1、等级医院评等级医院评审审PDCAPDCA准备准备xxxxxx 老師老師20 xx年年xx月月xx日日医医院评院评审审对医对医院院之影之影响响透透过过外部评外部评审审，进行，进行医医院管理院管理质质量之自量之自我我检视检视提供提供医院医院改善改善契机契机，符，符合世合世界医界医疗服疗服务潮流务潮流 降低降低医院医院硬件硬件、软、软件、件、人员人员重大重大风险风险医院医院形象形象之塑之塑造与造与竞争竞争力之力之提提升升三三级肿级肿瘤瘤医院医院评评审标审标准准 第一章第一章 坚持医坚持医院院公益性公益性 第二章第二章 医院服务医院服务 第三章第三章 患者安全患者安全 第四章第四章 医疗医疗质质量量安
2、全管理与持安全管理与持续续改进改进 第五章第五章 护理护理管管理理与质量持续改进与质量持续改进 第六章第六章 医院管理医院管理FMS、MPE、HRPGLD、SQE、MCIACC、AOP、COP、ASC、PCI、SQEACC、PFR、COP、MMU、ASC、QPS、PCIIPSG、PFE、ASC、PCIACC、PFR、AOP、PFE台湾医院评审与大陆评审标准重点差异台湾医院评审与大陆评审标准重点差异以病人为中心以病人为中心高度强调医疗质量高度强调医疗质量更多的量化标准更多的量化标准(章节更多、标准更细分章节更多、标准更细分)影响医疗科别的建置、服影响医疗科别的建置、服 务内容的提供务内容的提供大
3、陆评审标准大陆评审标准台湾评审标准台湾评审标准以病人为中心以病人为中心简化标准，强调医护合作简化标准，强调医护合作评审等级为健保特约与给评审等级为健保特约与给付依据付依据除医疗质量，亦重视病人除医疗质量，亦重视病人权利、隐私权利、隐私PDCAPDCA是评是评鉴鉴准备准备工工作的作的基基础础6期期望望透透过过医医院院评评鉴鉴可可以以但但P PDCDCA A更重更重要要提供医院更提供医院更好好的医疗质量管理的医疗质量管理提升医院的提升医院的竞竞争力争力使使医医院永续院永续经经营营增加顾客满意度增加顾客满意度评评鉴鉴内内涵涵ISO RCA THIS TQIP科部科部KPI 满意度满意度交流分享交流分
4、享平台平台正向学习正向学习文化文化多元质量多元质量工具运用工具运用健康照护健康照护 质量促进质量促进质质量量病病安安文文化化内部内部 机制机制核心教育核心教育系统性系统性质量提质量提升升医品病安医品病安职能训练职能训练继续教育继续教育TQM QCC HQICLeadership外部外部机制机制国际评鉴、认证国际评鉴、认证 国内评国内评鉴、认证鉴、认证 健保审查健保审查整体评估机制整体评估机制评鉴评鉴是是质量质量促促进的进的一一环环9医院评审医院评审文件呈现文件呈现 现场活动现场活动文件呈现文件呈现档案完整档案完整 编排有序编排有序现场活动现场活动熟悉程序熟悉程序 动态演练动态演练三级三级肿瘤医
5、医院评院评审审-核心条核心条款款(2011版版)第一章至第六章共第一章至第六章共6 65 5节节3 34 40 0条条57574 4款款 标准标准“”为为“核心条款核心条款”，共，共3232项项 指指标标、病安病安、危危机机管管理理 发发展展急急重症重症照护照护 抗抗生生素素、多、多重重抗抗药药性管性管理理 输输血血品质品质 人人员员资格资格ABCDE优秀优秀良好良好合格合格不合格不合格不适用不适用有持续有持续改改进，进，成效良好成效良好有监管有监管有有结果结果有机制有机制且且能有能有 效执行效执行仅 有 制仅 有 制 度度 或 规或 规 章 或 流章 或 流 程程，未，未 执行执行卫 生 行
