1、1 1第一部分第一部分 医疗保险基本理论和我国医疗保险发展医疗保险基本理论和我国医疗保险发展历史历史1.医疗保险基本理论医疗保险基本理论目录目录2.我国医疗保险制度概况我国医疗保险制度概况2PPT课件课件 几个主要术语：起付线、共付比例、最高限额、补偿范围 我国医疗保障体系采取3+1医保结构 起付线：医疗保险给予费用报销的门坎，医疗费用在起付线以下由患者自付，起付线以上由医保基金按比例报销 共付比例:起付线以上由患者和医保基金分别支付的比例 最高限额：一年内医疗保险报销的最高额度 补偿范围：由省、市人社部、卫生部等规定的可以报销的医疗诊疗项目、药品、医疗设备的范围1.11.1医疗保险基本理论医
2、疗保险基本理论 我国医疗保障体系采取3+1医保结构 “3”指城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险“1”指城镇和农村医疗救助系统1.2 1.2 我国医疗保险制度概况我国医疗保险制度概况医疗保险类型医疗保险类型参保对象参保对象资金来源资金来源覆盖比例（或人数覆盖比例（或人数）2010年年覆盖率覆盖率城镇职工基本医疗保险城镇职工个人+用人单位2.37亿97%个体工商户和自由职业者全部由个人支付城镇居民基本医疗保险城镇未就业人员（含在校学生)个人+各级政府补贴1.94亿新型农村合作医疗保险农村户籍人口个人+各级政府补贴8.36 亿96%城乡医疗救助制度城乡低保家庭、五保户和
3、其他经济困难家庭成员各级政府财政+慈善捐赠-1.2 1.2 我国医疗保险制度概况我国医疗保险制度概况17%14%62%1%6%2009年各类医保参保人数所年各类医保参保人数所占比重占比重城职工城居民农合医疗救助其他数据来源：数据来源：20102010年中国卫生统计年鉴年中国卫生统计年鉴024681020052006200720082009参保人数（亿）参保人数（亿）年份年份2005-2009年三种医保参保人年三种医保参保人数数新农合城居保城职工目录目录2.1.背景介绍背景介绍第二部分第二部分 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险2.2.基本原则基本原则2.3.参保对象参保对象2.4.基金筹
4、资和管理基金筹资和管理2.5.参保职工医保待遇参保职工医保待遇2.6.医疗服务管理医疗服务管理6PPT课件课件 1998年之前实行公费医疗和劳保医疗制度 劳保医疗，指职工就医时除交挂号费外，其他医疗费用全部由企业负担。企业职工供养的直系亲属，还可享受劳保医疗补助待遇 公费医疗，即指对政府机关及下属事业单位、社会团体等的员工实行免费医疗，资金主要来源于各级财政 劳保医疗和公费医疗存在的主要弊端：对单位和个人没有约束力，导致过度医疗，资源浪费 企业的负担过重 是计划经济条件下的制度，和我国新建立的市场经济不符合2.1 2.1 背景介绍背景介绍 为了降低医疗费用、减轻企业负担及适应市场经济的需要，从
5、80年代开始探索医疗保险制度改革 1989年起，在吉林四平、辽宁丹东、湖北黄石、湖南株洲进行医保改革试点 1994年起，在江苏镇江、江西九江进行社会统筹和个人账户管理的改革试点 1998年国务院发布国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定 全国范围内实施并不断完善城镇职工基本医疗保险制度2.1 2.1 背景介绍（续）背景介绍（续）2.2 开展城镇职工医保的基本原则开展城镇职工医保的基本原则p 各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确各地区可以根据当地经济条件确定资金收缴情况，并根据医保资金情况确定医保报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的定医保
6、报销的范围、报销比例，如，上海经济水平较高，单位和职工缴纳的资金较多，医保报销的比例相对比较高。资金较多，医保报销的比例相对比较高。p实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。实行属地管理，即职工可以参加单位所在城市的医保。1、基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产基本医疗保险的水平要与社会主义初级阶段生产力发展水平相适应力发展水平相适应2、基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担3、基本医疗城镇所有用人单位及其职工都要参加基本基本医疗城镇所有用人单位及其职工都要参加基本医疗保险，实行属地管理医疗保险，实行属地管理 4、保险基金实行社会统筹
7、和个人帐户相结合保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合实行城镇职工实行城镇职工医保的基本原医保的基本原则则9PPT课件课件不同城市医保缴费和医疗保障水平的比较2.2.2.2.开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）开展城镇职工医保的基本原则（政策解读）城市单位缴费比例三级医疗机构住院报销起付线（元）三级医疗机构住院报销比例上海12%850-95085%-92合肥8%60080-90%徐州7%90080-91%南昌6%850-950参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法参考文件：上海、徐州、合肥、南昌城镇职工基本医疗保险办法2.2 开展城镇职工医保管理部门开展城镇职工医保管理部门p
