1、xxxxxxxxxxxxxxx医院医院吞吞 咽咽 障障 碍碍CONTENTS目目 录录0102030405概念概念病因病因评估评估治疗治疗病例分析病例分析2-01吞咽障碍概念吞咽障碍概念指口腔、咽、食管等吞咽器官发生病变时，患者的饮食出现障碍或不便而引起的症状的总称。3-脑血管疾病神经肌肉疾病其他疾病脑出血、脑栓塞、脑血栓形成和脑外伤等等肌萎缩侧索硬化症、延髓空洞、享廷顿病、帕金森等等肿瘤等02吞咽障碍的病因吞咽障碍的病因病因4-02吞咽障碍的影响吞咽障碍的影响吞咽障碍吞咽障碍误吸误吸肺炎肺炎心理障碍心理障碍脱水脱水营养不良营养不良5-02最大的危险和痛苦：将水、食物等误吸入气管,导致肺部感染
2、;怕被呛而拒服水、食和药物,并因此引起严重营养不良,导致生活质量下降,死亡率明显升高。6-03基本程序检查吞咽器官功能检查吞咽的仪器检查治疗前评估治疗前评估7-03摄食过程：1.先行期2.准备期3.口腔期4.咽部期5.食管期治疗前评估治疗前评估8-031.资料的收集2.初步观察3.反复唾液吞咽试验4.洼田饮水试验（最常用）5.认知评定6.发音和呼吸功能检查基本程序检查基本程序检查9-031.患者坐位，口内进行清洁，口腔干燥的患者进行口腔的湿润处理；2.检查者将手指放于患者的喉结与舌骨之间，嘱患者快速做吞咽动作，检查按照喉结通过手指上下活动来计算患者的吞咽次数；3.计时30秒内患者一共完成的吞咽
3、次数；正常条件下患者能在30秒内完成3次及以上的吞咽次数为正常，3次以下为异常，考虑患者吞咽启动缓慢以及自主吞咽控制能力异常。反复唾液吞咽试验反复唾液吞咽试验10-031.I 级(优):能 1 次饮完 30ml 常温水,无呛咳、停顿 2.级(良):分 2 次饮完,无呛咳、停顿 3.级(中):能 1 次饮完,但有呛咳 4.级(可):即使分2次或2次以上饮完,也有呛咳5.级(差):屡屡呛咳,难以全部饮完正常：I 级，5秒内完成 可疑：I 级，5秒以上完成；级 异常：、洼田饮水试验洼田饮水试验11-031.X线造影录像（VF）VF检查对观察食物的咀嚼、食团的形成、舌对食物的递送、吞咽反射、软腭、舌骨
4、、会厌的活动、喉头的举上和闭锁、咽壁的蠕动、梨状隐窝及会厌谷的残留物非常有用，对确定有否误咽，非常灵敏。在吞咽功能检查中拥有“金标准”的地位。吞咽的仪器检查吞咽的仪器检查12-03吞咽的仪器检查吞咽的仪器检查13-032 电视内镜下吞咽功能检查（VE）不依赖于患者的体位和一般情况，患者不会暴露于放射线下，能够在床旁和治疗室内灵活运动，是目前是目前吞咽功能检查的常用评价手段。吞咽的仪器检查吞咽的仪器检查14-治疗原则吞咽的辅助技术吞咽障碍的食物调整策略摄食-吞咽障碍的其他训练经管喂养间接训练摄食训练（直接训练）04吞咽障碍的治疗吞咽障碍的治疗15-041.提高经口进食和进水的能力2.安全吞咽3.