6、 政 部 门 根卫 生 行 政 部 门 根 据 医 院 功 能 任 务据 医 院 功 能 任 务 未 批 准 的 项 目，未 批 准 的 项 目，或 同 意 不 设 置 的或 同 意 不 设 置 的 项目项目PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无三级肿瘤医院评审及合格基准三级肿瘤医院评审及合格基准项项目类别目类别第第一章一章至至第六章第六章基基本标准本标准48项项核心核心条款条款C级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%三级三级肿肿瘤医院评审标准条款分布瘤医院评审标准条款分布章章节节条条款款核核心心条款条款()第一章第
7、一章坚持医院公益性坚持医院公益性736392第二章第二章医院服务医院服务833312第三章第三章患者安全患者安全1027284第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2415731916第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530482第六章第六章医院管理医院管理11571046合计合计6534057432医院医院评评鉴持鉴持续续质量质量改改善概善概念念图图14跨组织合跨组织合作作管理管理支持流程支持流程管管理理质量质量管管理理系系统统之之持续持续改改善善资源管理资源管理服服照照务务医医护护作作疗疗指指业业活活标标标标动动结结准准果果监监 测测、分分
8、析析 与与 改改 善善医医 疗疗 品品 质质 成成 效效医疗医疗 服务服务 提供提供创创 新新改改 善善以病人为以病人为中中心的心的 服务管理服务管理流流程架程架 构构病人病人(满意满意度调度调查查)对应条对应条款款之评审文件夹制之评审文件夹制作作文件夹的呈现文件夹的呈现条款内页准备条款内页准备条款活页夹侧标条款活页夹侧标外外壳壳：以以三三码码为为单单位位(1.1.1)(1.1.1)黑黑色色西西式式拱拱型型夹夹全全院院统统一一侧标侧标(教教学学组组/医医疗疗照照护组护组/管管 理理组组)内内文文：自自评评说说明明表表 附件附件-隔隔页页纸纸-隔隔页页贴纸贴纸资料活页夹制作元素资料活页夹制作元素
9、条条款自款自评评说明说明表表-精精华华版版(2(2页页)条款自评说明条款自评说明表表-完整完整版版(18(18页页)条款自条款自评评说明表说明表条款自条款自评评说明表说明表条条款款自自评评说说明明表表条条款自款自评评说明表说明表附附件格式件格式附件须放在附件隔页附件须放在附件隔页 纸纸后后面面(政策政策程程序序规规范范窗窗体体其其他他)年度排序方式：年度排序方式：20132013、2012.2012.月份排序方式：月份排序方式：112112月月等级评等级评审审PDCA资资料料 准备技巧准备技巧PDCAPDCA书面资料整理技巧书面资料整理技巧数数据时间据时间明明确确定期定期请改写请改写为为每每周
10、周、每每月、每月、每季季，请请明明确指出时确指出时 间间在在何年、何月何年、何月注注意意书书面面清爽清爽、易易读读、不不一一定定要要填填满满整整个个页页面，面，标标 示重点示重点；巧妙运用表格、图巧妙运用表格、图片片取代取代冗冗长长之之 文文字叙述字叙述针针对细项对细项基基准逐一准逐一说说明达成明达成情情形形，如，如：C1C1、C2C2数数据或数据或数据据的可的可信信、可用可用一致一致性性，资料截止月份拉齐；专责管理，资料截止月份拉齐；专责管理巧妙运用表格及图片取代冗长文巧妙运用表格及图片取代冗长文字字PDCAPDCA书面资料整理技巧书面资料整理技巧统统计表内计表内有有意义的意义的数数据，要据
