1、11哮喘急性发作的治疗与管理哮喘急性发作的治疗与管理烟台毓璜顶医院烟台毓璜顶医院变态反应科变态反应科唐宁波唐宁波2015.9.12 沈阳沈阳22世界哮喘日主题世界哮喘日主题（2002007 7年年至今至今）You can control your asthmaYou can control your asthma哮喘是可以控制的哮喘是可以控制的3哮喘管理的目标哮喘管理的目标1 1：达到当前控制，降低未来风险达到当前控制，降低未来风险 GINA2014GINA20141.From the Global Strategy for Asthma Management and Prevention,G
2、lobal Initiative for Asthma(GINA)2014.Available from:http:/www.ginasthma.org/2.Bateman ED,et al.J Allergy Clin Immunol.2010;125(3):600-608.全面的哮喘控制全面的哮喘控制2 2哮喘控制哮喘控制未来风险未来风险症状的症状的控制控制缓解药物缓解药物的使用的使用病情的不病情的不稳定稳定/恶化恶化急性发作急性发作活动受限活动受限的程度的程度肺功能肺功能肺功能肺功能受损受损药物的药物的不良反应不良反应达到达到降低降低Ref 1,P 14,Para 1,overviewR
3、ef 2,P 601,Fig 14严重哮喘严重哮喘36%中度哮喘中度哮喘31%轻度哮喘轻度哮喘33%Robertson,Pediatr Pulmonol,1992哮喘死亡与疾病严重度的关系哮喘死亡与疾病严重度的关系5Bergstrm SE,et al.Respir Med.2008 Sep;102(9):1335-41.即使轻度哮喘，也会发生致死性急性发作即使轻度哮喘，也会发生致死性急性发作研究调查了瑞典1994年-2003年间儿童和青年（1-34岁）的哮喘死亡率及其可能的危险因素，共收集了37例死于哮喘的病例。死亡患者构成比在死亡的儿童哮喘病例中，轻度哮喘的患儿比例更高达42%。6我国儿童哮
4、喘急性发作频繁我国儿童哮喘急性发作频繁,首次出现喘息发作多在婴幼儿期首次出现喘息发作多在婴幼儿期全国儿童哮喘防治协作组进行调查发现：在过去的12月中，我国66%的患儿发生哮喘急性发作1现患儿中约70%首次喘息发作在3岁以内2发生急性发作因急性发作而急诊就医因急性发作而住院急性发作患儿比例%1.Zhao J,et al.Ann allergy asthma immunol.2012;109;190-194.2.全国儿童哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病调查.中华儿科杂志.2003;41(2):123-127.7哮喘急性发作严重影响儿童的日常生活和学习哮喘急性发作严重影响儿童的日常生活和学习1.
5、全国儿科哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查J.中华儿科杂志,2003；123-127.8%8%患儿因病缺勤超过患儿因病缺勤超过2 2个月个月42%42%患儿患儿1 1年内因病缺勤年内因病缺勤1010天以上天以上1%1%学龄儿童留级、停学学龄儿童留级、停学8哮喘严重影响哮喘严重影响患儿家长正常工作并加重经济负担患儿家长正常工作并加重经济负担 1.全国儿科哮喘防治协作组.第三次中国城市儿童哮喘流行病学调查.中华儿科杂志，2013，51（10）：729-735.2.全国儿科哮喘防治协作组.全国90万0-14儿童中支气管患病情况调查J.中华结核和呼吸杂志,1993,(增刊):64-68.3.全
6、国儿科哮喘防治协作组.中国城区儿童哮喘患病率调查J.中华儿科杂志,2003；123-127.4.全国儿科哮喘协作组，第三次全国城市儿童哮喘流行病学调查J.中华儿科杂志，2013，51(10)：729-735.影响工作 每年耽误工作10天以上常年不能工作每年因哮喘发作花费1000元以上每年因哮喘发作花费5000元以上绝大多数哮喘患儿家长正常工作绝大多数哮喘患儿家长正常工作受到影响受到影响百分比（%）花费（元）近近75%75%的哮喘患儿每年因哮喘发作的哮喘患儿每年因哮喘发作花费花费10001000元以上，近元以上，近14%14%可达可达50005000元以上元以上9为什么还会有这么多的人死于哮喘为
