1、十二指肠憩室与胆胰疾病关系的研究进展上海交通大学医学院附属新华医院 汪余勤教师简介 医学博士，副主任医师，硕士研究生导师。毕业于上海交通大学医学院，分别获得营养学硕士和内科消化疾病博士学位，长期从事消化内科临床工作。擅长：各种慢性肝病和疑难胆胰疾病的诊断及治疗；消化内镜诊断与治疗，如胃肠息肉摘除术，内镜下止血术，胆总管结石的微创手术以及胰胆管支架植入术等 作为项目负责人主持包括上海市自然科学基金面上项目在内的课题多项，以第一作者或通信作者发表专业论文三十余篇，SCI收录6篇，主编科普读物一部和发表科普文章数篇。目前担任上海市肝胆学组委员，实用肝脏病杂志、世界华人消化杂志编委，实用医学杂志和中华
2、临床医学杂志审稿专家，上海市医疗鉴定专家组成员贴照片处（照片尺寸9.46.8cm）汪余勤副主任医师导读 随着人口的老龄化，十二指肠乳头旁憩室（PAD）及其并发症的发生率会越来越高，就要求我们必须重视PAD的诊治工作。由于它所在的特殊解剖位置，与胆胰疾病关系密切，对一些反复发作的胆胰系统疾病，如无明确诱因，须考虑到PAD的可能；对PAD并发胆胰疾病者，在治疗后者同时，须积极治疗憩室，否则容易复发学习目标掌握十二指肠憩室的流行病学掌握十二指肠憩室的诊断及治疗掌握十二指肠憩室与胆道疾病及急性胰腺炎的关系内容概况十二指肠憩室流行病学十二指肠憩室分类及发生机制十二指肠憩室与胆道结石的形成十二指肠憩室与急
3、性胰腺炎的关系Lemmel综合征诊断与治疗十二指肠憩室流行病学概念十二指肠憩室主要是先天性发育不佳，造成十二指肠壁局限性向外呈囊状突出（原发性憩室）或由胃十二指肠溃疡所形成的疤痕牵拉所引起（继发性憩室）历史背景 1710年Chimel描述第1例十二指肠憩室 1913年Case首先用X线钡剂检查发现十二指肠憩室 1914年Bauer对1例产生梗阻症状的十二指肠憩室行胃-空肠吻合术 1915年Forsell和Key首次切除1例经X线检查出的十二指肠憩室流行病学 十二指肠憩室的发生率较高，占整个消化道憩室的第2位，仅次于结肠憩室 有2/3位于十二指肠降段，常常很靠近十二指肠乳头。90的憩室是单个的
4、PAD在总人群中的发生率很难确定，所报道的发病率为0.16%27%，国内报道临床经X线检查所见，发生率为1%5%；因上消化道症状经ERCP检查发现率为5%27%十二指肠乳头旁憩室随年龄的增加而发病率增高，以5675岁者最常见，40岁以下者非常少见 男女发病率相当男女比例约111.5十二指肠憩室分类及发生机制发病机制 憩室产生的确切原因尚不清楚 先天性肠壁局限性肌层发育不全或薄弱，随年龄增长肠内压增大以及肝胰壶腹括约肌的收缩牵拉，易使粘膜从此区疝出形成憩室 可由于肠壁外炎症组织所形成粘连瘢痕的牵导致憩室的发生 少见，是先天性发育异常出生时即存在分类 先天性憩室少见，是先天性发育异常出生时即存在。
5、憩室壁的结构与正常肠壁完全相同，又称为真性憩室 原发性憩室因部分肠壁有先天性解剖上的缺陷，由于肠内压增高而使该处肠黏膜及黏膜下层组织向外脱出形成憩室。此种憩室壁的肌层组织多是缺如或薄弱 继发性憩室多是因为十二指肠溃疡瘢痕收缩或慢性胆囊炎粘连牵拉所致，故均发生在十二指肠的第1部，又称为假性憩室诊断方法 钡餐或十二指肠低张造影是最简单的影像学方法。常规的钡餐对十二指肠乳头旁憩室检出率极低，原因常为憩室口颈狭小或充满干涸内容物。采用低张后可提高检出率 十二指肠侧视镜检查优于钡餐或十二指肠低张造影；ERCP能直视乳头区憩室开口的大小和位置以及显示胆胰管的病变，但多数不能显示憩室本身及其与胆胰管下段的关
