1、原发性胆汁性胆管炎的病理特点及其鉴别诊断周光德 医学博士，主任医师原发性胆汁性肝硬化/胆管炎（primary biliary cirrhosis/cholangitis,PBC）原发性胆汁性肝硬化（原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）的命）的命名是名是1950年年Ahrens等提出的等提出的此名称仅对晚期病人适用，对于肝硬化出现前的时期是不适合的此名称仅对晚期病人适用，对于肝硬化出现前的时期是不适合的用慢性非化脓性损伤性胆管炎来命名肝硬化前的病变更准确些用慢性非化脓性损伤性胆管炎来命名肝硬化前的病变更准确些但因为但因为PBC的名称早已为大家所接受，所
2、以沿用至今的名称早已为大家所接受，所以沿用至今原发性胆汁性胆管炎（原发性胆汁性胆管炎（primary biliary cholangitis，PBC）其病原和发病机制至今不明，自身免疫、感染、遗传等其病原和发病机制至今不明，自身免疫、感染、遗传等男女发病比例为男女发病比例为1：910，4060岁的女性是岁的女性是PBC的主要发病人群，的主要发病人群，30岁以下的岁以下的PBC患者很少见患者很少见95%的的患患者者血血清清AMA（AMA-M2）阳阳性性,67%SMA,50%ANA,70%类类风风湿湿因因子子（RF）阳性阳性PBC的临床表现常为明显的瘙痒，与日俱增的皮肤黄染和色素沉积，特别是妊的临
3、床表现常为明显的瘙痒，与日俱增的皮肤黄染和色素沉积，特别是妊娠或服药期间，症状会更加明显，娠或服药期间，症状会更加明显，30%的的PBC病人可发生黄色瘤或黄色瘤病病人可发生黄色瘤或黄色瘤病进行性的肝内胆管（进行性的肝内胆管（100um）损伤、慢性胆汁淤积，最终导致肝硬化）损伤、慢性胆汁淤积，最终导致肝硬化自然病程大约为自然病程大约为20年，病人可死于肝衰竭年，病人可死于肝衰竭治疗：熊去氧胆酸（治疗：熊去氧胆酸（UDCA）；肝移植；免疫调节）；肝移植；免疫调节/治疗？治疗？Gonzalez RS,Washington K.Primary Biliary Cholangitis and Autoi
4、mmune Hepatitis.Surg Pathol Clin.2018;11(2):329-349.胆管是肝细胞分泌胆汁的排出通道胆管上皮（biliary epithelialcells，BECs）功能众多，3040%的胆汁来自BECs分泌，参与胆汁酸的重吸收、药物代谢和介导免疫反应等，占肝脏实质细胞的4-5%胆管的分级胆管的分级肝细胞性胆汁淤积肝细胞性胆汁淤积PBC（100um）PSC大胆管阻塞大胆管阻塞胆管损伤，界面炎，混合性炎细胞浸润，主要为淋巴细胞，特别是CD3+、CD4+和CD8+T细胞（印证了免疫损伤的发病机制），也可以见到浆细胞、嗜酸性粒细胞等PBC I期期肉芽肿性胆管炎肉芽
5、肿性胆管炎PBC II期期PBC III期期PBC IV期期分期分期组织学组织学SystemofScheuer1胆管损伤期胆管损伤期/旺炽性胆管损伤期（旺炽性胆管损伤期（Floridductlesions）2胆管增生期胆管增生期(Proliferationofbileductules)3纤维化期纤维化期(Fibrosisofscarring)4硬化期硬化期(Cirrhosis)SystemofLudwig1汇管区肝炎期汇管区肝炎期(Portalhepatitis)2界面炎期界面炎期(Interfacehepatitis)3桥接坏死或纤维化期桥接坏死或纤维化期(Bridgingnecrosiso
6、rbridgingfibrosis)4硬化期硬化期(Cirrhosis)组织学评估组织学评估纤维化计分纤维化计分0无纤维化或纤维化限于汇管区无纤维化或纤维化限于汇管区1纤维化延伸入汇管区以外区域，偶见不完整纤维间隔纤维化延伸入汇管区以外区域，偶见不完整纤维间隔2桥接纤维化伴不同程度小叶紊乱桥接纤维化伴不同程度小叶紊乱3硬化（广泛纤维化）伴结节再生硬化（广泛纤维化）伴结节再生胆管减少胆管减少0所有汇管区均见胆管结构所有汇管区均见胆管结构11/3汇管区胆管消失汇管区胆管消失21/3-2/3汇管区胆管消失汇管区胆管消失32/3汇管区胆管消失汇管区胆管消失淤胆（地衣红阳性颗粒沉积）淤胆（地衣红阳性颗粒
7、沉积）0无无11个汇管区或以上，个汇管区或以上，1/3汇管区周围肝细胞汇管区周围肝细胞21和和3之间之间3所有汇管区和纤维间隔，所有汇管区和纤维间隔，2/3汇管区或纤维间隔周围肝细胞汇管区或纤维间隔周围肝细胞PBC组织学评分系统组织学评分系统分期分期Hiramatsu K,et al.Proposal of a new staging and grading system of the liver for primary biliary cirrhosis.Histopathology 2006;49:46678分期积分（纤维化+胆管减少+淤胆）积分（纤维化+胆管减少）10021-31-234
8、-63-447-95-6PBC组织学评分系统组织学评分系统胆管炎活动度胆管炎活动度分级胆管炎（CA）CA0（无活动）无胆管炎轻度胆管上皮损伤CA1（轻度活动）1个慢性胆管炎灶CA2（中度活动）2个慢性胆管炎灶CA3（明显活动）1个慢性非化脓性胆管炎性破坏灶肝炎活动度肝炎活动度HA0（无活动）无或轻度小叶内炎HA1（轻度活动）局部界面炎或轻-中度小叶内炎HA2（中度活动）HA1-HA3HA3（明显活动）明显界面炎，中-重度小叶内炎或桥接/条带坏死PBC组织学评分系统组织学评分系统炎症炎症PBC的的鉴鉴别别诊诊断断鉴别诊断鉴别诊断自身免疫性肝炎AIH-PBC重叠综合征原发性硬化性胆管炎IgG4相关