11、，要加加以标示以标示并并于备注于备注说说明明数数据要有据要有比比较值与较值与本本院过去院过去值值比比(由由x x年年x x月之月之0000下下)，或或与同侪与同侪医医院院比比(如如：高于三甲医院平均值：高于三甲医院平均值之之0000 )表表示成果示成果要要具体，具体，如如：数据：数据、改善前改善前后后照片，照片，得奖得奖 或或接受表接受表扬扬事事迹迹(平平常作系统性收常作系统性收集集)善善用用左左证证资料资料，以补篇以补篇幅幅之不足之不足左证资料准备技巧左证资料准备技巧检检视会场视会场左左证资料证资料陈陈列列文件夹：加强编码、侧标、迅速抽取，陈列依一定原则文件夹：加强编码、侧标、迅速抽取，陈列
12、依一定原则SOPSOP：是否依规定更新？：是否依规定更新？会议记录：依时间先后摆会议记录：依时间先后摆置置、要有讨论及决、要有讨论及决议议、决议事项、决议事项 追踪追踪各各项项记录：记录：活活动动、演、演习习、设施设施设设备检测备检测纪纪录录(要有复核及要有复核及 抽检抽检)成果资料成果资料：汇整为总汇整为总表表(如教育如教育训训练练)、成成果果报报告告、照片、照片(日期日期)左证资料准备技巧左证资料准备技巧呈呈现电子现电子数数据：内据：内、外网资料外网资料确保网页功能：制定网站管理确保网页功能：制定网站管理之之SOPSOP，置专责人员，置专责人员数据更新：宗旨愿景目标、卫教数据、小区服务数据
13、更新：宗旨愿景目标、卫教数据、小区服务院长信箱：操作接口友善与院长信箱：操作接口友善与否否?动动态数据的呈现：演习记录可录成光态数据的呈现：演习记录可录成光盘盘供委员参供委员参考考数数据撷取据撷取效效率：权率：权限限问题、问题、演演习、超习、超链链接接安安排信息化人员全天待命排信息化人员全天待命评评审条审条款款导读导读与与解解析析评评审条审条款款之准备之准备 全全面了解面了解评评审标准审标准 熟熟悉评审悉评审规规则与合则与合格格基准基准 确确立章、立章、节节、条、条、款款之负责之负责人人、负责、负责科科室及条室及条款款解解 说人说人 逐逐“款款”导导读与讨论读与讨论 负责科室负责科室 协同科室
14、协同科室评评审条审条款款之准备之准备 全全面了解评审标准面了解评审标准 熟熟悉评审悉评审规规则与合则与合格格基准基准 确确立章、节、条、款之负责人、负责立章、节、条、款之负责人、负责科科室及条款室及条款解解 说人说人 逐逐“款款”导读与讨论导读与讨论 负责科室负责科室 协同科室协同科室评评审条审条款款之准备之准备 全全面了解面了解评评审标准审标准 熟熟悉评审悉评审规规则与合则与合格格基准基准 确确立章、立章、节节、条、条、款款之负责之负责人人、负责、负责科科室及条室及条款款解解 说人说人 逐逐“款款”导导读与讨论读与讨论 牵头科室牵头科室 配合科室配合科室ABCDE优秀优秀良好良好合格合格不合
15、格不合格不适用不适用有持续有持续改改进，进，成效良好成效良好有监管有监管有有结果结果有机制有机制且且能有能有 效执行效执行仅 有 制仅 有 制 度度 或 规或 规 章 或 流章 或 流 程程，未，未 执行执行卫 生 行 政 部 门 根卫 生 行 政 部 门 根 据 医 院 功 能 任 务据 医 院 功 能 任 务 未 批 准 的 项 目，未 批 准 的 项 目，或 同 意 不 设 置 的或 同 意 不 设 置 的 项目项目PDCAPDCPD仅仅P或全无或全无三级肿瘤医院评审及合格基准三级肿瘤医院评审及合格基准项项目类别目类别第第一章一章至至第六章第六章基基本标准本标准48项项核心核心条款条款C
16、级级B级级A级级C级级B级级A级级甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%三级三级肿肿瘤医院评审标准条款分布瘤医院评审标准条款分布章章节节条条款款核核心心条款条款()第一章第一章坚持医院公益性坚持医院公益性736392第二章第二章医院服务医院服务833312第三章第三章患者安全患者安全1027284第四章第四章医疗质量安全管理与持续改进医疗质量安全管理与持续改进2415731916第五章第五章护理管理与质量持续改进护理管理与质量持续改进530482第六章第六章医院管理医院管理11571046合计合计6534057432评审条款之准备评审条款之准备 全