6、系 MRCP在观察憩室全貌及其与胆胰管解剖关系有着ERCP不可相比的优势 多层螺旋CT是快速无创检查，不仅能显示憩室全貌及其与胆胰管的关系，同时能观察周围结构改变及所见范围诸多脏器情况，能提供更多的诊断信息十二指肠憩室与胆道结石的形成十二指肠憩室与胆总管结石形成的原因 憩室因食物潴留并引流不畅发生憩室炎及憩室周围炎，组织水肿压迫胆总管或胰胆管，致胆汁、胰液排出受阻 憩室炎症长期刺激Oddis括约肌，使其收缩力、节律性减弱，胆道内压也相应改变，使胆汁返流或排出受阻，导致细菌繁殖，从而形成胆道结石 憩室的炎症、粪石崁顿等刺激是引起肠道激惹、功能紊乱的原因之一，十二指肠功能紊乱及压力增高、肠道内的细
7、菌增殖也是导致胆道结石发生的重要原因 十二指肠憩室患者胆胰管变异较多，胆汁流体力学形成涡流，可促使胆道结石的形成 国内资料：陈敏等报道乳头旁憩室259例，其中合并胆胰疾病184 例（71.0%）陈敏，李智华，周永碧等。ERCP对十二指肠乳头旁憩室的诊断 J.肝胆外科杂志，20 0 1，9(1):3 9-4 0 国外资料：十二指肠乳头旁憩室（PAD）患者与无PAD的对照组相比，40 岁以上患者胆石症发病率显著增高，50 岁以上患者胆石症发病率可达到86%KIM M H,MYUNG S J,SEO D W,et al.Associat ion of periampullary diverticul
8、awith primaryoledocholithiasi s but not with secondary choledocholithiasisJ.Endoscopy,1998,30:601-604.年龄/岁040506070合计n6894206269247884PAD4(5.9)9(9.6)32(15.5)56(20.8)84(34.0)185(20.9)黎明，等.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系.宁夏医科大学学报，2014，36（14）1244-46不同年龄组PAD患病率比较n(%)2 值9.881P 值0.02项目憩室直径/cm1.01.02.03.0n31953523合并胆道结石
9、19(61 3)66(69 5)29(82 9)22(95 7)憩室位置 并列型111 73(65 8)10.001 0.007边缘型包绕型542048(88 9)15(75 0)黎明，等.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系.宁夏医科大学学报，2014，36（14）1244-46十二指肠憩室大小、位置与胆总管结石的关系n(%)合并疾病胆道结石胆囊结石合并胆总管结石原发性胆总管结石胆囊切除术后胆总管结石胆总管探查术后复发性胆总管结石ECP 术后复发性胆总管结石胆总管扩张原因待查急性胆管炎急性胰腺炎先天性胆总管囊肿扩张症胆胰系肿瘤胆管癌胰头癌壶腹癌乳头癌胆囊癌乳头炎性狭窄胆道狭窄n57218079
10、208885471785774919128552528PAD136(23.8)28(15.6)29(36.7)84(40.4)32(36.4)19(35.2)2(28.6)39(21.9)20(35.1)2(28.6)9(18.4)3(15.8)2(16.7)2(25.0)1(20.0)1(20.0)7(28.0)7(25.0)2 值7 9473 94213 05662 22714 0727 0650 2490 1307 3820 2490 2050 3100 1330 0810 0030 0030 7780 290P 值0 0050 0470 0000 0000 0000 0080 6180