8、制定基本医疗服务范围、标制定基本医疗服务范围、标准和医药费用结算办法，准和医药费用结算办法，p制定国家基本医疗保险药品制定国家基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务目录、诊疗项目、医疗服务设施标准及相应管理办法设施标准及相应管理办法p制定定点医疗机构和定点药制定定点医疗机构和定点药店的资格审定办法店的资格审定办法劳动保障劳动保障部、卫生部、卫生部及相关部及相关部门部门p制定定点药店购药药事事故制定定点药店购药药事事故处理办法处理办法国家药监国家药监局局p由于绝大部分医生都没有实由于绝大部分医生都没有实施过术中放疗，所以无法确施过术中放疗，所以无法确定新产品对实施术中放疗是定新产品对实施术中放
9、疗是否有帮助。否有帮助。省市劳动省市劳动保障部门保障部门p由于绝大部分医生都没有实由于绝大部分医生都没有实施过术中放疗，所以无法确施过术中放疗，所以无法确定新产品对实施术中放疗是定新产品对实施术中放疗是否有帮助。否有帮助。社会保险社会保险经办机构经办机构l中央政府主要负责制定中央政府主要负责制定城镇职工医保的基本原城镇职工医保的基本原则、标准相关法规则、标准相关法规l地方政府根据中央发布地方政府根据中央发布的相关文件，制定实施的相关文件，制定实施的具体细则，以及监督的具体细则，以及监督执行执行l参考文件：参考文件：国务院国务院关于建立城镇职工基本关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定医疗保险制
10、度的决定11PPT课件课件城镇所有用人单位及其职工，包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都要参加基本医疗保险。乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员是否参加基本医疗保险，由各省、自治区、直辖市人民政府决定参考文件：国务院关于建立城镇职工基疗保险制度本医的决定2.3 2.3 参保对象参保对象各种类型城镇职工参保缴费和医保待遇情况（以上海为例）：2.3 2.3 参保对象（续）参保对象（续）对象对象缴费缴费待遇待遇企业员工个人+单位基本医保按规定报销自由职业者和个体经济组织个人基本医保按规定报销退休职工不用缴费基本医
11、保按规定报销公务员、事业单位在编员工不用缴费或个人+单位+财政补助公费医疗或基本医保+公务员医保补助伤残军人单位+个人，无劳动能力者由财政支付基本医保+军人医疗补助离休干部、老红军不用交全额报销 以市为统筹单位，也可以县（市）为统筹单位，单位和个人一起缴纳，按月缴费，单位交纳本单位员工工资总额的6%左右，员工交本人工资的2%，退休人员不需缴费。随着经济增长缴费率可以增加 实行统帐结合，即“统”指社会统筹基金，“帐”指个人账户 医保资金来源 2.4.12.4.1资金筹集办法资金筹集办法30%左右职工缴纳工资职工缴纳工资2%2%社会统筹基金社会统筹基金个人账户个人账户单位缴纳职工单位缴纳职工工资总
12、额工资总额6%6%左左右右70%左右参考文件：参考文件：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定2.4.2 2.4.2 城镇职工医保资金现状城镇职工医保资金现状05001000150020002500300035002006200720082009亿元年份2006-2009年城镇职工医保资金累计结年城镇职工医保资金累计结余余050010001500200025003000350040002006200720082009亿元年份2006-2009年城镇职工医保基金收入与年城镇职工医保基金收入与支出支出基金收入基金支出p20102010年中国卫生统计
13、年鉴年中国卫生统计年鉴统计数据显示，统计数据显示，从从20062006年起到年起到20092009年城镇职年城镇职工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关，工医保基金收入与支出一直增长，这与医保覆盖率的提高有关，p城镇医保结余资金达超过城镇医保结余资金达超过30003000亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持亿元，为提高医疗保障水平提供资金支持数据来源：数据来源：20102010年中国卫生统计年鉴年中国卫生统计年鉴 实行统帐结合，即社会统筹和个人账户，统筹基金和个人帐户要划定各自的支付范围，分别核算，不得互相挤占 个人账户资金是个人所有，不得提取现金，但可结转使用和继承 社会统筹