5、食物的调整策略4.避免并发症的发生治疗原则治疗原则16-041.口唇闭锁练习：可以改善食物或水从口中漏出。2.下颌运动训练：可促进咀嚼功能，做尽量张口、然后松弛及下颌向两侧运动练习。3.舌部运动训练：可以促进对食团的控制及向咽部输送的能力。间接训练间接训练17-044.冷刺激:有效地强化吞咽反射，反复训练，可使之易于诱发且吞咽有力。5 构音训练：吞咽困难患者常伴有构音障碍，通过构音训练可以改善吞咽相关器官的功能。间接训练间接训练18-046 声带内收训练：通过声带内收训练，以达到屏气时声带闭锁，防止食物进入气管。具体方法是，患者深吸气，两手按住桌子或在胸前对掌，用力推压，闭唇、憋气5秒钟。7
6、咳嗽训练：强化咳嗽有利于排除吸入或误咽的食物，促进喉部闭锁。8 促进吞咽反射训练：此方法可用于口中含有食物却不能产生吞咽运动的患者。间接训练间接训练19-041.体位：一般让患者取躯干30仰卧位，头部前屈，偏瘫侧用枕头垫起，辅助者位于患者健侧。摄食训练（直接训练）摄食训练（直接训练）20-042.食物的选择：容易吞咽的食物其特征为：柔软、密度及性状均以；有适当的黏性、不易松散；易于咀嚼，通过咽及食管时容易变形；不易在粘膜上滞留。3.一口量：即摄食时，最适宜患者吞咽的每次入口量，正常人的每次入口量约为20ml，一般先以小量试之（34ml），然后酌情增加。因此开始进食时，餐具采用薄而小的匙子为宜。
7、4.调整进食速度：一般每餐进食的时间控制在45分钟左右为宜。摄食训练（直接训练）摄食训练（直接训练）21-041.空吞咽2.交互吞咽3.侧方吞咽4.点头样吞咽5.声门上吞咽训练（屏气吞咽）6.门德尔松吞咽技术吞咽的辅助技术吞咽的辅助技术22-04食物要选择能增加味觉、压力感和质地紧密的食物，质地均一，不容易分散，不易黏于黏膜表面的食物更容易下咽。吞咽障碍的食物调整状态吞咽障碍的食物调整状态23-041.综合训练：包括肌力训练、排痰法的指导、上肢的摄食动作训练、辅助工作的选择与使用、食物的调配、进食前后口腔卫生的保持等。凡是与摄食有关的都应考虑在内。摄食摄食-吞咽障碍的其他训练吞咽障碍的其他训练
8、24-042.物理治疗：可应用低中频电疗法、肌电图生物反馈法等，增强吞咽相关肌肉的肌力，促进吞咽动作的协调性，达到改善吞咽的目的。摄食摄食-吞咽障碍的其他训练吞咽障碍的其他训练25-04经管营养的方式主要有经鼻插管和造瘘术。而经鼻长期插管会容易引起口内分泌物增多、反流及肺部感染等并发症并影响吞咽功能的恢复。经管营养经管营养26-05 基本资料姓名：蒋XX性别：男年龄：53岁病史：2017年5月突发左侧肢体颤抖无力，现口眼歪斜不能言语。既往病史：高血压4年，间断服药，控制可。初步诊断：1.脑干出血 2.高血压病 3.左小指末节缺失病例分析病例分析27-05时间：时间：2017/08意识水平：清醒
9、意识水平：清醒饮水试验：饮水试验：吞咽障碍程度：吞咽障碍程度：重度重度 2级级 咳嗽反射：咳嗽反射：迟钝迟钝 咽反射：咽反射：左（迟钝）左（迟钝）、右（迟钝）右（迟钝）吞咽启动：吞咽启动：延迟（延迟（5s）喉上抬：喉上抬：不充分不充分 下颌张开、闭合：正常下颌张开、闭合：正常 软腭上抬：软腭上抬：无动感（左、右）无动感（左、右）首次评定首次评定28-05口面运动：口面运动：牙齿：有牙齿：有 闭唇、唇力度、噘嘴、龇牙、咬肌力量：正常闭唇、唇力度、噘嘴、龇牙、咬肌力量：正常 鼓腮：鼓腮：不充分不充分 流涎：否流涎：否 口腔感觉减退：否口腔感觉减退：否 舌运动：舌运动：伸舌：正常伸舌：正常 舌灵活性
