1、护理安全警示护理安全警示“病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，病人以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。如临深渊，如履薄冰。”著名内科专家、医学教育家张孝骞著名内科专家、医学教育家张孝骞安全是一种责任1、安全是一种责任，作为一名护理工作者，病人的安全就是我们自己的安全，面对当今医疗纠纷频发的形势，我们就是工作在风口浪尖上的人。2、护理安全警示，心中长鸣。护理安全概念护理安全是指患者在接受护理的过程中，不发生法律和法定的规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。认识护理安全护理安全护理安全是护理高质量的基础是护理高质量的基础，是优质护理服务的关是优质护理
2、服务的关键键。何为护理不良事件何为护理不良事件因护士责任心不强、不执行操作规程、不执因护士责任心不强、不执行操作规程、不执行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微行核心制度，给病人未造成伤害、造成轻微伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠伤害、造成严重伤害，引发或未引发投诉纠纷的事件。纷的事件。事件事件1:22:00一患儿以发烧收入传染病一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么
3、时间打开了？赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。反应，多次到医院要求赔偿。分析原因：分析原因：1、紫外线的开关安装的位置不合适。、紫外线的开关安装的位置不合适。2、护士巡视不到位。、护士巡视不到位。3、护士的安全意识不强。、护士的安全意识不强。事件事件2：一患者做：一患者做B超检查显示有尿，超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨但患者自述排不出，于早晨7点行导点行导尿术。晨会尿术。晨会8点护士交班说：患者行点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查
4、看，发现尿管和尿袋内无者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。头未拔，拔出后，尿液顺利排出。分析原因：分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。找原因。3、患者、患者1小时没有尿液排出，应该报小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。异常。事件事件3：患者常规输液，液体未滴完，患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，护士拔了针（情况一患者未挂输液
5、卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因：分析原因：1、护士未做好三查七对。、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。、护士未执行操作流程。输液流程：医生下长期医嘱输液流程：医生下长期医嘱 主班护士处主班护士处理医嘱并与治疗班护士查对医嘱理医嘱并与治疗班护士查对医嘱 护士打护士打印输液核对印输液核对卡卡 治疗班护士查对姓名、药治疗班护士查对姓名、药物，配制药液物，配制药液 责任护士再次查对姓名、责任护士再次查对姓名、床号，进行输液操作，在巡视卡上签名，注床号，进行输液操作，在巡视卡上签名
6、，注明时间明时间 护士更换液体，护士更换液体，每瓶要签名每瓶要签名注明注明时间时间 液体滴完，查看巡视卡，拔针。液体滴完，查看巡视卡，拔针。事件事件4：一位甲状腺术后的病人，：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。床上。护士承担所有的责任。分析原因分析原因:1、护士首先执行了口头的错、护士首先执行了口头的错误的医嘱。误的医嘱。2、未及时巡视病房。、未及时巡视病房。事件事件5：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医
7、生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果液并做了试敏。结果“阴性阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉
8、素过敏青霉素过敏”。并认为，。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有当中，仍然有7%的人有发生过敏性休克的可的人有发生过敏性休克的可能。能。事件事件6：一位个体医生，用挺便宜的价：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批格买了一批“先锋霉素先锋霉素5号号”。一天
9、，他。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉先锋霉素素5号号”。不一会儿他夫人从里屋出来，。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的价格便宜的“先锋霉素先锋霉素5号号”安瓶内实际安瓶内实际装的是装的是“青霉素青霉素”，而标签却是，而标签却是“先锋霉先锋霉素素5号号”。提示：护士有职业护士证不假，但是，提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切
10、来源时，千万不要随便当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。事件事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医术后长期医嘱时只抄写了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出然是术
