1、内容简介n慢性伤口的评估n伤口换药方法选择n慢性伤口的处理原则n伤口清洗、清创技术、创面用药n不同敷料的选择n包扎慢性伤口的评估n病人全身状况的评估n慢性伤口局部情况的 评估病人全身状况的评估 重点在于影响病人伤口愈合的相关因素的评估n伤口形成的原因：糖尿病溃疡、静脉溃疡、深度烧伤、外伤所形成的肉芽创面等n持续时间n曾接受治疗和护理的详细情况病人全身状况的评估n伴随的疾病：如糖尿病、肿瘤、自身免疫性疾病、感染、结缔组织病、代谢性疾病和血管性疾病n营养情况n心理状况n其他可能的影响因素伤口局部状况评估n部位n大小n状况n创面n渗液n气味n周围皮肤伤口部位n血管是否丰富 血供情况 伤口是否影响大血
2、管造成出血 n该部位的活动度大小n有无摩擦 决定包扎情况伤口大小的评估方法方法：n宽、长度：用清洁尺量度伤口表面最大的宽和长，用厘米表示。n深度：用无菌棉花棒垂直放入伤口最深处，在相应深度作记号，用尺量度棉花棒所显示的长度。伤口状况 按伤口影响的组织深度，分为四种程度：n：表皮发红n：部分皮层丧失n：全厚皮层丧失n：全厚皮层丧失，伴皮下组织缺损 伤口状况n：表皮发红n：部分皮层丧失伤口状况n：全厚皮层丧失n：全厚皮层丧失，伴皮下组织缺损 伤口创面情况n伤口的评估分类有很多种，按照伤口的直观颜色进行分类，是其中的方法之一。n不同颜色的伤口，说明伤口处于不同的状况。n根据此进行相应的换药处理。伤口
3、创面情况n 粉红色：上皮增生n红色：肉芽生长n黄色：腐肉n黑色：焦痂坏死n绿色：感染粉红色:上皮增生n表层皮肤粉红色，是上皮组织增生阶段。n目的：保护和维持生长的组织。红色：肉芽生长n为生长良好的鲜红色肉芽组织，表面有细颗粒样起，分泌物少，无水肿，易出血。n目的：保护伤口及其周围组织，保持伤口局部湿润清洁，避免机械性损伤。黄色：腐肉n伤口外观有坏死残留物，伤口基底多附有黄色分泌物和脱落组织。n目的：清洁伤口和消炎，清除脓性分泌物和控制局部感染。黑色：焦痂坏死n缺乏血液供应而坏死并有干硬痂皮。多见糖尿病足干性坏死。n目的：清创，尽早清除坏死组织。绿色：感染n为伤口感染阶段，有大量的绿色脓性渗出物
4、，会发出臭味。n目的：清除局部分泌物，控制感染。伤口渗液 评估内容包括n伤口渗液的性状n伤口渗液的量n气味伤口渗液n浆液样:淡黄色液，多为组织间液n渗血：红色，新鲜血液渗出，多见伤口早期，或伤口内血管遭到破坏。n血性液：粉红色，包含有溶解的红细胞n脓性液：黄色粘液、黄绿色，为感染迹象之一。伤口渗液渗液量渗液量n无:伤口干燥n+少量：少于5ML/24小时，揭开敷料时，表面湿润。n+中等量：5ML10ML/24，伤口有粘液。n+大量:超过10ML，伤口床湿，用吸收性的敷料无效气味n无n有臭味：感染征兆n恶臭：组织坏死、坏疽伤口周围皮肤n正常或结痂n水肿 n红斑n浸润 伤口的愈合多由伤口周围皮肤进行
5、上皮细胞增生，逐渐缩小创面，周围皮肤状况，是伤口愈合情况的参考。伤口感染的症状及体征n伤口边缘范围皮肤发红n局部肿胀n感到局部发热n疼痛慢性伤口的处理原则 n改善受累皮肤部位的血供和微循环。n通过全面清创，使慢性伤口转化为急性伤口状态。n控制感染，促进愈合。慢性伤口换药方法n伤口清洗n伤口清创n创面用药n敷料覆盖n包扎伤口清洗n目的：减少伤口内贮菌量及毒素吸收，清除腐败组织，使伤口保持洁净。n方法：1）用含溶液的棉球和纱块擦洗。2）用溶液冲洗。n 伤口清洗常用溶液：常用溶液：生理盐水生理盐水呋喃西林等呋喃西林等选择溶液的原则（一）易于清洁伤口，但不刺激、损害肉芽组织。利于保护伤口，不引起组织不