14、资金由医保机构统一管理，专款专用2.4.3 2.4.3 医保基金管理医保基金管理类型类型来源来源用途用途个人账户个人缴纳资金+单位缴纳30%门诊治疗及住院治疗的自付部分社会统筹基金单位缴纳住院、特殊病种门诊医疗费统筹基金使用示意图统筹基金使用示意图 统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最统筹基金的具体起付标准、最高支付限额以及在起付标准以上和最高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由各地区根据以收定支、高支付限额以下医疗费用的个人负担比例，由各地区根据以收定支、收支平衡的原则确定收支平衡的原则确定补充保险解决补充保险解决主要由统筹基金支付，主要由统筹基金支付，个人负担一定比
15、例个人负担一定比例个人帐户支付或个人自个人帐户支付或个人自负负2.4.4 2.4.4 社会统筹基金的使用社会统筹基金的使用起付线起付线年工资10%左右最高自付限额最高自付限额年工资4 4倍左右倍左右17PPT课件课件.解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱解决参保职工的门诊或小额医疗费用，同时为职工年老体弱时积累部分资金时积累部分资金 个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店个人帐户基金只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本发生的，符合基本医疗医疗保险药品保险药品目录、诊疗项目范围、医疗目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用服
16、务设施标准所规定项目范围内的医药费用 个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗个人消费采取划账的形式，由医保经办机构定期与定点医疗机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止机构和定点药店结算。个人账户原则上不得提取现金，禁止用于医疗保障外的消费支出。用于医疗保障外的消费支出。2.5.5 个人账户使用和管理建立个建立个人账户人账户的目的的目的个人账个人账户的使户的使用用个人账个人账户的管户的管理理参考文件：参考文件：关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知关于加强城镇职工基本医疗保险个人帐户管理的通知 文号文号:劳社厅发劳社厅发200220026 6号号 18PPT课
17、件课件2.5.6 2.5.6 医保基金流动图医保基金流动图医保基金医保基金统筹账户个人账户门诊费用、门诊费用、大病门诊和大病门诊和住院费用中住院费用中自付部分自付部分大病门诊、大病门诊、住院统筹基住院统筹基金支付部分金支付部分个人上年度月平均个人上年度月平均工资的工资的2%本单位上年度员工月本单位上年度员工月平均工资的总和的平均工资的总和的6%参加医疗保险的目的是在疾病发生时得到一定的经济补偿，即保险机构根据参保人员病情、医疗费用，及补偿标准给予报销 城镇基本职工医保报销需条件如下：在职必须是在定点医疗机构就医、或者是在定点药店配药；必须在规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施标准和药品目录
18、范围内 各统筹地区根据“以收定支，略有结余”的原则确定报销比例 有关人员的医疗待遇2.52.5参保职工医疗待遇参保职工医疗待遇 医保报销药品2.5.12.5.1职工医保药品报销范围职工医保药品报销范围国家医保目录国家医保目录=甲类甲类+乙类乙类（2151)2151)甲类甲类（503503）乙类乙类（16241624）国家基本国家基本药物药物(497(497）医保报销药品目录医保报销药品目录p 医保药品目录医保药品目录=甲类甲类+乙类乙类 国家基本医疗保险、工伤保险国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录和生育保险药品目录(2009(2009版版)包包括药品括药品21512151个（包含个（
19、包含2020个限工伤个限工伤保险，保险，4 4个仅限生育保险药品），个仅限生育保险药品），其中甲类其中甲类503503个个(100%(100%报销报销)，乙类，乙类16241624个个(70-80%(70-80%报销报销)。各地可根据自身情况对药品进各地可根据自身情况对药品进行增减，但增减数量不得超过药行增减，但增减数量不得超过药品总数的品总数的15%15%。p国家基本药物目录国家基本药物目录国家基本药品目录（国家基本药品目录（20122012年，年，基层医院版包括基层医院版包括497497个药物品种个药物品种,全部纳入医保药品甲类目录全部纳入医保药品甲类目录 各省市可根据自身情况适当调各省市
20、可根据自身情况适当调整整 对不同类别的医疗服务、不同年龄层给予不同的起付线、报销比例为了鼓励参保人员到基层医疗机构就医，到基层医疗机构就医报销的比例更高（以上海为例）以上海为例）2.5.22.5.2参保职工医疗待遇参保职工医疗待遇2.5.22.5.2参保职工医疗待遇（续）参保职工医疗待遇（续）医 疗 服 务 类型职工类型起付线（元）报销比例（一级指一级医疗机构，其他类似）门诊、急诊在职44岁以下1500一级：65%二级：60%三级：50%44岁以上一级：75%二级：70%三级：60%退休69岁以下 700一级：80%二级：75%三级：70%70岁以上一级：85%二级：80%三级：75%2.5.