11、前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。血的情况。教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，执行单双人核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。海恩法则海恩法则：是德国飞机涡轮机的发明者德国：是德国飞机涡轮机的发明者德国人帕布斯人帕布斯海恩提出一个在航空界关于飞行安海恩提出一个在航空界关于飞行安全的法则。海恩法则指出全的法则。海恩法则指出:每一起严重事故的每一起严重事故的背后，必然有背后，必然有29次轻微事故和次轻微事故和300起未遂先起未遂先兆以及兆以及1000起事故隐患。起事故隐患。海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的海恩法则强调两点：一是事故的发生是量的积累的结果；二
12、是再好的技术，再完美的规积累的结果；二是再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也章，在实际操作层面，也无法取代人自身的无法取代人自身的素质和责任心。素质和责任心。1、2010年年6月月29日上午，日上午，常州一家医院一名护士在给病常州一家医院一名护士在给病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人挂盐水时，误将打入食道的营养液当成了盐水输入了病人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护人的静脉，虽经医院积极救治，但病人还是不治而亡。护士未做好三查七对。士未做好三查七对。2、有一位高热病人，极度衰竭，、有一位高热病人，极度衰竭，“恶液质恶液质”状态。一日，状态。一日，病人烦
13、躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位年病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位年资高的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急资高的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！护士拿了一支护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。压下降，再也没升上来。3、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静脉点、一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上准备静脉点滴，突然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的滴，突然有人
14、叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的点滴没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结现女孩的点滴没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。4、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，
15、后来电后婴儿、医院停电后，护士把婴儿放在暖气片上，后来电后婴儿被烤死。原因是护士交班内容不全不细。被烤死。原因是护士交班内容不全不细。5、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病、一病人请假到时间了未归，护士没有及时催返，病人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采人意外死亡。原因是护士没有及时告知家属，没有采取任何措施。取任何措施。6、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立、香港玛嘉烈医院发生护士烫伤男婴事件，院方成立调查小组结果批评该名护士调查小组结果批评该名护士“走快捷方式走快捷方式”，只用手，只用手掌未用手肘试水温，铸成大错。采取的改正措施是购掌未用手肘试水温，铸成大错。
16、采取的改正措施是购入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资入洗澡用的温度计，检讨护理程序，培训及监督年资较浅护理人员。较浅护理人员。真实案例：新生婴儿洗澡被烫伤 事发在广东省深圳市龙岗坂田雪象医院，新生儿父母称儿子刚出生不到一天，被护士抱去洗澡时不慎烫伤严重，目前正在市二医院重症监护室治疗。烫伤面积为7%小婴儿的屁股两侧均被严重烫伤l 一位62岁的脑出血女性患者，由于护士错误输血而死亡。护士在给该患者输血前没有注意到这个病房的床位发生了变化，错误将其他患者备用的A型血液输给了本来是B型血的该患者，当这位护士发现错误时，血液已被输入约50ml，结果该患者因急性肾功能衰竭16天之后死亡。lM
17、 M玉和玉和N N玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字玉二位患者同名不同姓，即两位患者名字仅一字之差。护士将患者之差。护士将患者M M玉的电脑治疗单误打成玉的电脑治疗单误打成N N玉，并将治疗玉，并将治疗单贴在单贴在N N玉输液患者的输液瓶上，正准备给玉输液患者的输液瓶上，正准备给N N玉配药时因其玉配药时因其他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误他患者呼叫拔针而离开。某实习生未严格查对，按照错误的治疗单加药后，将的治疗单加药后，将M M玉的药输给了玉的药输给了N N玉。约玉。约1010分钟左右患分钟左右患者发现药物不对，护士立即拔针，患者无反应。者发现药物不对，护士立即拔针