17、全面了解评审标准面了解评审标准 熟熟悉评审悉评审规规则与合则与合格格基准基准 确确立章、节、条、款之负责人、责责立章、节、条、款之负责人、责责科科室及条室及条款款 解解说人说人 逐逐“款款”导读与讨论导读与讨论 负责科室负责科室 协同科室协同科室 章章 节节 条条(三三码码)款款(四四码码)评审条款之准备评审条款之准备 全全面了解评审标准面了解评审标准 熟熟悉评审悉评审规规则与合则与合格格基准基准 确确立章、节、条、款之负责人、责责立章、节、条、款之负责人、责责科科室及条室及条款款 解解说人说人 逐逐“款款”导读与讨论导读与讨论 负责科室负责科室 协同科室协同科室条款导读讨论思维条款导读讨论思
18、维执行成果如何执行成果如何?StructureProcessOutcome整体政策是什整体政策是什 么么?标准流程与步标准流程与步 骤如何进行骤如何进行?病人为中心病人为中心 的医疗照护的医疗照护 体系体系如何执行标准流程如何执行标准流程 与步骤与步骤?标准流程步骤执行标准流程步骤执行 程度程度?证据是什么证据是什么?PDCA,RCA,FMEA危险点在何处危险点在何处?做了什么来降低风险做了什么来降低风险?条款导读讨论思维条款导读讨论思维结结构构面面(C)(C)法规、制度、标准程序、组织架构法规、制度、标准程序、组织架构硬件、空间、设施、设备、财物硬件、空间、设施、设备、财物过过程面程面(C(
19、C or B)or B)执行方针、策略、流程、各项记录执行方针、策略、流程、各项记录结结果面果面(B(B or A)or A)成果统计、奖励、荣誉、改善成果成果统计、奖励、荣誉、改善成果、RCARCA、PDCAPDCA结构面结构面可可提提供服务的资源供服务的资源 与与系系统统再入院率、死亡率再入院率、死亡率感染率、病人满意度感染率、病人满意度过程面过程面依依据据诊疗指引诊疗指引/标准于照护过标准于照护过 程程中中的的评评估估、诊断与处置、诊断与处置结果面结果面病人于治疗后健康状况的病人于治疗后健康状况的 改变改变临床绩效相关指标临床绩效相关指标 临床路径遵从率临床路径遵从率床数、人力床数、人力
20、 设备设施设备设施医疗质量指针设定医疗质量指针设定评审条款导读讨论评审条款导读讨论“节节”或或“条条”(”(三三码码)为为单单位位?核核心条款心条款优优先，注先，注意意绝对数绝对数字字条条款款定义定义法律、规章、制度法律、规章、制度数数字、指标字、指标、PDCAPDCA进进度管控度管控核核心条款心条款结构面结构面过程面过程面结果面结果面结构面结构面结果面结果面PDCA绝对绝对数数字条款字条款绝对数字条款绝对数字条款核心条款核心条款 +绝对数绝对数字字条款条款持续质量改进持续质量改进增加洗手率增加洗手率减少用药减少用药错误错误率率58三阶三阶段段手术手术安安全查核全查核Sign In：麻麻醉醉人
21、人员员、护护理理人人员员Time Out：麻麻醉醉人人员员、护护理理人员人员、手手术术医医师师Sign Out：麻麻醉醉人人员员、护护理理人人员员、手手术医术医师师手术部位图示表手术部位图示表三阶段手术部位确认信息系统59病人安全防跌倡导病人安全防跌倡导高危险跌倒问题之个案，手圈贴有小 心跌倒提示标签，做为照护团队共同 交班提示之依据。医品部网站提供预防跌倒教学影片医师查房时卫教医师查房时卫教护理人员跌倒评估及日常护理人员跌倒评估及日常 卫教卫教药剂部药剂部(针对住院针对住院 高危病人用药倡高危病人用药倡全院推展高危跌倒评估全院推展高危跌倒评估符合符合教教老人阅读老人阅读卫卫指导指导单单60预