9、性胆管炎慢性药物性肝损伤伴胆管损伤慢性丙型病毒性肝炎继发性胆汁性胆管炎自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎（autoimmune hepatitis,AIH）自身免疫性肝炎AIH是与自身免疫有关的，具有以下特征的肝脏炎症性疾病：高球蛋白血症，球蛋白和血清IgG水平1.2-3倍正常值自身抗体(ANA,SMA,SLA/LP,LKM-1,LC-1,AMA,pANCA,LM)多数患者免疫抑制治疗有效 发病率估计在1.9-16.9/100,000 该病主要发病于女性，男女比例1：4 临床表现从无症状到肝衰竭Scoring system for diagnosis of autoimmune hepatitis(
10、IAIHG,1999)Parameters/featuresFemale sexALP:AST(or ALT)ratio:3.0Serum globulins or IgG above normal2.01.5-2.01.-1.51:801:801:401:40AMA positiveHepatitis viral markers:PositiveNegativeDrug history:PositiveNegativeAverage alcohol intake60 g/dayScore+2+20-2+3+2+10+3+2+10-4-3+3-4+1+2-2Scoring system for
11、 dignosis of autoimmune hepatitisParameters/featuresLiver histology:Interface hepatitisPredominantly lymphoplasmacytic infiltrateRosetting of liver cellsNone of aboveBiliary changesOther changesOther autoimmune disease(s)Optional additional parameters:Seropositivity for other defined autoantibodiesH
12、LA DR3 or DR4Response to therapy:CompleteRelapseInterpretation of aggregate scores:Pre-treatment:Definite AIHProbable AIHPost-treatment:Definite AIHProbable AIHScore+3+1+1-5-3-3+2+2+1+2+31510-151712-17FeatureCutoffPointsANAorSMA+1:401ANAorSMA+1:802ORLKM1:40ORSLA/LP+IgGUpperlimitofnormal11.1timesuppe
13、rlimitofnormal2LiverhistologyCompatiblewithAIH1TypicalAIH2Absenceofviralhepatitisyes2InterpretationofaggregatedscoresProbableAIH6DefiniteAIH7Simplified dignostic criteria for AIH（2008）TypeAutoantibodiesAgeatonset(yo)Comments1ANAand/orSMAPeaks10-25,45-70Mostcommontype2LKM1,LKM3,LC1;ANAandSMAnegative3
14、0年的年龄大、白蛋白低、胆红素升高3个月，肝大、脾大，明显的胆管狭窄，肝内外胆管同时受累，等提示预后差治疗UCDA；肝移植女，32，皮肤巩膜黄染1个月化验：pANCA 1:320,ANA1:100,ALT58,-GT245,ALP 367,Bil 269/169umol/LCT:肝内胆管不同程度扩张Primary Sclerosing Cholangitis,PSCIgG4相关性自身免疫性肝病（IgG4 related autoimmune liver diseases)IgG4-Related Liver Disease血清IgG4水平升高IgG4阳性浆细胞浸润、纤维化、静脉炎除肝脏外，可多
15、种器官和组织受累，包括泪腺、胰腺、神经、心血管等皮质激素治疗反应良好男，56岁腹部MR：1、胆道低位梗阻，考虑壶腹周围癌可能，感染性病变不除外，伴肝内胆管及胆总管扩张，建议ERCP进一步检查。2、肝实质弥漫性损害，肝内脉管周围异常信号影，考虑脉管炎性改变可能IgG亚类测定（4项）：IgG亚类1 12600mg/L、IgG亚类212800mg/L、IgG亚类3 763mg/L、IgG亚类4 54100mg/LIgG4CK19mum-1IgG4重叠综合征（Overlap syndromes）重叠综合征是临床、病理兼具AIH、PBC或PSC特点的自身免疫性肝病AIH重叠PBC时既有明显的界面炎，又具
16、有小叶间胆管破坏的肉芽肿、淋巴滤泡样结构形成，实验室检查ANA和AMA同时阳性等AIH重叠PSC的组织学表现具有PSC胆管破坏、胆管炎等病变，伴或不伴溃疡性结肠炎，同时又有AIH的特点，如出现自身抗体、界面炎显著AIH/PBCAIH/PSC自身免疫性胆管炎年龄（岁）50-60儿童，30-40成年人40-50性别倾向女性男女比例相似女性自身抗体ANA,SMA,LKM,SLA/LP,AMA,PDH-E2ANA,pANCAANA,SMA,LKM,SLA生化检查ALT,ALP,免疫球蛋白ALT,ALP免疫球蛋白,ALP组织学小叶、界面炎，胆管损伤小叶、界面炎，胆管减少，胆管纤维性阻塞胆管损伤，小叶、界面炎PBC-AIH OverlapSyndromePBC-AIH OverlapSyndromePBC的主要鉴别要点AIH肝小叶坏死性炎症，SMA阳性率高，可有胆管炎但胆管破坏、数量下降少PSC中-大胆管洋葱皮样纤维化，炎细胞浸润略轻，AMA阴性IgG4相关性胆管炎IgG4+浆细胞，静脉炎，纤维化大胆管阻塞淤胆时间早，急性期汇管区水肿突出，胆管破坏、数量下降少DILI伴胆管损伤胆管增生纤维化不突出，旺炽性胆管损伤少小结谢谢！