7、什么还会有这么多的人死于哮喘郑秀文郑秀文邓丽君邓丽君10政府的原因政府的原因o 哮喘没有被纳入慢病的医保：门诊不能报销哮喘没有被纳入慢病的医保：门诊不能报销o 医疗职能部门缺少制定对慢性病规范化的诊疗医疗职能部门缺少制定对慢性病规范化的诊疗流程，有了指南的还缺少监管。流程，有了指南的还缺少监管。o 分级医疗不明确：大医院人满为患，没有精力分级医疗不明确：大医院人满为患，没有精力去管理这些慢性病人去管理这些慢性病人o 基本药物目录：大部分治疗哮喘的药物没有纳基本药物目录：大部分治疗哮喘的药物没有纳入基药，而二级以下医院只能用基药，用的基入基药，而二级以下医院只能用基药，用的基药比例不够就要被扣工
8、资。因此，小医院只能药比例不够就要被扣工资。因此，小医院只能沿用沿用5050年前的方法治疗哮喘！年前的方法治疗哮喘！为什么会有这么多的哮喘病人得不到控制？为什么会有这么多的哮喘病人得不到控制？11我们的原因：我们的原因：o 大医院忙于应对众多的病人，没有时间对慢大医院忙于应对众多的病人，没有时间对慢性病进行规范化治疗与管理。性病进行规范化治疗与管理。o 对社区医生的培训普及少，基层医生不知道对社区医生的培训普及少，基层医生不知道应该怎样才能让哮喘控制。应该怎样才能让哮喘控制。o 更多的是知道哮喘应该怎样规范化治疗，也更多的是知道哮喘应该怎样规范化治疗，也没有按照指南诊治。怎么办？没有按照指南诊
9、治。怎么办？为什么会有这么多的哮喘病人得不到控制？为什么会有这么多的哮喘病人得不到控制？12一、哮喘急性发作的诊治二、支气管哮喘全程管理13一、哮喘急性发作的诊治一、哮喘急性发作的诊治治疗目的治疗目的o 尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症o 预防再次哮喘急性发作预防再次哮喘急性发作处理原则处理原则o 严密观察病情和治疗后的反应严密观察病情和治疗后的反应o 积极使用支气管舒张剂积极使用支气管舒张剂o 早期使用全身性糖皮质激素早期使用全身性糖皮质激素o 吸氧（需要时）吸氧（需要时）o 人工通气的准备人工通气的准备支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008
10、,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.吸入疗法的优点吸入疗法的优点l作用直接作用直接l起效迅速起效迅速l局部药物浓度高局部药物浓度高l吸入量少吸入量少l全身副作用少全身副作用少15吸入疗法的地位吸入疗法的地位o 无论是急性发作治疗还是维持治疗无论是急性发作治疗还是维持治疗o 是哮喘治疗的首选方法是哮喘治疗的首选方法o 是是COPDCOPD主要的治疗方法主要的治疗方法16GINA 2015GINA 2015：SABAS
11、ABA是哮喘急性发作始药物治疗选择是哮喘急性发作始药物治疗选择Global Strategy for Asthma Management and Prevention.GINA 2015 Revision.www.ginasthma.org.1 1、支持性氧疗、支持性氧疗2 2、速效、速效22受体激动剂受体激动剂 （雾化或气雾剂（雾化或气雾剂+储雾罐储雾罐 ）3 3、糖皮质激素、糖皮质激素因哮喘急性发作前来就诊时，因哮喘急性发作前来就诊时，GINA2015GINA2015指南推荐的初指南推荐的初始治疗药物如下：始治疗药物如下：17临床常用雾化吸入的药物临床常用雾化吸入的药物糖皮质激素：糖皮质激
12、素：普米克令舒、丙酸倍氯米松、氟替卡松普米克令舒、丙酸倍氯米松、氟替卡松（未上市）（未上市）支气管舒张剂：沙丁胺醇、博利康尼支气管舒张剂：沙丁胺醇、博利康尼 抗胆碱能药物：爱全乐雾化溶液抗胆碱能药物：爱全乐雾化溶液其他：？其他：？18常用雾化吸入药物的推荐剂量常用雾化吸入药物的推荐剂量药物药物推荐剂量推荐剂量布地奈德混悬液布地奈德混悬液0.50.51 mg/1 mg/次次 每天每天2 2次次氟替卡松混悬液氟替卡松混悬液416416岁：岁：0.50.51 mg/1 mg/次次 每天每天2 2次次1717硫酸沙丁胺醇硫酸沙丁胺醇2.52.55 mg/5 mg/次次 每天每天3 34 4次（次（2.