22、防跌倒教预防跌倒教 学影片学影片导导住住)院病人院病人跌倒发生率跌倒发生率0.08%61AERS通报案件数通报案件数医疗医疗迹近迹近事件事件上升上升 医疗医疗异常异常事件事件下降下降PDCA-质量改善质量改善以以病人病人为为中心中心之评审之评审 方方法简介法简介以病人为中心之评审方法以病人为中心之评审方法Tracer methodologyPatient focused methodologyPatient journey surveyPatient experience methodologyTracer Methodology 以以病人病人观观点点为为本本，就病人就病人在在医疗机医疗机构构
23、中的经中的经历历来评估服来评估服务务质质 量量，藉，藉以以鉴定病鉴定病人人在医院在医院受受到的照到的照顾顾是否都是否都有有达到标准达到标准的的一一 种质量评定工具种质量评定工具 20042004年年JCAHOJCAHO开始使用于美国境内之医院评鉴开始使用于美国境内之医院评鉴 20062006年年JCIJCI引进，并逐渐全面实施于国际医院质量认证之评鉴引进，并逐渐全面实施于国际医院质量认证之评鉴 活动中活动中追踪追踪方方法学法学(Tracer(Tracer Methodology)Methodology)落落实实“以以病病人为中人为中心心”的医的医疗疗照护流程照护流程 以病人接受医疗机构处置之过
24、以病人接受医疗机构处置之过程程，追踪各项标，追踪各项标准准 作作业流程业流程(process)(process)与政策与政策(policy)(policy)之之落实度落实度 以 病 人 安以 病 人 安 全全 (patient(patient safety)safety)及 照 护 一 致及 照 护 一 致 性性(consistency)(consistency)为为评评估准则估准则追踪追踪方方法学法学 (Tracer(Tracer Methodology)Methodology)病病人人/个个人人追踪追踪 (Patient(Patient /IndividualIndividual trac
25、ers)tracers)系系统追踪统追踪 (System(System tracers)tracers)JCR 2004 Tracer Methodology循着病人照护过程，检视临床作业的适当性循着病人照护过程，检视临床作业的适当性1（纵向（纵向）检视检视 day-to-dayday-to-day 实际执实际执行行面面的的深度与深度与广广度度，如：病如：病人人卫卫 教、医教、医院院规规定定、员工、员工教教育育训训练练2（横向（横向）检检视视跨团队跨团队、部部门门间的连间的连结结运运作作，如如:团队团队运运作、单作、单位位间间沟通、沟通、病病人人运运送，检送，检视视照照护护质量与质量与成成果果
26、藉由动藉由动态态、弹弹性的活性的活动动-观观察、访察、访谈谈、搭搭配病历配病历检检视视、书面数书面数据据了了 解内部解内部流流程程，发掘问发掘问题题，以以利改善利改善3数据源：台湾医策会数据源：台湾医策会急诊急诊开刀开刀房房/恢复室恢复室病房病房加护病房加护病房病房病房出院出院门诊门诊检查室检查室检验科检验科病理科病理科设设 施施药物使用药物使用药物管理药物管理信息安全信息安全PFMPFM评鉴方法建议查核路径评鉴方法建议查核路径病人病人设施导览设施导览设设 备备系统系统文件、病历文件、病历 及纪录审查及纪录审查数据源：台湾医策会数据源：台湾医策会Tracer MethodologyJCR 20