18、，患者无反应。（M玉用药为阿奇霉素，N玉用药为林可霉素，患者无不良反应。）患者，男性，患者，男性，4545岁，因腰痛、腰背部活动功能受限岁，因腰痛、腰背部活动功能受限3d3d入院。入院后第入院。入院后第3 3天，主班护士（护理师职称）于天，主班护士（护理师职称）于1111：0000将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，将两盒头孢拉定发给了患者，患者及时提出质疑，认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经认为医生晨间查房时并没有交待需服用口服药，后经查实，发现药是邻床患者的。查实，发现药是邻床患者的。根据文献报道，给药问题在医院风险管理问题中占首位。根据文献报道，给药问题在医院风险管理
19、问题中占首位。给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原给药疏漏、给药错误、给药延误等方面，问题出现的原因主要是因主要是查对制度执行查对制度执行不好。不认真执行各种查对制度不好。不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患在给病人输液、输血时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差者腕带、床头卡、输液单、输血单认真核对，而造成差错。错。l病例介绍：病例介绍：患者，女性，患者，女性，7272岁，因慢性肾功能不全入院治疗，在住岁，因慢性
20、肾功能不全入院治疗，在住院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉院过程中发生左心衰，给予紧急抢救，抢救过程中静脉输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔输液部位发生渗漏，由于患者皮肤干燥，弹性性差，拔针揭胶布时将皮肤撕破针揭胶布时将皮肤撕破1 1厘米乘厘米乘2 2厘米伤口。厘米伤口。l专家意见及点评：专家意见及点评：这这是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程是一起由护士操作引起的直接护理风险，在护理过程中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤中要保护患者不发生损伤，揭取胶布时如果胶布与皮肤粘贴太紧，不应该强行揭取，可用生理盐水浸湿胶布后粘贴太紧，不应该强行揭取，
21、可用生理盐水浸湿胶布后轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤轻揭，防止皮肤受损。老年患者抵抗力低下，皮肤受伤后难以愈合。后难以愈合。案例介绍：案例介绍：患者男性，患者男性，3131岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医岁，因外伤入院，入院后需急诊手术治疗，术前医嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明嘱急查血常规及凝血四项，但医生在检验申请单上没注明“急查急查”字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检字样，护士处理医嘱时，没有发现医生失误，造成血标本送至检验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发放延迟导致手术验科后，检验科未按急诊检验处理，检验结果发
22、放延迟导致手术不得不推迟。不得不推迟。专家点评专家点评（1 1）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有）医嘱本身不完善，有缺陷却被执行，差错与医生、护士都有关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理关，可见二者之间存在耦合性，这类差错时医疗缺陷在先，护理差错在后，为医护耦合性差错。差错在后，为医护耦合性差错。（2 2）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除）由于护士是执行医嘱的终端者，护士必须消除“医嘱错误与医嘱错误与护士无关护士无关”的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连的错误思想，对医嘱做好查对及把关，否则将承担连带责任。带责任。病例介绍；病例介绍；患
23、者患者A A，女性，女性，7474岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神岁，因急性上消化道出血、失血性休克在家神志不清，由志不清，由“120”120”接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断接急诊室抢救。在抢救过程中患者出现间断性呕吐鲜血性呕吐鲜血200ml200ml，给予胃肠减压引出，给予胃肠减压引出600ml600ml血性胃内容物，根血性胃内容物，根据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢据病情扩容输入红细胞悬液，据医嘱查血常规及血型。因在抢救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的救此患者前抢救室收治了另一位低血糖休克的B B患者，也抽了血患者，也抽了血常规标本未及时送检。一