11、 7180 0070 6180 6500 5780 7150 7760 9590 9590 3780 590黎明，等.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系.宁夏医科大学学报，2014，36（14）1244-46十二指肠憩室组与合并疾病的关系n(%)憩室形态、大小与胆道结石的关系 憩室的大小与胆道结石形成有关。长期间断的十二指肠内压增加，使憩室反复扩张变大，压迫胆总管下端，憩室越大导致胆总管压力越高，胆汁流出速度越慢 憩室的形态与胆道结石形成有关。有人研究憩室的形态，发现与壶腹关系密切者能持续地压迫壶腹部，导致胆胰管内压增高，出现胆汁淤积等胆道梗阻征象 胆汁淤滞是胆石形成的原因之一PAD与胆总管结
12、石、肝内胆管结石的关系 Christoforidis 等报道，在有胆管结石而无胆囊结石的患者中，PAD的发生率几乎为无PAD患者的两倍 胆囊切除的PAD患者与具有完整胆囊的PAD患者相比较，其胆总管结石的发生率分别为20/41 与21/54（无统计学差异）。因而认为胆囊的切除并未减少胆总管结石的发生率，由此推断PAD患者导致的胆总管结石主要为原发性结石 乳头旁憩室与肝内胆管结石的关系尚不明确，有关胆囊结石与乳头旁憩室的关系尚存在争论。Egawa等报道，PAD患者与胆囊结石无明显相关性。罗珉等认为乳头旁憩室也可诱发胆囊结石的形成十二指肠憩室与急性胰腺炎的关系PAD引发胰腺炎的原因 伴发的胆道结石
13、 憩室内食物填塞使其扩张压迫胰管远端致胰管内压力升高 括约肌功能异常：憩室炎症等的长期刺激，括约肌功能受到明显影响，其张力、收缩力、节律全部减弱，胆道内压也相应改变，使肠液逆流，导致细菌生长繁殖，从而发生胆胰疾病 胆胰管解剖变异：现有资料表明PAD 患者合并胆胰管变异较多,如胆胰管汇合异常或胆胰管开口异常就易诱发胰腺炎合并疾病胆道结石胆囊结石合并胆总管结石原发性胆总管结石胆囊切除术后胆总管结石胆总管探查术后复发性胆总管结石ECP 术后复发性胆总管结石胆总管扩张原因待查急性胆管炎急性胰腺炎先天性胆总管囊肿扩张症胆胰系肿瘤胆管癌胰头癌壶腹癌乳头癌胆囊癌乳头炎性狭窄胆道狭窄n572180792088
14、85471785774919128552528PAD136(23.8)28(15.6)29(36.7)84(40.4)32(36.4)19(35.2)2(28.6)39(21.9)20(35.1)2(28.6)9(18.4)3(15.8)2(16.7)2(25.0)1(20.0)1(20.0)7(28.0)7(25.0)2 值7 9473 94213 05662 22714 0727 0650 2490 1307 3820 2490 2050 3100 1330 0810 0030 0030 7780 290P 值0 0050 0470 0000 0000 0000 0080 6180 718
15、0 0070 6180 6500 5780 7150 7760 9590 9590 3780 590黎明，等.十二指肠乳头旁憩室与胆胰疾病的关系.宁夏医科大学学报，2014，36（14）1244-46十二指肠憩室组与合并疾病的关系n(%)胰腺炎阴性组与阳性组JPD发生的比较(例)特征JPD2r(P)阳性阳性20阴性35阴性392690.00010.23034(0.0001)张景涛，鲁科翔，鲁星燧，孙伟，范跃祖。十二指肠乳头旁憩室与急性胰腺炎的关系。(同济大学学报(医学版)，2012；33（2）：58-60 Uomo等研究发现PAD患者的急性胰腺炎发生率明显高于无PAD 患者(P0.0001)，
