1、重症监护病房内的重症监护病房内的血流动力学监测血流动力学监测 同济医院同济医院ICU 冉晓冉晓 BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280(PEEP 16)一个脑外伤患者，一个脑外伤患者，ARDSARDS，脓毒症，脓毒症补液扩容？补液扩容？血流动力学监测内容血流动力学监测内容 体循环监测参数：体循环监测参数：心率、血压、中心静脉压、心心率、血压、中心静脉压、心排量、体循环阻力等排量、体循环阻力等 肺循环监测参数：肺循环监测参数：肺动脉压、肺动脉嵌压、肺循肺动脉压、肺动脉嵌压、肺循环阻力等环阻力等 氧动力学与代谢监测参数：氧动力学与代谢监测参数：氧输送、
2、氧消耗、血氧输送、氧消耗、血乳酸、混合静脉血氧饱和度、胃粘膜乳酸、混合静脉血氧饱和度、胃粘膜PHPH值测定值测定 1.无无创创血血压压、心律、心律监测监测 2.中心中心静静脉脉压压（CVP）3.混合混合静静脉血脉血氧饱氧饱和度和度(SvO2)4.血乳酸血乳酸 5.漂浮漂浮导导管管 6.PICCO无创血压监测无创血压监测 休克时，误差休克时，误差30mmHg30mmHg 血压不稳时，准确率差血压不稳时，准确率差Cohn JN.JAMA 1967;119:118 有创动脉血压监测有创动脉血压监测 并发症并发症 远端肢体缺血远端肢体缺血 局部出血血肿局部出血血肿 感染感染 AllenAllen试验试
3、验中心静脉压中心静脉压中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义中心静脉压与血压同时监测，比较其动态变化，更有意义 中心静脉压中心静脉压下降下降，血压，血压低下低下，提示有效血容量不足。，提示有效血容量不足。中心静脉压中心静脉压升高升高，血压，血压低下低下，提示心功能不全。，提示心功能不全。中心静脉压中心静脉压升高升高，血压，血压正常正常，提示容量负荷过重。，提示容量负荷过重。中心静脉压中心静脉压进行性升高进行性升高，血压，血压进行性降低进行性降低，提示严重，提示严重心功能不全，或心包填塞。心功能不全，或心包填塞。中心静脉压中心静脉压正常正常，血压，血压低下低下，提示心功能不全或血容，
4、提示心功能不全或血容量不足，可予量不足，可予补液试验补液试验中心静脉压中心静脉压补液试验：补液试验：取等渗盐水取等渗盐水250250mlml于于510510分钟分钟内给予静脉注入。内给予静脉注入。若血压升高而中心静脉压不若血压升高而中心静脉压不变，提示血容量不足。变，提示血容量不足。若血压不变而中心静脉压升若血压不变而中心静脉压升高高3535cmH2OcmH2O，提示心功能不提示心功能不全。全。中心静脉压影响因素中心静脉压影响因素目前医学界判断心脏前负荷的标准目前医学界判断心脏前负荷的标准Centrol venous pressure(CVP)Pulmonary capillary wedge
5、 pressure(PCWP)但是这是基于这样的假设：但是这是基于这样的假设：”压力压力=容量容量“准确吗？准确吗？用用CVP或或PAWP来评估来评估LVEDV并不准确并不准确用用CVP或或PAWP来评估心功能来评估心功能并不准确并不准确Kumar et al.,Crit Care Med 2004;32:691-699 治疗指南治疗指南Surviving Sepsis Campaign Guidelines 2008:灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有灌注压在评估扩容治疗中已经被证实有局限性局限性.使用使用血流量或者容量参数血流量或者容量参数指导容量管理或许更有指导容量管理或许更有优势优势
6、这些技术已经能够在这些技术已经能够在ICU内实现内实现 动脉血乳酸动脉血乳酸 徐向东 吴健锋 管向东等 早期乳酸清除率评估外科严重脓毒症预后的临床价值研究 中国实用外科杂志2007年第27卷第10期 RARVLALVAo80%100%CaO2=HB x SaO2 x 1.36=15 x 1 x 1.36=20ml/dlDO2=CO x CaO2=50dl x 20ml/dl=1000ml/minCvO2=HB x SvO2 x 1.36=15 x 0.8 x 1.36=16ml/dlA-VO2=CaO2-CvO2=4ml/dlVO2=CO x A-VO2=50dl x 4ml/dl=200ml
7、/min正常人体氧代谢正常人体氧代谢氧输送氧输送DO2氧消耗氧消耗VO2正常正常DO2/VO2=5/1Oxygen extract ratio:20%SvO2:80%Critical point:2/1Oxygen extract ratio:50%SvO2:50%混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度SVO2SVO2SaO2HbVO2CO混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度DO2DO2：CO CO HbHb SaO2 SaO2混合静脉血氧饱和度混合静脉血氧饱和度SVO2SVO2Crit Care.2006;10 Suppl 3:S3.举例举例6767岁男性，胃癌，无疼痛岁男性，胃癌，无疼痛HR