13、5mg/0.5ml2.5mg/0.5ml起起用）用）硫酸特布他林硫酸特布他林初始治疗可按需用药，不必定时用药初始治疗可按需用药，不必定时用药体重体重20 kg20 kg：5.0 mg/5.0 mg/次；体重次；体重20 kg10SABA10噴，噴，则则入院治疗入院治疗。Global Strategy for Asthma Management and Prevention.GINA 2015 Revision.www.ginasthma.org.24l 支气管痉挛严重时，避免超常剂量使用支气管痉挛严重时，避免超常剂量使用受体激动剂，受体激动剂，以避免严重心律失常的发生。以避免严重心律失常的发生
14、。l 注意少数患者雾化吸入后，不仅没有出现支气管舒张，注意少数患者雾化吸入后，不仅没有出现支气管舒张，反而诱发支气管痉挛，即所谓反而诱发支气管痉挛，即所谓“治疗矛盾现象治疗矛盾现象”，其原，其原因可能是：药液低渗，防腐剂诱发，气雾的温度过低或因可能是：药液低渗，防腐剂诱发，气雾的温度过低或对药液过敏，应寻找原因，注意避免。对药液过敏，应寻找原因，注意避免。l 对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。油性制剂对呼吸道刺激性较强的药物不宜作雾化吸入。油性制剂也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。也不能以吸入方式给药，否则可引起脂质性肺炎。洪建国等.中国实用儿科杂志.2012,27(4):26
15、5-9.雾化吸入治疗注意事项雾化吸入治疗注意事项药物相关药物相关25茶碱类药物静脉应用茶碱类药物静脉应用氨茶碱氨茶碱o 负荷剂量：负荷剂量：4-6mg/kg 4-6mg/kg 缓慢静脉注射缓慢静脉注射 滴注速度滴注速度0.25mg/kg/0.25mg/kg/分钟分钟o 维持剂量：以每小时维持剂量：以每小时0.6-0.8mg/kg0.6-0.8mg/kg的速率静滴的速率静滴o 有效有效,安全的血药浓度范围安全的血药浓度范围:6-15mg/L:6-15mg/Lo 注意茶碱虽然既有抗炎作用，又有支气管舒张作用，但注意茶碱虽然既有抗炎作用，又有支气管舒张作用，但抗炎作用不如吸入激素，支气管扩张作用不如
16、抗炎作用不如吸入激素，支气管扩张作用不如22受体受体激动剂，因此茶碱有许多年的历史，可以往有句老话：激动剂，因此茶碱有许多年的历史，可以往有句老话：“名医不治喘，治喘就丢脸名医不治喘，治喘就丢脸”，现在的吸入疗法基本替，现在的吸入疗法基本替代了茶碱，还能让病人控制的很好。代了茶碱，还能让病人控制的很好。支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-185Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2008.26哮喘急性发作时哮喘急性发作
17、时全身使用激素的指征全身使用激素的指征 重度发作重度发作:连续雾化吸入连续雾化吸入 2 2受体激动剂后缓解受体激动剂后缓解不理想不理想 （PEFPEF预计值预计值30%30%）有长期服用激素史有长期服用激素史 前一次发作必需用静脉激素才能缓解的前一次发作必需用静脉激素才能缓解的 有哮喘导致呼吸衰竭的病史有哮喘导致呼吸衰竭的病史 来我们门诊哮喘急性严重发作的病人，用吸来我们门诊哮喘急性严重发作的病人，用吸入激素基本入激素基本可可替代全身激素（约替代全身激素（约99.99%99.99%）27全身性糖皮质激素全身性糖皮质激素在哮喘急性发作中的指南推荐在哮喘急性发作中的指南推荐o轻中度哮喘发作轻中度哮
18、喘发作:n泼尼松龙泼尼松龙303050 mg/50 mg/日或等效的其他激素日或等效的其他激素o严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射严重急性哮喘发作患者或者口服激素不能耐受时，静脉注射n甲基泼尼松龙甲基泼尼松龙8080160mg/d160mg/d，儿童：每次儿童：每次1 11.51.5mg/kgmg/kg，q6h q6h 或或n氢化可的松氢化可的松4004001000 mg/d 1000 mg/d 儿童：每次儿童：每次4 4mg/kg,q6hmg/kg,q6ho注意：指南是这样写的，但指南总是滞后的，都是可以根据大家的注意：指南是这样写的，但指南总是滞后的，都是可以根据大家的临