24、实习护士匆忙之中取错标本将常规标本未及时送检。一实习护士匆忙之中取错标本将B B患者的患者的标本给标本给A A患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出患者检验，因检验结果与化验单诊断不符，检验师提出怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给怀疑，电话通知当班护士，经查对发现送错标本，后给A A患者重患者重抽血检验避免了一起差错事件的发生。抽血检验避免了一起差错事件的发生。专家意见及点评：专家意见及点评：此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽经检验人员的质疑后未发生严重的后果，
25、但通过重新抽血也给患者带来了痛苦。血也给患者带来了痛苦。此案例存在两方面的问题：此案例存在两方面的问题：（1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在脑中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验中留下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检验项目匆匆送走了标本。项目匆匆送走了标本。（2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操作，未做到带教工作未做到带教工作“放手不放眼放手不放眼”的原则，违反的原则，违反第四章第十九条：第四章第十九条：“护理专业在校护理专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部
26、的有关规定在护士的生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定在护士的指导下进行。指导下进行。”l案例介绍：案例介绍：患者，女，患者，女，84岁，于岁，于2012年年11月月11日，因言语日，因言语不清伴左侧肢体活动障碍不清伴左侧肢体活动障碍5天入院，小便失禁，给予天入院，小便失禁，给予保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于保留导尿，导尿管标识齐全。家属陪护一人。患者于11月月13日日7:20突发烦躁，自行将导尿管拔出。突发烦躁，自行将导尿管拔出。事件原因分析：事件原因分析：（1）患者突发烦躁，未及时采取措施。）患者突发烦躁，未及时采取措施。（2）护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。）
27、护士巡视病房时，未及时排查患者安全隐患。（3）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。）气囊内注入盐水较少，管道固定不牢固。l案例介绍：案例介绍：l 2008年年9月月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿名新生儿9月月5日日15日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，日间发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新名新生儿经医院治疗好转。卫生部于生儿经医院治疗好转。卫生部于9月月23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查组日接到关于该事件的举报
28、信息后，立即组织专家调查组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。专家调查分析结论：专家调查分析结论：新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时采用了错误的消毒方法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注间标识等。据对部分医务人员的手、病房
29、物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起起严重医院感染事件。严重医院感染事件。l案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上并告案例简介：责任护士未及时将临时输液添加在输液执行单上并告知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病房时发现，知患者，输液完毕后，家属自行拔针。责任护士巡视病房时发现，向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液。向患者及家属道歉，做好解释工作取得谅解，重新给予输液。l事件原因分
30、析：事件原因分析：1、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行单上。、责任护士未执行操作流程，把临时医嘱添加在输液执行单上。2、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者进行沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。及时治疗而造成患者的不满。3、巡视病房不及时。、巡视病房不及时。l案例简介：案例简介：白班责任护士白班责任护士17点点40分为患者接化疗泵输注药物，分为患者接化疗泵输注药物，忘记打开调节夹。至次日忘记打开调节夹。至次日7点点30分，患者家属发现调分，患者家属发现调节夹关闭，通知值班护士打开，化疗药物才开始输入。节夹关闭，通知值班护
31、士打开，化疗药物才开始输入。l事件原因分析：事件原因分析：1、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。、责任护士对化疗泵操作流程不熟练。2、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。、未严格交接班制度，夜班护士巡视病房不认真。3、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时、护士长监督力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。段的管理。l案例简介：案例简介：患者患者x月月x日医嘱日医嘱NS100ml+奥美拉唑奥美拉唑80mg静滴静滴qd,改为改为NS100ml+奥美拉唑奥美拉唑40mg静滴静滴bid.当日未执行，电脑录奥美拉唑当日未执行，电脑录奥美拉唑80mgbid（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错
