1、葛鹏程 支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、支气管哮喘是由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T T淋巴细淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性气道慢性炎症性疾病炎症性疾病 这种慢性炎症与气道的高反应性相关这种慢性炎症与气道的高反应性相关，通常出现广泛的可逆性，通常出现广泛的可逆性气流受限，常于气流受限，常于夜间和（或）清晨发作、加剧夜间和（或）清晨发作、加剧，多数患者可自，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。行缓解或经治疗缓解。p 定义：气促、咳嗽、喘息、胸闷气促、咳嗽、喘息、胸闷突然发生或这些症状急剧加重，常有呼吸困
2、难 以呼气流速下降为特征，通过肺功能(PEF或FEV1)评估可定量化和监测p 哮喘急性发作程度轻重不一：病情加重可在数小时或数天内出现病情加重可在数小时或数天内出现 偶尔可在数分钟内即危急生命偶尔可在数分钟内即危急生命 支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 20093慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症时间Barnes PJ慢性炎症过程中的急性发作4这棵支气管树是由浓缩的这棵支气
3、管树是由浓缩的痰痰液形成液形成在一次哮喘发作时由患者咳出在一次哮喘发作时由患者咳出气道阻力气道阻力 呼吸做功呼吸做功 各种诱因各种诱因气道炎症气道炎症支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增加阻塞支气管平滑肌痉挛、粘膜水肿、粘液分泌增加阻塞气道狭窄气道狭窄V/QV/Q失调失调低氧血症低氧血症耗氧量耗氧量 CO2 CO2 产生产生 呼吸衰竭呼吸衰竭致命性心律失常致命性心律失常反应性肺动脉高压反应性肺动脉高压重症哮喘发作时的病理生理重症哮喘发作时的病理生理控制性控制性药物药物（抗炎（抗炎药物）药物）缓解性缓解性药物药物（支气（支气管舒张管舒张剂）剂）糖皮质糖皮质激素激素白三烯受白三烯受体拮抗剂体拮抗
4、剂抗抗IgEIgE单单克隆抗体克隆抗体 受体受体激动剂激动剂 茶碱类茶碱类抗胆碱类抗胆碱类1.致敏原或其他致喘因素持续存在2.呼吸道感染未能控制3.严重脱水，痰液粘稠，阻塞气道4.对2受体激动剂“失敏”或气道反应性反跳性增高5.情绪过度紧张6.糖皮质激素依赖型哮喘病人突然停用激素或减量速度过快7.药物因素8.用药依从性较差89 9血气分析：血气分析：pH 7.44 pH 7.44 pCO2pCO2：44mmHg44mmHg；pO2pO2：58mmHg58mmHg主诉：因反复发作性喘息主诉：因反复发作性喘息1313年，加年，加重重3 3天入院。明显诱因出现呼吸困难天入院。明显诱因出现呼吸困难加重
5、，每天加重，每天沙丁胺醇吸入沙丁胺醇吸入2020次次，症，症状仍无好转，以状仍无好转，以“哮喘哮喘”收入呼吸收入呼吸科。科。既往冠心病、高血压既往冠心病、高血压青霉素、头孢青霉素、头孢过敏性休克过敏性休克对破伤风疫苗、花粉、粉尘、芸对破伤风疫苗、花粉、粉尘、芸豆、西红柿、茧蛹、海鲜等均过敏豆、西红柿、茧蛹、海鲜等均过敏病情简介病情简介病情病情辅助检查辅助检查病史病史入院诊断入院诊断1.1.呼吸衰竭呼吸衰竭2.2.支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作 重度重度3.3.过敏性鼻炎过敏性鼻炎4.4.高血压高血压 5.5.冠心病冠心病男，男，50岁岁抗过敏抗过敏氯雷他定片氯雷他定片10mg po10m
6、g po qd qd依巴斯汀片依巴斯汀片10mg po10mg po bid bid祛痰祛痰氨溴索粉针氨溴索粉针30mg iv qd30mg iv qd抗感染抗感染左氧氟沙星氯化钠注射液左氧氟沙星氯化钠注射液 0.5g iv qd0.5g iv qd抗炎抗炎 甲泼尼龙琥珀酸钠粉针甲泼尼龙琥珀酸钠粉针 40mg iv bid 40mg iv bid 吸入用布地奈德混悬液吸入用布地奈德混悬液 2mg 2mg 雾化雾化 bidbid 孟鲁司特钠片孟鲁司特钠片 10mg po10mg po qd qd预防激素预防激素副作用副作用泮托拉唑钠粉针泮托拉唑钠粉针 40mg iv qd 40mg iv qd碳
