口,被迫体位等有关。I(1)、给予病人足够的关怀,保持病室安静,集中治疗护理,操作时动作轻柔,减少对患者的不良刺激,及时进行疼痛评估。I(2)、给予患者处于舒适的体位,抬高患肢高于心脏水平,指导患者正确的功能锻炼,以促进血液循环,防止患肢肿胀加重疼痛。I(3)、关于疼痛明显的患者采取放松术、催眠、暗示等方法,如深呼吸、听
15、音乐等使患者放松,转移患者的注意力I(4)、硬膜外镇痛泵或静脉镇痛泵I(5)、遵医嘱给予止痛药物。O:2016、11、2 10:00 病人疼痛能耐受护理措施2016、10、30 10:00P2、组织灌注不足:与术前、术后禁食禁饮、术中失血 失液较多有关。I(1)、术后严密观察患者的生命体征、尿量、末梢血运等情况。I(2)、观察引流液的量、颜色、性质。防止出血过多。术后24小时出血量在200到400毫升。若短时间内有大量出血,应及时报告医生。I(3)、严密观察伤口辅料的渗出情况。O:2016、11、1 09:00病人一辈子命体征平稳。护理措施2016、10、24 17:00P3、焦虑:与担心手术
16、是否成功以及预后有关。I(1)、了解患者焦虑的原因,与患者加强沟通,给予心理疏导。I(2)、向患者及其家属介绍成功的案例,并介绍目前患者的病情及预后,以消除患者的紧张及担忧,使其树立战胜疾病的信心。I(3)、做好家属工作,给予患者亲情支持。O:2016、11、4 16:30患者焦虑减轻。护理措施2016、10、30 10:00P4、排泄形态紊乱:与术后卧床及导尿有关。I(1)、使患者卧位舒适。I(2)、保持床铺平整干燥,指导患者锻炼床上排便,保持大便通畅。I(3)、保持患者会阴部清洁干燥。I(4)、观察术后留置导尿管是否通畅,尿液的量,性质、及时夹管锻炼膀胱功能,为拔管做准备。O:2016、1
17、1、5 17:00病人排便通畅。护理措施2016、10、30 10:00P5、营养失调-低于机体需要量I(1)、提供良好的就餐环境I(2)、鼓舞家属为患者提供色香味俱全的食物,促进患者的食欲,食物应优质蛋白低脂低盐富含维生素。I(3)、必要时静脉补充营养。O:2016、11、6 10:00病人食欲良好,营养能满足其需要。护理措施2016、10、30 10:00P6、自理能力缺陷:与手术及卧床时间长有关I(1)、加强基础护理,做到六洁四无。I(2)、做好生活护理及心理护理。I(3)、加强巡视,及时解决患者的问题。O:2016、11、3 11:30患者需要能得到及时解决,患者感受舒适。护理措施20
18、16、10、24 17:00P7、知识缺乏:与其自身文化水平有关。I:(1)、术后告知患者一些功能康复的知识,正确指导患者进行功能锻炼。I:(2)、告知患者在今后的生活中容易导致假体脱位的不正确的姿势。I:(3)、介绍相同手术成功的病例,解决患者后顾之忧。I:(4)向病人讲述戒烟的重要性O:2016、11、7 11:00患者能掌握功能锻炼,患者吸烟不听劝阻,依从性差。护理措施P8、潜在并发症:感染、深静脉血栓、假体松动、假体脱位、压疮等P8(1)、2016、10、30 10:00 预防感染的护理I:严密观察患者体温变化,保持切口辅料清洁干燥,严格执行无菌操作,患侧臀部不作肌肉注射。I:伤口引流