32、误，当班查（处理医嘱正确），治疗护士审核未发现错误，当班查对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天对医嘱及第二天查对治疗单、液体瓶，均未发现错误，直到第三天静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，立即改正。静脉输液查对时发现，立即报告护士长、科主任，立即改正。l原因分析原因分析（1）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量的改变。）在执行给药环节两人查对只看到药名，没有注意剂量的改变。（2）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。）医嘱查对时精力不集中，粗心大意，流于形式。（3）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。）责任护士对病人病情改变及用药目的不能掌握。
33、l案例简介：案例简介：患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束患者手术后应用止痛泵镇痛，输液结束4小时后，患者感穿刺部位小时后，患者感穿刺部位（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗引起，取（手腕部）上方胀痛，轻微红肿，考虑为止痛泵药液外渗引起，取下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒，用下留置针未做处理。次日，患者左上肢红肿、瘙痒，用50%硫酸镁硫酸镁湿敷，用药湿敷，用药12小时后红肿消失。观察两天无异常。小时后红肿消失。观察两天无异常。l原因分析：原因分析：（1）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱出血管）留置针在手腕部，固定不牢固，活动容易引起针芯脱出血管外致药液渗出
34、。外致药液渗出。（2）责任护士巡视病房不及时。）责任护士巡视病房不及时。（3）发现液体外渗时未积极处理。）发现液体外渗时未积极处理。l案例介绍：案例介绍：患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医患者手术后返回病房，遵医嘱给予氧气吸入、心电监护，主管医生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在生观察患者供氧不足，血氧饱和度维持在80%左右，多方查找原左右，多方查找原因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。立即更换吸氧因，发现氧气管道未与湿化瓶连接，属无效吸氧。立即更换吸氧管，正确连接。血氧饱和度随即上升至管，正确连接。血氧饱和度随即上升至95%，患者缺氧症状改善。，患者缺氧症状改善
35、。l原因分析：原因分析：（1）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气管）新护士违反操作规程，接错氧气管道接口，未检查氧气管道是否通畅。道是否通畅。（2）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。）该事件发生在周日下午，节假日护士工作松懈。（3）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段）护士长对新入科护士培训不到位，对重点人群、重点时段缺乏有效的管理。缺乏有效的管理。护理不良事件的发生原因：1、责任心不强，对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和操作技能欠缺。3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。4、医患沟通、
36、护患沟通不到位。5、其他因素。从中应该吸取的经验和教训1.操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否操作过程中专心致志，操作结束再查一下是否一切已处置妥当。一切已处置妥当。2.患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并患者有异常征象，即使医生在旁边也应汇报并记录。记录。3.健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解健康指导应体现人文关怀，并了解患者的理解和接受能力。和接受能力。4.各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位各种操作前切记查对姓名，并向病号说明床位不可随意调换。不可随意调换。5.常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量。医生核对剂量。6
37、.特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以特殊药物输注过程加强观察，并向患者及家属作必要的宣教以协助观察。协助观察。7.药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应药物过敏试验阴性者输液过程也应加强观察，首次输液速度应先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，先调慢，观察一段时间无反应再调整速度。实在忙不过来时，请家属协助观察。请家属协助观察。8.对你记录的每个数据负责。对你记录的每个数据负责。9.病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、病情观察是护士最富挑战性的一项工作，它需要丰富的学识、敏锐的观察力和对患者高度负责的精神。敏锐的观察力和对患