27、04 Tracer Methodology有效实施以病人为中心之评审方有效实施以病人为中心之评审方法法访访查前之准备查前之准备专家团队共识专家团队共识专家个人准备专家个人准备设设定访查对象、目的与途定访查对象、目的与途径径访访查现场查现场进行方式进行方式问题思与设计问题思与设计追踪查核前追踪查核前 评评审专家审专家团团队共识队共识 目的明确目的明确 了解受查核医疗机构之状况了解受查核医疗机构之状况 首要焦点领域首要焦点领域(Priority(Priority FocusFocus Areas,Areas,PFAs)PFAs)首要焦点流程首要焦点流程(Priority(Priority Focu
28、sFocus Process,Process,PFP)PFP)临床服务类组临床服务类组(Clinical(Clinical ServiceService Groups,Groups,CSGs)CSGs)决定疾病、区域、流程种类、时间决定疾病、区域、流程种类、时间 共通访查共通访查 个别焦点访查个别焦点访查 确立团队角色与分工确立团队角色与分工 评分标准评分标准Modified from Roberta Fruth 2007 JCI Advanced Practicum 访谈人员：访谈人员：病人及家 属、医师、护理人员 访查要点：访查要点：救护车、急救流程、多发群体 外伤处置、病人评估、人员急救
29、资质、跨部 门协调、术前准备、隔离、绿色通道门急诊门急诊病区病区医技科室医技科室 检验科 放射科 超声科 病理科药剂科药剂科导管室导管室(可选可选)麻醉科麻醉科手术室手术室ICU、CCU评审评审 者者医疗组追踪地图医疗组追踪地图 访谈人员：访谈人员：病人及家 属、护理人员、医师 访查要访查要点点：急救流程、多发群体外伤处置、处置流程、病人评估、人员急救资质、跨部 门协调、术前准备、物品管理、隔离、绿 色信道门急诊门急诊病区病区治疗室治疗室污物间污物间护理站护理站手术室手术室供应室供应室评审评审 者者ICU护理组追踪地图护理组追踪地图 访谈人员访谈人员：院长、主管 副院长、医务护理主管、质量主管
30、、其他部门主 管 访查要点：访查要点：医院宗旨、愿景与目标、组织结构、岗位描述、预算及资源 分配、信息管理计划、质量管理计划、其他规 章制度医院管理医院管理质量管理部门质量管理部门人事管理部门人事管理部门信息管理部门信息管理部门病区病区后勤部门后勤部门评审评审 者者管理组追踪地图管理组追踪地图药师核发药品药师审核处方药师调配药品门诊发药用药咨询临床药学监护医师开立处方或医嘱执行住院医嘱 临床药学服务静脉药物集中配置药品管理(急救药物、特殊药品、抗生素、高风险药物)药品 品种选择药品采购药品储存医院制剂 配制药品召回药学部门药学部门监监 测测 药药物物 安安 全全药药事管理与药物治事管理与药物治
31、 疗疗学委员会学委员会重点重点访查方法访查方法病历查阅病历查阅 病人访病人访谈谈 人员访谈人员访谈Triage政策政策 病病人人评估评估(优优先级先级)与与其其他他部门部门(ICU)沟通沟通医护人员训练及资格医护人员训练及资格访查方法访查方法照护照护重点重点病历查阅病历查阅Door to balloon time用药管理用药管理病人访谈病人访谈高危药物高危药物感染控制感染控制人员访谈人员访谈辐射线管制辐射线管制医嘱开立医嘱开立感控指标感控指标疼痛管理疼痛管理医护人员训练及资格医护人员训练及资格知情同意知情同意放射线设备与植入类耗材之放射线设备与植入类耗材之病人辨识病人辨识质量与安全管理质量与安