19、床经验去修改的。我们门诊几年了基本没有需要用全身激素的，临床经验去修改的。我们门诊几年了基本没有需要用全身激素的，而是口服激素依赖的病人，都用吸入激素替代下来了。而是口服激素依赖的病人，都用吸入激素替代下来了。地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能抑止作用较强，一般不推荐使用作用较强，一般不推荐使用支气管哮喘防治指南,中华结核和呼吸杂志,2008,31(3):177-18528压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化和超声雾化的比较压缩雾化器o 雾化容积小雾化容积小(2ml)(2ml)用药量少，浓度高用药量少，浓度高o 颗粒大小选择性强颗粒大小选择性强o 可同时雾
20、化几种药物可同时雾化几种药物o 病人耐受性好病人耐受性好o 可彻底洗涤和消毒可彻底洗涤和消毒o 机器寿命长机器寿命长超声雾化器o 雾化容积大雾化容积大(20ml)(20ml)用用药量大，浓度低药量大，浓度低o 颗粒大小无选择性颗粒大小无选择性o 不能雾化某些药物（不能雾化某些药物（如大分子化合物和类如大分子化合物和类固醇类药物）固醇类药物）o 病人耐受性差病人耐受性差o 不能彻底洗涤和消毒不能彻底洗涤和消毒o 机器寿命短机器寿命短29雾化吸入注意事项雾化吸入注意事项o 雾化吸入前不要抹油性面膏雾化吸入前不要抹油性面膏o 雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸气，吸雾化吸入时最好让患者进行慢而深的吸
21、气，吸气末梢停片刻，使雾滴吸入更深气末梢停片刻，使雾滴吸入更深o 雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部雾化吸入后应及时漱口，以减少药物在口咽部的停留的停留o 用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在用面罩雾化吸入者吸毕应洗脸，以消除残留在脸部的药物脸部的药物30雾化吸入常见的问题1 1、用氧气做动力吸入时氧气流量过大，有的医院发生、用氧气做动力吸入时氧气流量过大，有的医院发生氧气流量过大，把雾化罐蹦到病人脸上引起纠纷停氧气流量过大，把雾化罐蹦到病人脸上引起纠纷停用用2 2、用氧气做动力吸入时湿化瓶漏气，不出雾、用氧气做动力吸入时湿化瓶漏气，不出雾3 3、雾化器拿得不垂直、雾化器拿得不垂直4
22、 4、减量过早、减量过早5 5、有人用雾化替代气雾剂，造成病人花费过高、有人用雾化替代气雾剂，造成病人花费过高31重症哮喘发作的治疗重症哮喘发作的治疗-常规治疗常规治疗6.纠正酸碱平衡7.控制感染n 重度哮喘发作易于并发感染的原因：重度哮喘发作易于并发感染的原因：o 气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅o 糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力o 氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用n 抗菌药物的选择原则：抗菌药物的选择原则：o 静脉给药静脉给药o 先根据经验选
23、用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案o 注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用3232 ICUICU林林XXXX：男性：男性3636岁，鼻息肉手术后哮喘急性发作，气管插管机械通气，岁，鼻息肉手术后哮喘急性发作，气管插管机械通气，两肺听不到呼吸音，间隔两肺听不到呼吸音，间隔1010分钟反复用气雾剂气管插管内喷药，分钟反复用气雾剂气管插管内喷药，3 3小时候拔管，小时候拔管，正常呼吸正常呼吸 孙孙XXXX：男性男性4848岁，
24、一个月住院岁，一个月住院3 3次，两次是次，两次是120120救护车拉来，哮喘持续状态，救护车拉来，哮喘持续状态，第三次住院的第第三次住院的第2 2天，其爱人用轮椅推着去做天，其爱人用轮椅推着去做CTCT路过我们诊室，看见哮喘治疗路过我们诊室，看见哮喘治疗中心的牌子半信半疑的进来，问我们是不是毓璜顶医院的，当我们给病人做了中心的牌子半信半疑的进来，问我们是不是毓璜顶医院的，当我们给病人做了第第1 1次雾化，就能开始说话，做了第次雾化，就能开始说话，做了第2 2次雾化，站起来走着去做次雾化，站起来走着去做CTCT。吕吕X X：1 1岁，喘肺在岁，喘肺在XXXX医院住院第医院住院第8 8天，静滴天