19、管的护理 术后保持引流管的通畅,幸免血块堵塞,观察引流液量,术后4h开始负压引流。术后36-48h拔管,当24小时引流量50ml 即予拔管,在引流过程中要保持引流管的通畅防止扭曲、折叠和堵塞,防止引流管滑脱。I:泌尿系统的护理:嘱患者多饮水,保持尿路通畅,预防尿路感染,定时夹放尿管,尽早拔管;I:遵医嘱使用预防性抗生素。O:2016、11、7 11:00患者未发生感染。P8(2)、2016、10、30 10:00预防深静脉血栓的护理:I:鼓舞患者早期功能锻炼。I:遵医嘱使用抗凝剂。I:幸免在下肢进行静脉穿刺。O:2016、11、3 11:00患者未发生深静脉血栓。P8(3)、2016、10、3
20、0 10:00预防假体脱位的护理I:术后注意观察患者双下肢是否等长,髋关节是否疼痛。I:术后应卧硬板床,注意保持髋关节外展15-30度中立,双大腿中间放楔形枕,保持双下肢分开,禁止内收内旋过度屈髋动 作,以免引起髋关节脱位,还可穿丁字鞋固定,协助患者翻身时始 终保持双下肢外展中立位。O:2016、11、7 11:30患者未发生假体脱位。护理措施护理措施P8(4)、201610、30 预防压疮的护理 I:保持患者及床单位干燥、清洁。I:患者卧气垫床,减少对组织的压迫。易受压 部位帖泡沫敷料。I:协助患者翻身,按摩皮肤受压处。I:告知患者勿抓挠皮肤造成皮肤破损。O:2016、11、3 11:30患
21、者未发生压疮。护理措施P8(5)2016、10、3010:00坠积性肺炎估计 I:指导患者深呼吸及有效的咳嗽咳痰方法。I:协助患者翻身叩背,给雾化吸入。I:鼓舞患者手拉吊环锻炼以增加肺活量。O:2016、11、3 11:30患者未发生坠积性肺炎。术后并发症的观察与护理P8:(6)人工股骨头假体柄断裂估计指导患者术后注意保护置换假体,在日常活动中选择适度运动,幸免奔跑、跳跃、暴力和外伤。康复训练的原则个性化原则循序渐进原则全身锻炼原则 髋关节置换术的术后护理康复训练依照图片中所介绍的进行锻炼,每天2-3次,每次20-30分钟,只要坚持不懈,就可尽快恢复髋关节的自由性。术后早期平卧锻炼早期锻炼对促
22、进患肢血运,防止下肢静脉栓塞形成起着十分重要的作用。同时对下肢关节功能恢复,也特别关键。当手术结束,病人清醒后,就能够进行如下锻炼:半卧位时间每次不超过30分钟手术当天踝关节伸曲锻炼做锻炼时,患者应仰卧,下肢分开。慢慢地将脚尖向上勾起每1小时510次,每个动作持续3-5秒;然后再向远伸使脚面绷直。术后马上开始直到完全康复。转动踝关节术后第一天术后第一天,开始指导患者进行股四头肌的等长收缩及足趾活动。术后术后4至7天,伸屈髋膝关节练习但屈髋不能大于90术后4至7天-被动活动髋关节利用绷带被动活动髋关节:绷带长约2m,绷带一端套住足底另一端应握在双手,利用双手的力量将患肢抬离床面,注意刚开始的时候
23、床面的距离不应过大,抬到最高处时保持510秒钟术后第四天,患者做直腿抬高维持5-10秒,其目的是恢复股四头肌的功能,增加腿部力量,为下地走路准备。术后5至7天即可负重行走术后术后4至7天直腿抬高练习术后术后4至7天臀部收缩联系:平卧位使臀部绷紧,保持5秒外展练习:平卧位伸直腿尽量向两侧分开,然后收回,注意不要完全并拢。髋关节伸直练习:术侧髋关节主动伸直动作或髋下垫枕,如此能够伸展屈髋肌及关节囊前部。5)术后814天术后第8-14天,患者正常饮食,体力逐渐恢复,可在床边练习站立,一定要有人在身旁协助。患肢不负重,站立5-10分钟。(离床时,协助患者把臀部移到患侧床边,需双手托住患肢,健肢先着力,