8、 85bpmHR 85bpmBp 110/70 mmHgBp 110/70 mmHgSaO2 97%SaO2 97%CVP 8 cmH2OCVP 8 cmH2OSvO2 SvO2 50%50%CO CO 2L/min.m22L/min.m2PAOP PAOP 20 cmH2O20 cmH2OHbHb 101g/L 101g/L需要使用多巴酚丁胺需要使用多巴酚丁胺漂浮导管漂浮导管(swan ganz)漂浮导管漂浮导管漂浮导管漂浮导管SC:锁骨下静脉锁骨下静脉SVC:上腔静脉上腔静脉RA:右心房右心房RV:右心室右心室MPA:肺动脉主干肺动脉主干RLL PA:右下叶右下叶 肺动脉肺动脉漂浮导管漂浮
9、导管漂浮导管漂浮导管 原先的液体多，稀释后颜色淡 原先的液体少，稀释后颜色深两容器内液体量不同，加入相同容量的染料通过稀释后的颜色，推测原先的容量？染料稀释法染料稀释法注入染料注入染料测定颜色改变测定颜色改变温度代替染料如何？温度代替染料如何？测定温度改变测定温度改变注入已知温度冷盐水注入已知温度冷盐水 导管前端安装热敏电阻探头导管前端安装热敏电阻探头右心房注射冷液体右心房注射冷液体液体通过右心室温度改变液体通过右心室温度改变通过计算得出通过计算得出COCO 前负荷：容量监测前负荷：容量监测-REDV 压力监测压力监测-CVP PAP PAWP 心脏作功：心脏作功：CO SV;RVSW LVS
10、W 后负荷：体循环、肺循环阻力后负荷：体循环、肺循环阻力 氧代谢：氧代谢：DO2 VO2 SvO2漂浮导管漂浮导管漂浮导管漂浮导管Swan-Ganz导管监测的适应症：导管监测的适应症：心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术心肌梗塞、心力衰竭、心血管手术 肺栓塞、呼吸功能衰竭肺栓塞、呼吸功能衰竭 严重创伤，灼伤，各种类型休克严重创伤，灼伤，各种类型休克 嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人嗜铬细胞瘤及其它内外科危重病人 Swan-Ganz导管监测的禁忌症：导管监测的禁忌症：出血性疾病或严重凝血功能障碍出血性疾病或严重凝血功能障碍 三尖瓣和（或）肺动脉为机械瓣或存在感染性心内膜炎三尖瓣和（或）肺动脉为机械瓣或存
11、在感染性心内膜炎 右心系统血栓或肿物右心系统血栓或肿物 漂浮导管并发症漂浮导管并发症 心律失常心律失常 心力衰竭心力衰竭 气囊破裂气囊破裂 血栓和栓塞血栓和栓塞 肺栓塞肺栓塞 导管扭曲、打结或折断导管扭曲、打结或折断 肺出血或肺动脉破裂肺出血或肺动脉破裂 感染感染1.Binanay C.Evaluation study of congesive hrart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness:the ESCAPE trial J.JAMA,2005,294(13):1625-1633.2.Wheeler AP.P
12、ulmonary-artery versus central venous catheter to guid treatment of acute lung injury J.N Engl J Med,2006,354(21):2213-2224.3.Harvey SE.Post hocinsights from PAC-Man-The U.K.pulmonary artery catheter trialJ.Crit Care Med,2008,36(6):1714-1721.4.Steward RM.Less is more:improved outcomes in surgical pa
13、tients with conservertive fluid administration and central venous catheter monitoringJ.J Am Coll Surg,2009,208(5):725-735.漂浮导管与患者预后漂浮导管与患者预后漂浮导管与中心静脉监测相比，漂浮导管与中心静脉监测相比，并不能改善患者预后，可能会增加并发症并不能改善患者预后，可能会增加并发症PICCOPICCO:Pulse index continuous Cardiac output 脉搏指示连续心排血量监测脉搏指示连续心排血量监测动脉压力曲线动脉压力曲线动脉压力曲线可动脉压力
14、曲线可间接间接反反映患者心排量映患者心排量但是除了与心输出量有但是除了与心输出量有关外也与关外也与监测的位置监测的位置、外周阻力的变化外周阻力的变化，疾病疾病的特殊状态等的特殊状态等有关。有关。如何从如何从动脉压力曲线动脉压力曲线获得获得准确的心排量？准确的心排量？=Cal.xCentral venous catheter jugular subclavian femoral大多数血流动力学不稳定的患者都会置 中心静脉导管(vasoactive agents administration)动脉导管(monitoring of blood pressure,blood samples)Therm