25、，静滴8 8天抗生素（用至泰能）天抗生素（用至泰能）+甲强甲强龙，因哮喘持续状态，夜间龙，因哮喘持续状态，夜间2 2点请会诊，点请会诊，2020分钟雾化一次，分钟雾化一次，4 4小时后逐渐延长至小时后逐渐延长至1 1、2 2、4 4、6 6小时一次，小时一次，2424小时后吸入令舒不到小时后吸入令舒不到1010mgmg，以后改为以后改为tidtid常规治疗，常规治疗，病人未再用全身激素病人未再用全身激素 例如还有一韩国病人；李例如还有一韩国病人；李XX 80XX 80岁肠梗阻手术后，喘息发作；岁肠梗阻手术后，喘息发作；还有我们门诊部林主任父亲；肺癌手术后的病人；还有我们门诊部林主任父亲；肺癌手
26、术后的病人；1 1个个7 7岁患儿在门诊连续岁患儿在门诊连续雾化雾化1111次，海阳一住院每天抢救的病人，蓬莱、牟平次，海阳一住院每天抢救的病人，蓬莱、牟平ICUICU、本院手术室、本院手术室、ICUICU 、耳鼻喉科、泌尿外、胸外、中西医、保健科会诊的病人等等这样的例子太多耳鼻喉科、泌尿外、胸外、中西医、保健科会诊的病人等等这样的例子太多了了 。典型病例典型病例3333急性发作时的雾化吸入治疗急性发作时的雾化吸入治疗34急性发作时重症也需要用气雾剂吸入治疗急性发作时重症也需要用气雾剂吸入治疗35哮喘达不到临床控制的原因哮喘达不到临床控制的原因p 诊断诊断 n诊断与鉴别诊断不清诊断与鉴别诊断不
27、清n病情严重程度分级不够病情严重程度分级不够p 治疗治疗 n对吸入激素误解对吸入激素误解不规范治疗。不规范治疗。哮喘病人按照其他疾病治疗：哮喘病人按照其他疾病治疗：抗生素、抗病毒、止咳化痰药、全身激素，抗生素、抗病毒、止咳化痰药、全身激素，相信虚假广告、仅相信虚假广告、仅用中药或偏方用中药或偏方。n诊断哮喘分级不正确诊断哮喘分级不正确治疗的初始剂量选择不当治疗的初始剂量选择不当n出院后未给予序贯治疗出院后未给予序贯治疗n吸入装置使用存在问题吸入装置使用存在问题n治疗效果不佳治疗效果不佳要注意查找合并症，同时治疗合并症要注意查找合并症，同时治疗合并症n密切接触过敏原密切接触过敏原n对哮喘急性发作
28、治疗方法不当对哮喘急性发作治疗方法不当p 病人的依从性病人的依从性靠管理教育靠管理教育36哮哮 喘喘 的的 病病 人人 管管 理理 教教 育育37GINA 2015GINA 2015急性发作治疗结束时我们应该做什么？急性发作治疗结束时我们应该做什么？急性发作结束后的哮喘管理目的是确保完全康复，找出急性发作急性发作结束后的哮喘管理目的是确保完全康复，找出急性发作原因，必要时维持适当的治疗（出院前，病人的身体条件应该处原因，必要时维持适当的治疗（出院前，病人的身体条件应该处于稳定状态）。于稳定状态）。Global Strategy for Asthma Management and Prevent
29、ion.GINA 2015 Revision.www.ginasthma.org.病人家属应该明确并掌握以下信息：病人家属应该明确并掌握以下信息：识别哮喘急性发作和恶化的迹象识别哮喘急性发作和恶化的迹象 自我管理计划自我管理计划 处方处方SABASABA和控制类药物，并解释其作用和用法和控制类药物，并解释其作用和用法 正确掌握吸入器的使用正确掌握吸入器的使用 2-72-7天内随访一次，天内随访一次，1-21-2个月再次随访（根据患儿实际情况）个月再次随访（根据患儿实际情况）38 GINA2015：控制哮喘症状并降低风险的阶梯式疗法哮喘哮喘长期管理的目标是控制症状和降长期管理的目标是控制症状和降
30、低未来风险，并将其贯穿于哮喘循环低未来风险，并将其贯穿于哮喘循环管理的始终管理的始终。SABASABA是不同级别哮喘患儿的首选缓解是不同级别哮喘患儿的首选缓解药物，应按需使用。药物，应按需使用。按照阶梯进行控制药物（按照阶梯进行控制药物（ICSICS 或或ICS/LABAICS/LABA）的治疗）的治疗Global Strategy for Asthma Management and Prevention.GINA 2015 Revision.www.ginasthma.org.39GINA 2015GINA 2015：5 5岁及以下急性哮喘或喘息儿童的管理岁及以下急性哮喘或喘息儿童的管理表表
31、6-8 56-8 5岁及以下急性哮喘或喘息儿童的管理岁及以下急性哮喘或喘息儿童的管理Global Strategy for Asthma Management and Prevention.GINA 2015 Revision.www.ginasthma.org.出院出院/随访计划随访计划缓解药物：按需使用缓解药物：按需使用控制药物：考虑患者的需要、剂量控制药物：考虑患者的需要、剂量调整调整定期检查定期检查装置使用情况装置使用情况以及依从性以及依从性随访：随访：1-71-7天内天内提供并解释行动计划提供并解释行动计划随访随访缓解药物：按需减量缓解药物：按需减量控制药物：根据急性发作的原因继续或