7、酸钙碳酸钙D3D3片片600mg po600mg po bid bid瑞巴派特片瑞巴派特片100mg po100mg po tid tid舒张支气管舒张支气管 多索茶碱粉针多索茶碱粉针 0.2g iv bid 0.2g iv bid 吸入用复方异丙托溴铵溶液吸入用复方异丙托溴铵溶液 2.5ml 2.5ml 雾化雾化 qidqidp1.1.早期早期p2.2.足量足量p3.3.静脉给药静脉给药p4.4.短程短程糖皮质激素糖皮质激素使用原则：使用原则：病情变化病情变化第第5日日停用甲泼尼龙片第7天，出院继续使用沙美特罗替卡松硫酸沙丁胺醇按需使用第第4日日 入院入院-第第1日日第第3日日 甲泼尼龙 4
8、0mg 2/日，静滴吸入用布地奈德2mg 2/日 雾化 甲泼尼龙 16mg 1/日 口服 吸入用布地奈德 2mg 2/日 雾化+沙美特罗替卡松粉吸入剂500ug 2/日p 常用的全身用糖皮质激素的比较糖皮质激素糖皮质激素抗炎抗炎强度强度等效剂量等效剂量和肺部受体的亲和力和肺部受体的亲和力 短效短效（8-12h8-12h）氢化可的松氢化可的松1 12020100100 中效中效（12-36h12-36h）强的松强的松4 45 55 5强的松龙强的松龙4 45 5220220甲泼尼龙甲泼尼龙5 54 411901190氟羟强的松龙氟羟强的松龙5 54 4190190 长效长效（36-54h36-5
9、4h）倍他米松倍他米松25250.750.75540540地塞米松地塞米松25250.750.75710710p 轻中度哮喘发作:泼尼松龙3050 mg/日或等效的其他激素p 严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射 甲强龙甲强龙80160mg/d 氢化可的松400 1000 mg/d地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑制作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-18514社区治疗：社区治疗：吸入快速2激动剂等处理无效的患者：强的松龙0.5-1.0mg/kg/24小时 口服，或 相当剂量的其它糖皮质激素急诊治疗：急诊治疗：甲基强
10、的松龙60-80mg/次，或 氢化可的松300-400mg 分次使用；推荐疗程:(Evidence B)儿童：3-5天成人：7天Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.15药名药名成分成分规格规格特点特点沙美特罗替卡松沙美特罗替卡松（舒利迭）舒利迭）激素激素+长效长效2100ug250ug500ug性价比较高性价比较高需技巧性吸入需技巧性吸入激素含量较大激素含量较大急性发作时无效急性发作时无效布地奈德福莫特罗布地奈德福莫特罗（信必可都保）（信必可
11、都保）激素激素+长效长效280ug160ug吸入方式简单，较贵吸入方式简单，较贵每次每次 2吸（因激素量小）吸（因激素量小）急性发作有效（起效快）急性发作有效（起效快）茚达特罗茚达特罗长效长效2已在中国上市已在中国上市不含激素不含激素长效长效2，起效快，起效快每天使用每天使用1次次病情吸入装置 主要优缺点 轻-中MDI（吸入剂）MDI+贮雾罐方便、价廉、10%-15%达肺部。需呼吸配合不需呼吸配合、老少皆宜、20%-30%达肺部中-重 压缩雾化器溶液雾化吸入潮式呼吸，10%达肺部危重压缩雾化器/呼吸机溶液雾化吸入 17重度哮喘重度哮喘发作易于并发感染的原因：发作易于并发感染的原因：1.1.气道
12、炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅2.2.糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力3.3.茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：抗菌药物的选择原则：1.1.静脉给药静脉给药2.2.先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案3.3.注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用在哮喘急性发作中指南推荐p 避免过敏原p 用药的依从性p 患者的用药教育用药方法p 激素的不良反应p 抗菌药物的合理使用