10、：舌灵活性：速度减慢（速度减慢（5 s/次）次）舔嘴唇的左侧舔嘴唇的左侧/右侧、下唇：充分右侧、下唇：充分 舔上唇：舔上唇：不充分不充分首次评定首次评定（2017,8）29-05进食情况：进食情况：鼻胃管鼻胃管进食时疲劳：否进食时疲劳：否食欲低下：否食欲低下：否食物性状（主要营养供给）：食物性状（主要营养供给）：浓厚液体浓厚液体呛咳：是（经常）呛咳：是（经常）呛咳食物形态：流质呛咳食物形态：流质噎食：否噎食：否咳嗽：偶尔（与进食无关）咳嗽：偶尔（与进食无关）摄食摄食-吞咽过程评估吞咽过程评估30-05摄食摄食-吞咽过程评估吞咽过程评估口腔卫生：好口腔卫生：好口腔食物残留：否口腔食物残留：否胸口
11、堵塞感：否胸口堵塞感：否咽部反酸：否咽部反酸：否进食后声音变化：否进食后声音变化：否咽部异常感：无咽部异常感：无家属目标：家属目标：能经口进食，拔掉鼻胃管。能经口进食，拔掉鼻胃管。31-0501020304SAMPLE TEXT咽反射、咳嗽反射咽反射、咳嗽反射迟钝迟钝饮水呛咳饮水呛咳舌灵活性差，舔上舌灵活性差，舔上唇不充分唇不充分吞咽启动慢，喉上吞咽启动慢，喉上抬不充分抬不充分主要问题主要问题32-软腭功能差软腭功能差环咽肌不完全环咽肌不完全开放开放有误吸症状或有误吸症状或体征，进食依赖体征，进食依赖鼻胃管鼻胃管呼吸功能差，持呼吸功能差，持续发声时长短续发声时长短05主要问题主要问题33-05
12、治疗措施治疗措施 减少呛咳减少呛咳 提高吞咽启动速度提高吞咽启动速度 吞咽言语诊治仪吞咽言语诊治仪 改善咽反射改善咽反射 改善软腭功能改善软腭功能 冰刺激冰刺激 改善喉上抬幅度与时长改善喉上抬幅度与时长 门德尔森手法门德尔森手法34-05治疗措施治疗措施 提高舌的灵活性提高舌的灵活性 吸舌器，压舌板主动助力训练吸舌器，压舌板主动助力训练 改善环咽肌功能改善环咽肌功能 球囊扩张术球囊扩张术 改善呼吸功能改善呼吸功能 呼吸训练器呼吸训练器 改善进食状况改善进食状况 进食训练进食训练35-05治疗措施（球囊扩张）治疗措施（球囊扩张）时间的选择时间的选择 上午上午11:00 （患者空腹状态）（患者空腹
13、状态）准备材料：准备材料：塑料袋、冰块、手套、餐纸、血氧监测仪、塑料袋、冰块、手套、餐纸、血氧监测仪、球囊导管、球囊导管、10ml注射器、碗注射器、碗36-05治疗措施（治疗措施（球囊扩张球囊扩张）患者体位：坐位患者体位：坐位 7085度度 具体进展：具体进展：初次扩张初次扩张4.5ml 9次次 6ml （每次治疗重复扩张（每次治疗重复扩张6次，期间应及时调整扩张程度）次，期间应及时调整扩张程度）37-05治疗措施（进食训练）治疗措施（进食训练）准备材料：准备材料：搅拌机搅拌好的食物，增稠剂，血氧监测仪，注搅拌机搅拌好的食物，增稠剂，血氧监测仪，注射器射器38-05治疗措施（进食训练）治疗措施