32、调整剂量、以及额外需要沙丁胺醇控制药物：根据急性发作的原因继续或调整剂量、以及额外需要沙丁胺醇的间隔时间的间隔时间风险因素：检查并纠正风险因素：检查并纠正急性发作急性发作的风险因素，包括吸入技术和依从性的风险因素，包括吸入技术和依从性行为计划：易于理解吗？计划合适吗？需要修改吗？行为计划：易于理解吗？计划合适吗？需要修改吗？计划下一次计划下一次随访随访4040哮喘需要综合的管理哮喘需要综合的管理医生医生护士护士环境环境（过敏原、（过敏原、吸烟）吸烟）药物药物患者患者哮喘哮喘管理管理41Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma
33、 management and prevention.Updated 2011.41哮喘管理哮喘管理5 5方面方面1 1、建立患者、建立患者/医生的伙伴关系医生的伙伴关系2 2、明确和减少危险因素、明确和减少危险因素3 3、评估、治疗和监测哮喘、评估、治疗和监测哮喘4 4、哮喘急性加重的管理、哮喘急性加重的管理5 5、特殊考虑的因素、特殊考虑的因素42目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘目的：患者可在医生指导下自我管理，让患者有能力控制哮喘哮喘干预计划等已证实可减少成人和儿童的哮喘发作医务人员和哮喘患者的沟通是改善患者依从性的关键Global Initiative for A
34、sthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 2011.42建立患者建立患者/医生的伙伴关系很重要医生的伙伴关系很重要43哮喘教育哮喘教育强调医务人员、患强调医务人员、患者和患者家庭的伙者和患者家庭的伙伴关系伴关系参与目标制定参与目标制定训练自我监测训练自我监测对哮喘控制、治疗对哮喘控制、治疗和技能的定期复查和技能的定期复查Global Initiative for Asthma.Global strategy for asthma management and prevention.Updated 201
35、1.43如何建立患者如何建立患者/医生的伙伴关系医生的伙伴关系44一、教育o医务人员的教育：医务人员的教育：1、首先成立市级儿童哮喘协作组，每季度召开一次协作组会议，每、首先成立市级儿童哮喘协作组，每季度召开一次协作组会议，每次会换一个县市，并且把当地乡镇医院的医生都召集来听课。让次会换一个县市，并且把当地乡镇医院的医生都召集来听课。让大家了解什么是大家了解什么是GINA方案，并且讨论诊断、治疗体会。方案，并且讨论诊断、治疗体会。2、经常给全院医务人员进行哮喘知识讲座、肺功能的临床应用讲座、经常给全院医务人员进行哮喘知识讲座、肺功能的临床应用讲座 3、利用科室晨间教学进行多种形式的有关哮喘的知
36、识讲座。、利用科室晨间教学进行多种形式的有关哮喘的知识讲座。4、先在省内到济南、青岛、临沂、日照、泰安、淄博、滕州、枣庄、先在省内到济南、青岛、临沂、日照、泰安、淄博、滕州、枣庄、济宁、聊城、潍坊、菏泽、烟威的各个县市区等医院给省、市、济宁、聊城、潍坊、菏泽、烟威的各个县市区等医院给省、市内的医务人员讲课。内的医务人员讲课。5、每年给来医院进修的人员讲课、每年给来医院进修的人员讲课6、每年举办省级再教育项目、每年举办省级再教育项目哮喘相关性变态反应性疾病学习哮喘相关性变态反应性疾病学习班班，每年的，每年的4月的第月的第2或者第或者第3个周末。个周末。o病人教育：病人教育：定期、收费的和不定期、
37、不收费的患者教育定期、收费的和不定期、不收费的患者教育451 1月月 哮喘的病因、触发因素和预防哮喘的病因、触发因素和预防2 2月月 过敏性鼻炎及其对哮喘的影响过敏性鼻炎及其对哮喘的影响3 3月月 肺功能测定的意义及家庭峰流速仪的使用肺功能测定的意义及家庭峰流速仪的使用4 4月月 什么是哮喘的长期规范化治疗什么是哮喘的长期规范化治疗5 5月月 世界哮喘日健康大课堂世界哮喘日健康大课堂6 6月月 吸入激素的安全性吸入激素的安全性7 7月月 哮喘的诊断及鉴别诊断哮喘的诊断及鉴别诊断8 8月月 特异性免疫治疗特异性免疫治疗9 9月月 各种吸入装置的正确使用和使用中常见的错误各种吸入装置的正确使用和使