15、odilution arterial catheter femoral axillary long radialPICCO连接连接扩张器扩张器和动脉温度电缆连接和动脉温度电缆连接导丝导丝20G2 穿刺针穿刺针18G测动脉压力的腔测动脉压力的腔 PiCCO PULSIOCATH动脉热稀释导管内容动脉热稀释导管内容:PiCCO 连接示意图连接示意图中心静脉导管中心静脉导管注射液温度探头容纳管（注射液温度探头容纳管（T型型管）管）动脉热稀释导管动脉热稀释导管 注射液温度电缆注射液温度电缆 PULSION 一次性压力传感器一次性压力传感器 PCCIAP13.03 16.28 TB37.0AP 1401
16、17 92(CVP)5SVRI 2762PCCI 3.24HR 78SVI 42SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 温度测量电缆温度测量电缆 压力电缆压力电缆冰盐水注射冰盐水注射动脉尖端热敏电阻探头动脉尖端热敏电阻探头PiCCO Technology is a combination of transpulmonary thermodilution and pulse contour analysisPrinciples of MeasurementLeft HeartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody CirculationPUL
17、SIOCATHPULSIOCATHCVCPULSIOCATH arterial thermodilution cathetercentral venous bolus injection动脉热稀释导管动脉热稀释导管 中心静脉一次注射中心静脉一次注射RAEDV右房舒张末容量右房舒张末容量PBV肺血容量肺血容量EVLWLAEDV左房舒张末容量左房舒张末容量LVEDV左室舒张末容量左室舒张末容量EVLW血管外肺水血管外肺水RVEDV右室舒张末容量右室舒张末容量010203040500,00,20,40,6 C-D DTInjectionsLungsCVCAortaV.cavasup.RAArteri
18、al TD catheterTb=Blood temperatureTi =Injectate temperatureVi =Injectate volume Tb.dt=Area under the thermodilution curveK =Correction constant,made up of specific weight and specific heat of blood and injectate心输出量是利用心输出量是利用 Stewart-Hamilton 公式对热稀释曲线进行分析所得公式对热稀释曲线进行分析所得Tb x dt(Tb-Ti)x Vi x K TbInje
19、ctiontD D=COTD a热稀释曲线计算心输出量热稀释曲线计算心输出量热稀释曲线计算心输出量热稀释曲线计算心输出量 36,537510Normal CO:5.5l/min36,53736,537Timelow CO:1.9l/minHigh CO:19l/minTimeTimeTemperatureTemperatureTemperatureLeft heartRight HeartPulmonary CirculationLungsBody CirculationPULSIOCATH arterial thermo-dilution cathetercentral venous bol
20、us injectionRARVPALALVAortaTranspulmonary TD(PiCCO)Pulmonary Artery TD(PAC)这这两种方法所得两种方法所得CO都是准确的，因都是准确的，因为热为热稀稀释释方法关注的只是方法关注的只是时间时间以及温度改以及温度改变变！经肺经肺(PICCO)vs 肺动脉热稀释肺动脉热稀释(漂浮导管漂浮导管)通过对分析每一次心脏跳动（通过对分析每一次心脏跳动（beat by beat）时的动脉压力波型，得到连续）时的动脉压力波型，得到连续的参数的参数t-Tt-T校正校正t sP mm HgSV脉搏轮廓分析原理脉搏轮廓分析原理热稀释法测量得到热稀
21、释法测量得到CO测量血压测量血压(P(t),MAP,CVP)经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）压力曲线压力曲线下面积下面积压力曲压力曲线型状线型状PCCO=cal HR SystoleP(t)SVR+C(p)dPdt()dt主动脉主动脉顺应性顺应性心率心率校正系数校正系数(通过通过热稀释法校正热稀释法校正)t sP mm Hg 动脉脉搏轮廓分析技术PICCO不仅仅不仅仅是心排量监测仪是心排量监测仪也能准确反映也能准确反映心脏容积心脏容积PICCO原理原理弹丸注弹丸注射射 肺肺PiCCO 导管导管 如：股动脉 经肺热稀