14、（进食训练）进食训练时应注意患者体位，头的位置。进食训练时应注意患者体位，头的位置。应及时判断患者是否咽下食物，是否有残留，并嘱应及时判断患者是否咽下食物，是否有残留，并嘱咐患者主动做清除咽喉残留的咳嗽动作。咐患者主动做清除咽喉残留的咳嗽动作。当出现呛咳时应观察血氧饱和度，待回升后再进食当出现呛咳时应观察血氧饱和度，待回升后再进食下一勺，若血氧过低则停止经口进食，避免误吸进下一勺，若血氧过低则停止经口进食，避免误吸进入气道。入气道。39-05治疗措施（进食训练）治疗措施（进食训练）具体情况：具体情况：进食一勺量：进食一勺量：3ml 经口进食总量：经口进食总量：60ml 200ml 进食时呛咳次
15、数减少进食时呛咳次数减少 进食训练时配合进食训练时配合 做门德尔森手法做门德尔森手法40-05治疗措施（进食训练）治疗措施（进食训练）在电刺激辅助吞在电刺激辅助吞 咽时进行进食训练咽时进行进食训练（进食训练（进食训练 2次次/天）天）41-05治疗措施（进食训练）治疗措施（进食训练）冰刺激：冰刺激：主要作用：提高对食物主要作用：提高对食物的敏感度，增强对吞的敏感度，增强对吞咽进食的注意力，提咽进食的注意力，提高舌肌、口轮匝肌等高舌肌、口轮匝肌等肌群的兴奋性。肌群的兴奋性。吸舌器：增加舌头灵活吸舌器：增加舌头灵活性。性。42-05治疗措施（呼吸训练）治疗措施（呼吸训练）注意难度的选择（训练器的位
16、置摆放调节）注意难度的选择（训练器的位置摆放调节）训练情况：训练情况：吹动两球吹动两球 吹动三球吹动三球 （患者回病房后愿意自主练习）（患者回病房后愿意自主练习）43-平放平放倾斜倾斜垂直垂直简单简单 困难困难05治疗措施（呼吸训练）治疗措施（呼吸训练）44-1.冰刺激应在进食训练冰刺激应在进食训练前前进行进行2.做球囊扩张术前应先做球囊扩张术前应先造影造影确认环咽肌功能状况。确认环咽肌功能状况。3.进行球囊扩张术时应避免进行球囊扩张术时应避免鼻胃管鼻胃管的滑出，应及时调整。的滑出，应及时调整。4.患者会出现患者会出现强笑强笑，治疗时应注意情绪的控制，避免影响治疗的效，治疗时应注意情绪的控制，
17、避免影响治疗的效果。果。05注意事项注意事项45-后期出现较频繁的咳嗽，夜间咳嗽明显。后期出现较频繁的咳嗽，夜间咳嗽明显。咳嗽的原因不明。感冒？误吸？旧病？（家属诉咳嗽的原因不明。感冒？误吸？旧病？（家属诉患者长期有痰，偶尔咳嗽）患者长期有痰，偶尔咳嗽）未能拔掉鼻胃管，仍要待情况稳定未能拔掉鼻胃管，仍要待情况稳定（呛咳（呛咳 、进食量、进食量 、吞咽启动、吞咽启动 ）解决：病因排查，影像学检查解决：病因排查，影像学检查05遇到的问题遇到的问题46-入院评定入院评定2017/08评定评定2017/04/15饮水试验饮水试验VIV吞咽障碍程度吞咽障碍程度I重度重度 2级级II 中度中度 4级级吞咽
18、启动吞咽启动5s34s舌灵活性舌灵活性5s/次次4s/次次进食情况进食情况鼻胃管鼻胃管经口进食经口进食05疗效对比疗效对比47-咽反射较入院时明显咽反射较入院时明显 喉喉上上抬较入院时充分抬较入院时充分 软腭上抬稍有改善软腭上抬稍有改善 鼓腮仍然不充分鼓腮仍然不充分 舔上唇仍然不充分舔上唇仍然不充分 说话时气息控制仍然较差说话时气息控制仍然较差 仍有呛咳（流质）仍有呛咳（流质）05疗效对比疗效对比48-改善的原因改善的原因 患者无认知障碍，且积极配合治疗患者无认知障碍，且积极配合治疗 家属配合治疗家属配合治疗 治疗措施针对性强治疗措施针对性强维持的原因维持的原因 基础病的影响基础病的影响 日常练习少日常练习少 构音器官训练相对较少构音器官训练相对较少05疗效对比疗效对比49-THANK YOU