32、全管理访查方法访查方法照护照护重点重点病历查阅病历查阅ICU照照护护、感控、感控用药管理用药管理病人访谈病人访谈病人复健计划病人复健计划感染控制感染控制人员访谈人员访谈医护人员训练及资格医护人员训练及资格疼痛管理疼痛管理糖糖尿尿病病饮饮食指导食指导医嘱开立医嘱开立急救设备急救设备Privilege危险值通报危险值通报ICU 万芳医万芳医院院 Tracer实实例例 急急性性心心肌肌梗塞梗塞 糖糖尿尿病病病病人人感控小组感控小组 全院感全院感控政策控政策复健评估与计划复健评估与计划全院抢救政策与应急方全院抢救政策与应急方 案案急诊急诊准入资格准入资格全院麻醉政策全院麻醉政策麻醉科麻醉科全全院院Ti
33、me Out政策政策医品病安委员会医品病安委员会心导管室心导管室全院高危用药全院高危用药 系统系统复健科复健科ICU管理管理委委员员会会 ICU管管理理政策政策 如何如何住进住进ICU入住入住ICU之之criteria入住入住是否有是否有delay 入住流入住流程程病人交接病人交接检验科危险值检验科危险值 通报通报检验科检验科访查现场访查现场 观察观察病人照护、给药流程、感控程序、空间安病人照护、给药流程、感控程序、空间安全全等等 与与医疗团医疗团队队成员共成员共同同检视病检视病历历并讨论并讨论各专业人员照护病人之职责与病历记录各专业人员照护病人之职责与病历记录跨专业人员间之沟通与病人评估记录
34、跨专业人员间之沟通与病人评估记录照护团队人员之资格与专业训练照护团队人员之资格与专业训练病人之安全环境病人之安全环境 经经同意后同意后与与病人或病人或家家属会谈属会谈必要时检视相必要时检视相关关作业程序作业程序与与政策制度政策制度互相印证互相印证必要时调阅必要时调阅已已出院病历出院病历再次印证相关作业流程之落实再次印证相关作业流程之落实度度访查现场访查现场 以以观察、观察、沟沟通与讨通与讨论论为基础为基础的的查核过程查核过程 以病以病人人为为追追踪踪对象对象时时，访访查查中随中随时时注注意意系系统性统性之之议议题题 发现发现问问题与题与讨讨论后论后 再度再度厘厘清清各各项项发现发现与与问问题题
35、 集合集合所所有有发发现现与问与问题题，并并链链接至接至标标准准作作业业流程流程或或评评审审条条文文现场访谈之问题思维现场访谈之问题思维执行成果如何执行成果如何?OutcomeStructure整体政策是什整体政策是什么么?标准流程与步标准流程与步 骤如何进行骤如何进行?病人为中心病人为中心 的医疗照护的医疗照护 体系体系Process如何执行标准流程如何执行标准流程与步骤与步骤?标准流程步骤执行标准流程步骤执行程程度度?证据是什么证据是什么?PDCA,RCA,FMEA危险点在何处危险点在何处?做了什么来降低风做了什么来降低风险险?以病人为中心的评鉴方法以病人为中心的评鉴方法 以以病人观病人观
36、点点为基础为基础之之质量改质量改善善活动与活动与评评鉴方法鉴方法以病人观点反应照护过程中之病人安全与权利议题以病人观点反应照护过程中之病人安全与权利议题藉由个人与系统追踪两种方式交互检视，更全面评藉由个人与系统追踪两种方式交互检视，更全面评估估 医疗照护质量医疗照护质量 医医院评鉴院评鉴、管理与管理与质质量改善量改善之之工具工具以病以病人人为中为中心心之评之评鉴鉴活动活动之之特特色色 评评鉴前之共识与准备鉴前之共识与准备 互互动分享动分享医医疗质量疗质量与与流程之流程之评评鉴过程鉴过程 实实证准则证准则法律、政策、资料与证据法律、政策、资料与证据 评评鉴分组鉴分组内内容与范容与范围围之兼容之兼容性性与一致与一致性性Team Work病人病人 安全安全医疗医疗 品质品质评审评审是是全人全人医医疗再疗再塑塑造造PDCA只是只是方方法法执行力执行力态态度度组织组织 文化文化佛佛陀的学陀的学生生曾经问曾经问佛佛：为什么为什么每每个人的个人的命命运会不运会不一一样？样？佛佛陀说：陀说：因为每因为每个个人的心人的心念念及行及行 为为不一样不一样，所以每所以每个个人的命人的命运运也就也就 不不同。同。