21、22.5.2 参保职工医疗待遇（续）参保职工医疗待遇（续）医 疗 服务类型职 工 类型起付线（元）报销比例住 院、急 诊 室观察在 职 职工150085%退 休 人员2000.12.31前退休:7002001.1.1.后退休:120092%门 诊 大病在职085%退休092%家 庭 病床080%2.5.3 相关人员的医疗待遇相关人员的医疗待遇.待遇同原公费医疗，待遇同原公费医疗，管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定管理办法由省、自治区、直辖市人民政府制定 .二等乙级二等乙级以上残疾军以上残疾军人人 待遇同原公费医疗，费用由保险机构单独列支待遇同原公费医疗，费用由保险机构单独列支 个人不缴纳
22、基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医个人不缴纳基本医疗保险费。对退休人员个人帐户的计入金额和个人负担医疗费的比例给予适当照顾疗费的比例给予适当照顾 参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策离休人员、离休人员、老红军老红军退休人退休人员员公务员公务员参考文件：参考文件：国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定25PPT课件课件2.5.3 相关人员的医疗待遇(续）.不建立个人帐户，享受医保规定支付范围内的医疗保险待遇，全额报销，其不建立个人帐户，享受医保规定支付范围内的医疗保险待遇，全额
23、报销，其发生的医疗费用单独结算、单独管理发生的医疗费用单独结算、单独管理 离休干部医疗实行定点医疗制度，由离休干部自主选择本市范围内的一、二、离休干部医疗实行定点医疗制度，由离休干部自主选择本市范围内的一、二、三级医疗机构各一所三级医疗机构各一所.二等乙级二等乙级以上残疾军以上残疾军人人 在参加基本医保基础上，对伤残军人给予医疗补助，补助资金列入当年财政在参加基本医保基础上，对伤残军人给予医疗补助，补助资金列入当年财政预算预算 在符合基本医疗保险报销范围内，按政策由个人支付的部分由伤残军人医疗在符合基本医疗保险报销范围内，按政策由个人支付的部分由伤残军人医疗补助补助 见见2.5.22.5.2部
24、分部分 在享受基本医疗保险的基础上，还得到公务员医疗补助在享受基本医疗保险的基础上，还得到公务员医疗补助 退休人员：住院和急诊观察室个人自负医疗费补助退休人员：住院和急诊观察室个人自负医疗费补助50%50%在职人员：住院和急诊观察室个人自负医疗费中统筹基金起付线以下部分补助在职人员：住院和急诊观察室个人自负医疗费中统筹基金起付线以下部分补助50%50%离休干部、离休干部、老红军老红军退休人退休人员员公务员公务员以上相关人员具体医疗待遇的实施办法由各地制定，下面以上海为例分析这以上相关人员具体医疗待遇的实施办法由各地制定，下面以上海为例分析这些人员的医疗待遇些人员的医疗待遇参考文件：参考文件：1
25、 1关于本市二等乙级以上伤残人民警察医疗保险待遇的通知关于本市二等乙级以上伤残人民警察医疗保险待遇的通知，沪医保沪医保（20012001）119119号号；2 2，上海市医疗保险局上海市医疗保险局 中共上海市老干部局沪医保中共上海市老干部局沪医保(2001)51(2001)51号号；3 3，关于关于本市实施公务员医疗补助的试行意见本市实施公务员医疗补助的试行意见 沪府办发沪府办发200115200115号号26PPT课件课件甲类传染病、计划生育手术及其后遗症所发生门急诊和住院、急诊留观所发生的医疗费用，全部由统筹基金支付因工伤、职业病住院或者急诊留观所发生的医疗费用，起付线以上由统筹基金支付5
26、0%，其余部分以及有关的门诊急诊医疗费用由用人单位负担。2.5.42.5.4特殊疾病医疗费用支付特殊疾病医疗费用支付 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店管理 定点医疗机构：是指经统筹地区劳动保障行政部门审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构 定点医疗机构需具备的资格：经卫生行政部门批准并取得医疗机构执业许可证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有资格开展对外服务的军队医疗机构，可以申请定点需具备的其他条件：2.6 2.6 医疗服务管理医疗服务管理申请程序申请程序1、医疗机构需将书面材料交所在区县医疗保险办公室（以下简称“区县医保办”），区县