38、者高度负责的精神。10.除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生除抢救过程外不执行口头医嘱！执行口头医嘱后及时请医生补医嘱！补医嘱！11.不要为任何人注射来源不明的药物。不要为任何人注射来源不明的药物。12.明确不执行的医嘱及时请医生明确不执行的医嘱及时请医生“DC”。13.手术过程中手术过程中“要求医生必须针不能离针持要求医生必须针不能离针持,不能离手不能离手,不能空针不能空针送回送回”；“关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点个关腹前和关完腹、缝合切口完毕都要仔细清点个数数”。14.牢记牢记250ml液体加钾不超液体加钾不超7.5ml，500ml液体加钾不超液体加钾不超15m
39、l。15.药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记药盒里的药也有装错的时候，抽药前、抽药后、用药前切记保留安剖查对。保留安剖查对。根本问题分析法：根本问题分析法：问题：发生了什么事？问题：发生了什么事？原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。原因：事情为什么会这样发生？多问几个为什么。措施：如何可预防再次发生类似事件措施：如何可预防再次发生类似事件?输液事件：液体未滴完拔了针，为什么输液事件：液体未滴完拔了针，为什么不知道还有液不知道还有液体，没找到，为什么体，没找到，为什么按照操作规程该有巡视卡，如果按照操作规程该有巡视卡，如果没有为什么？如果有，为什么还拔错？没有为什么？如
40、果有，为什么还拔错？是护士不想写是护士不想写还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是还是不知道要写？我们有流程吗？护士都会吗？结果是我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的我们修订完善我们的流程，并且人人都会，都按规范的去做。去做。护士安全行为准则十不查对、十不执行：十不查对、十不执行：1、医嘱不、医嘱不“三查八对三查八对”不执行。不执行。2、口头医嘱不复述两遍不执行。、口头医嘱不复述两遍不执行。3、转抄或重整医嘱不经过两人核对不执行。、转抄或重整医嘱不经过两人核对不执行。4、服药、注射、输液有疑问不查询不执行。、服药、注射、输液有疑问不查询不执行。5、药物质量、标签、有效期不
41、检查不执行。、药物质量、标签、有效期不检查不执行。6、药物的作用配伍禁忌不清楚不执行。、药物的作用配伍禁忌不清楚不执行。7、易过敏的药物不做过敏试验不执行。、易过敏的药物不做过敏试验不执行。8、集体摆药不经两人核对不执行。、集体摆药不经两人核对不执行。9、使用毒、麻、剧药品不反复核对不执行。、使用毒、麻、剧药品不反复核对不执行。10、输血不经两人核对不执行。、输血不经两人核对不执行。护士安全行为准则不交不接病人病情不清病人输液外渗不处理抢救病人抢救经过不清危重病人床单位不清洁治疗药物不清当班护理记录不完整病房物品药品不齐药物过敏试验结果未观察病人特殊治疗未完成新入院病人评估未完成安全警示语一提
42、高：一提高：提高对病人的生理、心提高对病人的生理、心理、社会、精神、文化等理、社会、精神、文化等全方位的整体护理水平。全方位的整体护理水平。安全警示语四不准：四不准：1、不准在护士站扎堆聊天，看与护理无、不准在护士站扎堆聊天，看与护理无关的书籍。关的书籍。2、不准在工作时间谈恋爱，带小孩。、不准在工作时间谈恋爱，带小孩。3、不准在工作场所内大声喧哗，听音乐。、不准在工作场所内大声喧哗，听音乐。4、不准以任何理由顶撞或态度生硬地对、不准以任何理由顶撞或态度生硬地对待病人及家属。待病人及家属。安全警示语七主动：七主动：1、主动迎接新病人、迅速安排好床位、送病人到床、主动迎接新病人、迅速安排好床位、
43、送病人到床旁。旁。2、主动向来护士站的人（家属、病人、本院职工、主动向来护士站的人（家属、病人、本院职工、陌生人）打招呼，询问有何事并给予帮助。陌生人）打招呼，询问有何事并给予帮助。3、主动了解病人的检查结果，必要时向医生汇报。、主动了解病人的检查结果，必要时向医生汇报。4、主动向医生报告病人病情。、主动向医生报告病人病情。5、主动向病人做好各项宣教内容，（入院、用药、主动向病人做好各项宣教内容，（入院、用药、治疗、检查、术前、疾病、出院指导等）。治疗、检查、术前、疾病、出院指导等）。6、主动向病人及家属征求意见。、主动向病人及家属征求意见。7、主动护送病人出院。、主动护送病人出院。安全警示语
44、十个一句：十个一句：入院时多介绍一句，以减少病人的紧张。入院时多介绍一句，以减少病人的紧张。操作时多说一句，让病人感到放心。操作时多说一句，让病人感到放心。晨晚间护理时多问候一句，让病人感到舒心。晨晚间护理时多问候一句，让病人感到舒心。手术前多解释一句，以解除病人恐惧。手术前多解释一句，以解除病人恐惧。手术后多安慰一句，让病人感到亲切手术后多安慰一句，让病人感到亲切安全警示语发药时多嘱咐一句，让病人服药安心。发药时多嘱咐一句，让病人服药安心。送检时多呵护一句，让病人减轻焦虑。送检时多呵护一句，让病人减轻焦虑。失望消极时多鼓励一句，让病人增加信心。失望消极时多鼓励一句，让病人增加信心。宣教时多重复一句，让病人记得准确。宣教时多重复一句，让病人记得准确。出院时多关照一句，使病人感到温馨。出院时多关照一句，使病人感到温馨。护理工作环环相扣！护理工作环环相扣！护理安全人人有责！护理安全人人有责！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何阶段、任何护理人员都是关键！任何不良事件都是可以预防的任何不良事件都是可以预防的!谢谢谢谢