24、患肢再着力;上床时,先向患侧转身,协助患者抬患肢至床上,再抬健肢肢体。)康复训练内容:2、如何坐下 3、如何站立4、站立练习5、如何用助行器迈步行走先用助行器辅助行走,重心稳定后,改双侧腋杖。助行器摆在身前20cm,先迈术侧腿,再将健侧腿跟上。出院宣教向病人说明关节置换后的特别要求,以确保关节置换术的疗效,延长人工关节使用的年限。如幸免手术后初期长途旅行。不宜长时间站或坐,3个月内由家人协助穿鞋穿袜。幸免任何增加关节负荷的运动,如跑步等。幸免增加体重。身体其他部位感染,大小手术前(包括牙科治疗)均应告诉医师曾经接受了关节置换术,以便应用抗生素预防感染。关节局部红肿痛及不适,应及时到医院就诊,以
25、便发现和治疗感染。禁止做微波治疗,如做理疗,应告诉医师接受过假体置换。人工关节长时间使用会磨损与松动,必须遵医嘱定期复诊,完全康复后,每年复诊1 次。用淋浴洗澡,幸免用浴缸。幸免髋关节向前弯曲大于90度,大腿过分交叉及向内转等。出院宣教1)不要蹲位入厕;2)不坐矮凳、小轿车;3)注意正确的系鞋带及穿鞋姿势;4)幸免在不平或光滑的道路上行走;5)经常保持脚尖向外的姿势;6)屈髋不要超过90;7)应幸免性生活;8)幸免术侧关节受压;9)禁止盘腿及二朗腿;10)坐位时要两腿分开。暂时不能坐沙发、低凳,要坐有扶手、牢固的椅子。除了吃饭、会客外,坐凳不得超过30分钟。11)自地板上取东西时,手要自两腿之
26、间拾取。6周前不可做此动作不能够两腿交叉否则的话会髋关节脱位不坐矮凳子不能够盘腿过度弯腰出院后注意事项2、必须使用拐杖至无疼痛及跛行时,方可弃拐。3、幸免重体力活动以及参加诸如跳迪斯科等需要髋关节大范围剧烈活动的运动项目,以减少发生关节脱位、骨折、假体松动。出院后注意事项4、幸免将髋关节放置在易脱位的体位。5、幸免在不平滑不平整路面行走。6、保持下肢经常中立位外展位,6-8周内屈髋不要超过90。出院后注意事项出院宣教患者恢复期的一些注重事项须向病人及家属交代清楚,交代时要依照病人的文化程度,理解能力,以易于理解的语言进行,采纳讲解、图片、书面指导等多种方式。指导患者保持伤肢外展中立位,双下肢之
27、间放置一梯形枕,保持3个月,最初6个月幸免伤肢内收、外旋,术后3个月幸免侧卧,不能坐低沙发和矮椅子,坐在椅子上不可将身体前倾,不可弯腰拾物,不要盘腿,跷二郎腿。上楼梯时,一定要先抬患肢。术后随访检查特别重要,应定期进行体格检查及X线复查,发现有感染或其他不适症状应及时来诊。(三)家庭用品的准备楼梯扶手带扶手坐椅坐椅垫脚凳洗手间准备可靠的扶手及椅子治疗新进展人工全髋关节置(使用10至20年)换作为一项成熟和经典的骨科治疗技术差不多在髋关节疾病的治疗中取得了巨大的成功。但关于中青年股骨头缺血坏死病人应用人工关节置换并发症发生率较高;对中青年股骨头坏死患者来说1、并发症发生率高 2远期效果并不理想,
28、不少患者一生中不得不接受一次甚至数次的关节翻修手术,而目前关节翻修手术从手术难度、术中创伤到远期效果等仍存在诸多问题。-青壮年股骨头缺血性坏死治疗的主要目的应是改善症状和功能,尽量保留股骨头,延缓进行关节置换的时间并最终幸免人工关节置换。治疗新进展随着人工关节制备工艺和手术操作技术的不断发展和完善,关节置换年龄差不多将为60岁,年龄大于60岁的老年患者成骨能力差,血管条件也不如青壮年,保守治疗股骨头的成功率较低-多选置换术。关于20-40岁的股骨头坏死病例,由于患者活动量大,选择既能保留股骨头又不至于对估计进行的人工髋关节置换造成不利影响的治疗方案应该是临床医生积极努力方向。治疗新进展关于40-60岁的病例假如处于早期同样应尽最大努力保留股骨头,假如出于中晚期,应结合患者的主观愿望及技术条件,即可选择保留股骨头的治疗措施,也可选择创伤小又有退路的关节置换术,-充分考虑二次翻修的估计。感谢您的聆听！