6、适或疼痛。利于营造一个湿潤的伤口环境。选择溶液的原则（二）n利于促进伤口局部的血液循环，改善血液供应。利于消除局部组织水肿，促进细血管的重建。保持伤口床的洁净和控制感染。伤口清创n目的：将坏死组织清除出创面，使慢性伤转化为急性伤口，使伤口洁净、血供充足、肉芽新鲜。n方法：1）机械清创 2）手术清创 3）酶解清创伤口清创n机械清创方法：用镊子靠机械性外力清除伤口床坏死组织，适用于坏死组织己经软化、自溶容易去除的伤口。伤口清创n外科清创使用手术刀、有齿镊等手术器械将坏死组织、失活组织从伤口剪除或切除的方法。伤口清创n酶解清创n方法：将基因工程合成的各种酶如蛋白分解酶、纤维蛋白分解酶放入伤口表面，加
7、速坏死组织溶解、清除。创面用药n目的：局部消炎，促进创面肉芽组织生长。n方法：清洁伤口后，用含有药液的纱块湿敷创面。创面用药n去腐生肌类中成药 常用：复方四黄液 生肌玉红膏 等创面用药n促进上皮细胞增生类促进上皮细胞增生类敷料覆盖n目的：抵御机械因素（如脏物、碰撞）损伤，抵御污染和化学刺激，防止二度感染，防止热量丢失，保持伤口处于湿润的环境。n方法：清洁伤口后，针对创面不同阶段选用合适的敷料。选择敷料的原则（一）能保持生理环境，防止干燥。有利于坏死组织脱落，保持基底洁净，减少感染。有利于引流，除臭。选择敷料的原则（二）舒适，防擦伤，能保护创面。有利于细胞移入和肉芽形成。方便、省时,易揭除而不伤
8、肉芽组织，利于保持伤口湿润，促进愈合。敷料覆盖常用吸水性敷料常用吸水性敷料敷料覆盖n保护肉芽组织敷料n凡士林油纱n优拓等伤口包扎n目的：保护伤口免受外源性细菌污染，避免患者活动时造成伤口表面的擦伤，适用于大范围伤口、关节部位的伤口。n方法：用绷带适当加压包扎，压力均匀、适度换药方式的选择根据伤口评估后选取合适的换药方法粉红色伤口的处理n目的：保护上皮组织n方法：n清洁：用生理盐水棉球清洗伤口表面，勿擦损表皮组织，n隔日或每日更换敷料。红色伤口的处理n目的：保护生长的肉芽组织n清洗：用生理盐水棉球轻轻地蘸去分泌物。n渗液少：用表皮生长因子凝胶涂、藻酸盐填塞，凡士林纱布覆盖n隔日更换 n 渗液多：
9、用吸水性敷料如棉垫，每日更换或每日更换两次。红色伤口的处理n肉芽水肿n用 10%NaCl湿敷n每日更换黄色伤口的处理n目的：去除腐败组织、消炎n清洁：用生理盐水冲洗伤口n细菌培养监测n有抗菌作用的敷料，如银离子敷料。黑色伤口的处理n目的：焦痂坏死组织，需要清创n清创：剪除坏死组织、机械清创等。n清洗：生理盐水冲洗n视伤口情况而定。n凡士林纱布覆盖，隔日更换。绿色伤口的处理n目的：清除渗液，控制感染n清洁：用生理盐水冲洗伤口，清除局部脓性分泌物n每日一次或两次更换敷料。n根据伤口细菌培养结果，全身使用抗生素。复杂难治性伤口n1.复杂难治性伤口需要综合处理。无菌操作技术n无菌操作技术在控制伤口感染中起着重要作用n应注意换药者手的清洁手的清洁n每次换药前后应洁手n戴手套n接触一个病人应洁手一次慢性伤口数码相片的摄取与存档n留下直观的影像n不同时间的临床相片，更容易比较伤口的愈合情况n建立起的相关资料档案，将为总结伤口护理管理成效、临床研究等提供最原始的资料。两个案例的现况