38、用中常见的错误1010月月 过敏原检测的临床意义，及如何避免接触过敏原过敏原检测的临床意义，及如何避免接触过敏原1111月月 心理因素在哮喘发病中的作用心理因素在哮喘发病中的作用1212月月 支气管哮喘控制不好的原因分析支气管哮喘控制不好的原因分析3、患者健康教育、患者健康教育内容内容46胡大一：医疗也需要胡大一：医疗也需要“4S4S店店”o 胡大一一直认为心脑血管疾病是一个胡大一一直认为心脑血管疾病是一个“堰塞湖堰塞湖”：前缺防，后缺管，得了心梗救治晚。前缺防，后缺管，得了心梗救治晚。o 我们哮喘的病人何尝不是如此呢？哮喘的我们哮喘的病人何尝不是如此呢？哮喘的“堰塞堰塞湖湖”，如果前缺防，后
39、缺管，得了哮喘更是救治晚，如果前缺防，后缺管，得了哮喘更是救治晚。o 希望我们能够更多的为病人做点什么：达到哮喘控希望我们能够更多的为病人做点什么：达到哮喘控制这个世界哮喘日的目标，说起来容易，做起来是制这个世界哮喘日的目标，说起来容易，做起来是需要花费很多精力去管理的。需要花费很多精力去管理的。o 只要病人能够按照医生制定的方案规范治疗，是不只要病人能够按照医生制定的方案规范治疗，是不会有急性发作出现的！会有急性发作出现的！4747471、每年的医务人员教育、每年的医务人员教育484848每年的病人教育每年的病人教育1、病人在认真听课，、病人在认真听课，2、听课结束后提问问题、听课结束后提问
40、问题49患者自我管理Global Strategy for Asthma Management and Prevention.GINA 2015 Revision.www.ginasthma.org.提高自我管理的认知水平提高自我管理的认知水平运用工具进行自我管理，比如哮喘日记，智能平台等运用工具进行自我管理，比如哮喘日记，智能平台等5050血糖仪血糖糖尿病高血压血压血压计疾病指标工具？峰流速仪？ACT？哮喘PEF？ACT评分？51PEFPEF为个人最佳值为个人最佳值80100%80100%日间变异率日间变异率20%20%，此为安全区，此为安全区PEFPEF为个人最佳值的为个人最佳值的6080
41、%6080%，日间变异率为日间变异率为2030%2030%，警告病人可能有哮喘发，警告病人可能有哮喘发作作PEFPEF为个人最佳值为为个人最佳值为60%60%以下，需立即加强治疗以下，需立即加强治疗或就诊或就诊危险（红区）警告（黄区）正常（绿区）51峰流速值的具体评价峰流速值的具体评价521 1、确保指针指向零位（即、确保指针指向零位（即L/MinL/Min）2 2、握住峰流速仪时，手指不要遮、握住峰流速仪时，手指不要遮住刻度及指针槽，不要挡住峰住刻度及指针槽，不要挡住峰流速仪末端的孔流速仪末端的孔3 3、起立，深吸气，把峰流速仪放入口中，并保、起立，深吸气，把峰流速仪放入口中，并保持呈水平状
42、。将嘴唇含住峰流速仪的咬嘴。持呈水平状。将嘴唇含住峰流速仪的咬嘴。然后，尽您所能快速用力呼气然后，尽您所能快速用力呼气4 4、记下指针所指的刻度上的数字、记下指针所指的刻度上的数字5 5、将指针回复到位（即、将指针回复到位（即L/MINL/MIN），并），并 将此过程再重复做两次，共得到三个将此过程再重复做两次，共得到三个读数，将这三个读数中最高的一个数读数，将这三个读数中最高的一个数值记录在表格中值记录在表格中52峰流速仪的正确使用峰流速仪的正确使用5353使用哮喘日记使用哮喘日记自我监测病情自我监测病情54根据病情轻重选择合适的剂量控制哮喘，根据病情轻重选择合适的剂量控制哮喘，用峰流速仪监
43、测、观察哮喘的控制是至关重要的用峰流速仪监测、观察哮喘的控制是至关重要的o此患者男性，此患者男性，4646岁哮喘病史岁哮喘病史1010余余年，就诊时病情年，就诊时病情严重，口服激素严重，口服激素依赖，根据病情依赖，根据病情诊断哮喘重度持诊断哮喘重度持续，选择的舒利续，选择的舒利迭迭50/500ug50/500ug，bidbid，一周后停用口服一周后停用口服激素，两周后激素，两周后PEFPEF由由130130升至升至4704705455二、管理二、管理1 1、建立病人档案、建立病人档案2 2、每日的峰流速监测及定期复查肺功能、每日的峰流速监测及定期复查肺功能56（一）建立哮喘门诊档案管理（一）建
44、立哮喘门诊档案管理在哮喘病人的治疗中起到了重要的角色：在哮喘病人的治疗中起到了重要的角色：o1 1、如果病人自己的病例丢失，我们还有完整的病人检查治疗的全部资、如果病人自己的病例丢失，我们还有完整的病人检查治疗的全部资料，了解病人诊治的全部情况（诊断、过敏原和肺功能的检查、使用的料，了解病人诊治的全部情况（诊断、过敏原和肺功能的检查、使用的药物、剂量、是否可以降阶梯了）药物、剂量、是否可以降阶梯了）o2 2、如果病人反复发作，从中可以了解病人在治疗中存在的问题：、如果病人反复发作，从中可以了解病人在治疗中存在的问题：合并症的问题：如并发鼻窦炎、支气管内膜结核、肿瘤合并症的问题：如并发鼻窦炎、支