22、释技术需要在中心静脉经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水注射冷盐水(8(8C)C)或室温盐水或室温盐水(24(24C)C)RALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVEVLWRALARVLVPBVRALARVLVGEDVITBVITTV胸腔内总热容积，从注射点到测量的热容积之和胸腔血容积全心舒张末期容积PBVEVLWEVLWEVLWPTV肺内热容积，在一系列混合腔室中具有最大的热容积血管外肺水ITTV=CO*MTtTDaPTV =CO*DStTDaITBV=1.25*GEDVEVLW=ITTV-ITBVGEDV=ITTV-PTVRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVRAEDV R
23、VEDVLAEDV LVEDVPBVRAEDV RVEDVLAEDVLVEDVPTVPTVEVLWEVLW容量计算容量计算小结小结深入分析热稀释曲线深入分析热稀释曲线MTt:平均传输时间（平均传输时间（Mean Transit time）大约一半指示剂通过动脉测量大约一半指示剂通过动脉测量点的时间点的时间DSt:下降时间（下降时间（Down Slope time）热稀释曲线的指数下降时间热稀释曲线的指数下降时间 计算容积，需要知道计算容积，需要知道ln Tb注射注射再循环影响再循环影响MTtte-1DStTb以及以及 所有的容量参数都是对热稀释曲线的更深入分析得到的：所有的容量参数都是对热稀释
24、曲线的更深入分析得到的：将热稀释曲线取对数后进行标记，将热稀释曲线取对数后进行标记，PiCCO将开始定点在最大温度反应的将开始定点在最大温度反应的75%处，终点定处，终点定在最大温度反应的在最大温度反应的45%处，两点之间（约处，两点之间（约30%）的时间差被称为下斜时间）的时间差被称为下斜时间指数下斜时指数下斜时间（间（DSt）。）。肺血管通透性指数肺血管通透性指数 肺血管通透性指数（肺血管通透性指数（Pulmonary Vascular Permeability Index，PVPI）是血）是血管外肺水（管外肺水（EVLW）与肺血容积（）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型），反映了肺
25、水肿的类型Pulmonarv Blood Volume静水压静水压肺水肿通透性通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常正常升高升高升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高升高升高正常正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常正常正常正常PBVPBVPBV正常正常Extra Vascular Lung Water 血管外肺水（血管外肺水（EVLW）与与ARDS的严重程度、机械通气天数、住的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线。线。ELWI=7 ml/kgELWI=8 ml/kgELWI=14 ml/kgEL
26、WI=19 ml/kgExtravascular lung water index(ELWI)normal range:3 7 ml/kgPulmonary oedemaNormal rangeSVPreloadVVVSVSVSVNormal contractilityPreload,CO and Frank-Starling Mechanismtarget areavolume responsivevolume overloaded每搏量变异每搏量变异 每搏量变异（每搏量变异（Stroke Volume Variation，SVV）反映了每搏量随）反映了每搏量随通气周期变化的情况。通气周期变
27、化的情况。SVV 是是.过去过去30秒的测量结果秒的测量结果 只适用于心律规律的完全机械通气病人只适用于心律规律的完全机械通气病人 SVV 反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。SVV 可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异每搏量变异-SVV3次热稀释校准次热稀释校准 经肺热稀释曲线injectiontT 动脉脉搏轮廓分析Pt 经热稀释方法得到的非连续性参数经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量心
28、输出量CO 全心舒张末期容积全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水血管外肺水EVLW*肺血管通透性指数肺血管通透性指数 PVPI*心功能指数心功能指数 CFI 全心射血分数全心射血分数 GEF血液动力学和容量进行监护管理PICCO=两种技术两种技术+两部分参数两部分参数 动脉轮廓分析法得到的连续性参数动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量连续心输出量 PCCO 动脉压动脉压 AP 心率心率 HR 每搏量每搏量 SV 每搏量变异每搏量变异 SVV 脉压变异脉压变异 PPV 系统血管阻力系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数左心室收缩力指数 dPmx*注意