16、但两组中胆源性胰腺炎发生率无差别。而特发性胰腺炎PAD患者高于对照组（P=0.04）Uomo G,Manes G,Ragozzino A,et al.Am JGast roen terol,1996;91:1186-1188 Zoepf等的350例对照研究中，老年人乳头旁憩室易发生急性胰腺炎，其发病率为青年人的23倍，因而PAD可以视为老年人急性胰腺的危险因素之一 PAD应是急性胰腺炎的一个致病因素，在诊断老年病人为特发性胰腺炎前，需先排除PAD的存在Zoepf T,Zoepf DS,Arnold JC,et al.Gastrointest Endosc,2001;54:56-61 Sugiy
17、ama 等通过测定胆管内胆汁的淀粉酶浓度发现，伴有PAD的胆石症患者或胆囊息肉患者，胆汁中淀粉酶浓度明显高于无PAD 的对照组，因而推断PAD 患者存在一定的胰液反流Sugiyama M,At omi Y.Scand J Gas t roent erol2001;36:994-997 有研究表明，对某些伴有PAD 的慢性胰腺炎或多次复发性急性胰腺炎须积极针对憩室进行治疗才易控制病情TOMITA R,TANJOH K.Endoscopi c manometry of the sphinct er of Oddiinpatients with Lemmel s syndrome J.Surg To
18、day,1998,28:258-261.LEMMEL综合征诊断与治疗Lemmel综合征概念 反复发生憩室及其周围炎症；同时因憩室膨胀压迫胆管及胰管，影响Oddi括约肌功能和结构，引起反复发作伴黄疸、胆管炎和胰腺炎等一系列胆胰综合症状 Lemmel于1934 年首次报道 Lemmmel综合征（乳头旁综合征）。临床上常被误诊为急性胆管炎、胆石症或胆源性胰腺炎发病机制 憩室压迫 Oddis括约肌功能障碍 肠腔内容物反流入胆道 细菌过度生长Vitturi N,J Gastrointest Liver Dis 2010临床表现 间歇性腹部疼痛、饱胀感、反酸、嗳气等，偶可发生上消化道出血 梗阻性黄疸待炎症
19、得到控制后，黄疸可减轻甚至完全消退，病情恶化时，可再度出现黄疸 胰腺炎通常是急性水肿型，表现腹痛、腹部不适、恶心、呕吐及腹泻等症状。憩室炎所致的上述临床表现，常在进食时诱发或加重病情 易误诊为胃炎、胆管炎、胆石症或胰腺炎等常见病诊断标准憩室位于十二指肠降段；钡造影剂在憩室内长期存留虽有黄疸或胆总管扩张但胆总管内无结石由乳头炎所致的胰腺炎或胆管炎反复发作原因不明的胆道感染反复发作的胰腺炎鉴别诊断 胆囊炎 胆总管结石 壶腹部肿瘤治疗 内科治疗大多数患者有效 内镜下治疗（乳头括约肌切开术，胆道支架）外科手术手术治疗 内科治疗无效、或难以控制的并发症或癌变时考虑手术治疗 手术方式：憩室内翻缝合术、憩室切除术、Oddis括约肌切 开成形术及转流术（包括毕II式胃切除术、胃空肠Roux-en-Y吻合术、胆管空肠Roux-en-Y吻合术等）胰十二指肠切除术仅适用于憩室癌变或并发壶腹周围癌的患者临床警惕！当有胆管炎反复发作、胆囊切除术后症状仍存在、胆道结石复发和反复发作的急慢性胰腺炎等情况时，要考虑到十二指肠乳头病变和十二指肠乳头旁憩室的可能小结十二指肠乳头旁憩室（PAD）常常会引起胆胰疾病。因此对一些反复发作的胆胰系统疾病，如无明确诱因，须考虑到PAD的可能；对PAD并发胆胰疾病者，在治疗后者同时，须积极治疗憩室，否则容易复发谢谢！