27、医保办应提出书面意见后报市医报办；2、医疗机构填写定点医疗机构申请表，在线提交，提交后系统自动回复生成流水号；3、市医保办自收到定点医疗机构申请表后在网上公布受理情况，医疗机构可在状态查询栏输入流水号查询办理情况点 申请材料申请材料1、定点医疗机构申请表（由市医保办统一印制）；2、医疗机构执业许可证副本及正、副本复印件；3、贵重医疗设备清单及市卫生局颁发的上海市装备贵重医疗设备许可证复印件；4、药品监督和物价管理部门监督检查合格的证明材料；5、市医保办规定的其他材料。2.6 12.6 1定点医疗机构申请定点医疗机构申请疗机构自我管理：定点医疗机构应根据医疗保险的有关规定，做好以下各项工作：(一
28、)制定相应的院内医疗保险管理制度，定期自查和考核。(二)对参保人员的医疗费用单独建帐，并按要求及时、准确地向医疗保险管理部门提供参保人员医疗费用的发生情况等有关信息。(三)严格执行市医保局的有关规定，在参保人员挂号、就诊、住院、结算医疗费用时核验医疗保险凭证，确保就医参保人员身份与出示的医疗保险凭证相符合。(四)根据市医保局规定的基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施和用药范围以及支付标准，为参保人员提供基本医疗服务，合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费，合理收住院，不得无故拒绝、推诿或滞留就医的参保人员。监督：2.6.2 2.6.2 定点医疗机构管理定点医疗机构管理 截止目前上海医保定点医疗机
29、构有916家（2012年）上海医疗机构总数3182家（2010年）定点医疗机构中民营、公立占比2.6.3 2.6.3 定点医疗机构分析定点医疗机构分析 2010年国务院发布的关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见，指出，将符合条件的非公立医疗机构纳入医保定点范围。上海：对少数取得医疗机构执业许可证的专科营利性医疗机构，市医保局可采取购买专项医疗服务的形式，为参保人员提供指定医疗服务 在最近几年非公立医疗机构快速发展2.6.4 2.6.4 民营医疗结构成为定点医疗机构情况分析民营医疗结构成为定点医疗机构情况分析2011.5-2012.5医疗机构变化情况2011.5-2012.5诊疗人次变
30、化情况公立医疗机构-0.34%13.54%非公立医疗机构20.56%36.44%定义：定点零售药店是指经统筹地区劳动保障行政部门资格审查，并经社会保险经办机构确定的，为城镇职工基本医疗保险参保人员提供处方外配服务的零售药店。处方外配是指参保人员持定点医疗机构处方，在定点零售药店购药的行为。定点零售药店必须具备的条件：持有药品经营企业许可证、药品经营企业合格证和营业执照，经药品监督管理部门年检合格；遵守中华人民共和国药品管理法及有关法规，有健全和完善的药品质量保证制度，能确保供药安全、有效和服务质量；严格执行国家、省、市规定的药品价格政策，经物价部门监督检查合格；具备及时供应基本医疗保险用药、2
31、4小时提供服务的能力；能保证营业时间内至少有一名药师在岗，营业人员经培训合格；严格执行城镇职工基本医疗保险制度有关规定，有规范的内部管理制度，配备必要的管理人员和设备。2.6.4 2.6.4 定点零售药店定点零售药店 采用不定期审批形式，接受申请和开展审批日期书面形式公布 申请程序：1、申请单位想人力资源和社会保障部（市医保办）提交申报资料 2、市医保办决定是否受理 3、市医保办会同市商务委员会、市卫生局、市药监局等部门组成联合工作组通过对相关材料、实地勘察进行评审 4、市医保办根据评审结果做出审批决定 5、经批准的药店向社会公布2.6.4 2.6.4 定点零售药店的申请（上海）定点零售药店的申请（上海）上海当前有490个医保定点零售药店 药店成为医保定点前后变化情况药店成为医保定点前后变化情况 2.6.5 2.6.5 定点药店分析定点药店分析谢谢 谢！谢！36PPT课件课件