29、注意：（自我观点）：（自我观点）影响热稀释过程的疾病状态不能使用影响热稀释过程的疾病状态不能使用PICCO：自身体温波动较大自身体温波动较大 严重心脏瓣膜疾病，返流狭窄等严重心脏瓣膜疾病，返流狭窄等 在做有体外循环的治疗（在做有体外循环的治疗（CRRT、ECMO等）等）全身有较多引流管而且引流量很大，热量丢失过多全身有较多引流管而且引流量很大，热量丢失过多 在心律失常的患者（房颤）在心律失常的患者（房颤）SVV并不准确并不准确正常值范围正常值范围ParameterRangeUnitCI3.0 5.0l/min/m2SVI40 60ml/m2 SVRI1200 1800 dyn*s*cm-5*M
30、AP70 90mmHgGEF25 35%CFI4.5 6.51/minHR60 901/minGEDVI680 800ml/m2ITBVI850 1000ml/m2SVV 10%EVLWI 3.0 7.0ml/kgPVPI1.0 3.0 CO =12-15 L/min SVR =400-500 ITBVI =1200 ml/m2(800-1000)EVLW =19-23 ml/kg(4-7)BP70/40 mmHgHR155 bpmCVP5 cmH2OPaO2/FiO280(PEEP 16)Low!High!High!High!你会选择扩容治疗吗？你会选择扩容治疗吗？A patient wit
31、h head injury,severe ARDS and septic shock积极的利尿积极的利尿+去甲肾上腺素去甲肾上腺素!X患者，男性，患者，男性，65岁岁，因，因“呼吸困呼吸困难难，血氧，血氧饱饱和度低和度低”转转入我科。入我科。诊诊断断慢性支气管炎急性慢性支气管炎急性发发作，作，ARDS,起搏器置入。予气管插管，机械通气起搏器置入。予气管插管，机械通气PiCCO monitoringCVP=1mmHgMAP=85mmHgCI=3.4 L/min/m2GEDVI=717mL/m2夜间患者血压下降夜间患者血压下降(MAP=60)(MAP=60)，尿量减少，乳酸升高，尿量减少，乳酸升高
32、，CVPCVP is is 0mmHg0mmHg,心率心率6060 次次/min/min，起搏心律，起搏心律如何改善血流动力学如何改善血流动力学?1.1.补容补容2.2.使用去甲使用去甲3.3.正性肌力药物正性肌力药物MAP8560HR6060CVP10CI3.42.3GEDVI717637EVLWI10.313.4FIO25060SPO29090PEEP55Tt?What can we do?1.Volume expansion2.norepinephrine3.Inotrope+MAP8560HR6060CVP10CI3.42.3GEDVI717637EVLWI10.313.4FIO250
33、60SPO29090PEEP55Tt?VEMAP856075HR606060CVP102CI3.42.32.0GEDVI717637896EVLWI10.313.414.7FIO2506065SPO2909090PEEP556Tt?VEWhat can we do?1.Volume expansion2.norepinephrine3.Inotrope+4.lasixMAP856075HR606060CVP102CI3.42.32.0GEDVI717637896EVLWI10.313.414.7FIO2506065SPO2909090PEEP556Tt?VElasixMAP85607558HR
34、60606060CVP1022CI3.42.32.02.7GEDVI717637896779EVLWI10.313.414.713.7FIO250606550SPO290909090PEEP5565Tt?VElasixWhat can we do?1.Volume expansion2.norepinephrine3.Inotrope+4.lasixMAP85607558HR60606060CVP1022CI3.42.32.02.7GEDVI717637896779EVLWI10.313.414.713.7FIO250606550SPO290909090PEEP5565Tt?VElasixNE
35、MAP8560755878HR6060606060CVP10221CI3.42.32.02.72.4GEDVI717637896779875EVLWI10.313.414.713.713.5FIO25060655060SPO29090909090PEEP55655Tt?VElasixNEMAP8560755878HR6060606060CVP10221CI3.42.32.02.72.4GEDVI717637896779875EVLWI10.313.414.713.713.5FIO25060655060SPO29090909090PEEP55655Tt?VElasixNEIno+MAP856075587882HR606060606076CVP102212CI3.42.32.02.72.43.8GEDVI717637896779875830EVLWI10.313.414.713.713.58.7FIO2506065506030SPO2909090909093PEEP556553Tt?VElasixNEIno+