45、气管内膜结核、肿瘤用药不规范的问题：病人经常自行调整剂量、停药、用药不规范的问题：病人经常自行调整剂量、停药、使用吸入药物不正确的问题：医生病人选择的装置不正确、病人吸不动药使用吸入药物不正确的问题：医生病人选择的装置不正确、病人吸不动药物，有的病人你反复教他吸药方法、而在每次复诊时检查他的吸药方法物，有的病人你反复教他吸药方法、而在每次复诊时检查他的吸药方法都不正确就影响了疗效。都不正确就影响了疗效。用药初始剂量选择的不正确的问题：如果控制不好是否与初始剂量过低有用药初始剂量选择的不正确的问题：如果控制不好是否与初始剂量过低有关关经常接触过敏原的问题：有些病人的反复发作当你排除以上问题时要帮
46、助经常接触过敏原的问题：有些病人的反复发作当你排除以上问题时要帮助病人寻找过敏原，难以避免的过敏原应该进行脱敏治疗。病人寻找过敏原，难以避免的过敏原应该进行脱敏治疗。使用某些药物所致：成人病人经常会碰到使用阿司匹林、使用某些药物所致：成人病人经常会碰到使用阿司匹林、2 2受体阻滞剂以受体阻滞剂以及某些降压药等等及某些降压药等等57575720012001年开始给哮喘病人年开始给哮喘病人建档案、管理病人建档案、管理病人 自自20012001年共建立哮喘门诊病历年共建立哮喘门诊病历3 3万余份，給每个万余份，給每个4 4岁以上的病人配岁以上的病人配有峰流速仪，记录哮喘日记，结合有峰流速仪，记录哮喘
47、日记，结合病人教育、电话随访、复诊率大大病人教育、电话随访、复诊率大大提高。提高。58（二）、肺功能测定及峰流速监测（二）、肺功能测定及峰流速监测在哮喘病人管理中起到决定性的作用在哮喘病人管理中起到决定性的作用 1 1、能在诊断中能帮助了解病情的严重程度、能在诊断中能帮助了解病情的严重程度 2 2、能帮助判断是否有其他疾病、能帮助判断是否有其他疾病 3 3、能了解病人哮喘控制的情况、能了解病人哮喘控制的情况 4 4、能知道病人用药是否正确、能知道病人用药是否正确 5 5、能监测病情的变化、能监测病情的变化 6 6、能够帮助判断是否该降阶梯治疗、能够帮助判断是否该降阶梯治疗 7 7、还能帮助各手
48、术科室的术前病人做肺功、还能帮助各手术科室的术前病人做肺功能的评定（判断是否存在手术风险）能的评定（判断是否存在手术风险）59气道高反应气道高反应气道重塑气道重塑哮喘症状哮喘症状气道炎症气道炎症只是治疗冰山的一角吗？只是治疗冰山的一角吗？哮喘的治疗到底应该是多久？哮喘的治疗到底应该是多久？下面未露出水面的怎么办？下面未露出水面的怎么办？60达到哮喘控制的时间过程达到哮喘控制的时间过程100100年年改善改善(%)(%)天天周周月月无夜间症状无夜间症状PEF amPEF amFEVFEV1 1气道气道高反高反应应无需使用救急用无需使用救急用b 2 2激动剂激动剂Woolcock.ERS 2000
49、第一阶段第一阶段第二阶段第二阶段6162一、恐激素症：因担心激素的副作用而自行停药、或减量过早一、恐激素症：因担心激素的副作用而自行停药、或减量过早二、需要每天用药太麻烦：不能坚持用药二、需要每天用药太麻烦：不能坚持用药三、存有侥幸心里，认为不治疗也能自愈三、存有侥幸心里，认为不治疗也能自愈 四、仅用缓解药物：单用口服或吸入的短效四、仅用缓解药物：单用口服或吸入的短效 2 2受体激动剂受体激动剂五、仅用中药治疗，或冬病夏治五、仅用中药治疗，或冬病夏治六、轻信一些虚假广告：祖传秘方等六、轻信一些虚假广告：祖传秘方等七、认为哮喘是吸烟引起的戒烟后就可以停药七、认为哮喘是吸烟引起的戒烟后就可以停药哮
50、喘控制不好的原因：哮喘控制不好的原因：（一）不愿意接受长期吸入治疗的原因（一）不愿意接受长期吸入治疗的原因63一、诊断错误，或不是单一诊断的哮喘患者一、诊断错误，或不是单一诊断的哮喘患者二、哮喘分级不正确，吸入激素初始剂量过低二、哮喘分级不正确，吸入激素初始剂量过低三、对哮喘控制标准认识不足，减量过早（有的医生三、对哮喘控制标准认识不足，减量过早（有的医生仅根据临仅根据临床症状减量，对峰流速的监测价值认识不足）床症状减量，对峰流速的监测价值认识不足）四、合并感染或有其他并发症（鼻、鼻窦炎四、合并感染或有其他并发症（鼻、鼻窦炎、胃食管返流等、胃食管返流等）五、有些病人停用抗白三烯的药物过早五、有
