1、AVM术后颅内感染-病例分享 患者，男性，32岁，2014年5月10日突发头痛，当地医院是左小脑出血伴SAH。患者否认高血压病史 PE：GCS14分，四肢肌力V，病理征，患者3小时后出现意识评分下降，复查提示脑积水急诊行DSA后开颅行左小脑AVM切除术+脑室外引流术，手术顺利，术后患者神志清醒。患者术后9天出现高热，T 39，颈项强直，行腰穿：WBC 400，多核 81%，Glu 1.0 mmol/l（患者一直在NICU治疗）行腰穿持续引流 抗生素方案：美罗培南 2.0 q8h，万古霉素 1.0 q8h术后第21天出现后枕部伤口开裂，外院简单换药，术后25天第25天转来我院。入院体温：38.7
2、 细菌性脑膜炎 术后脑膜炎大都为无菌性（化学性），60-75%发病占开颅手术1%，延迟治疗的死亡率达20%头痛、发热、颈项强直、非特异症状 有时难以与化学性脑膜炎区分：-CSF细胞增多、中性为主：均可出现（7500/L）-CSF糖降低：均可出现（4mmol/L-CSF IL-1：90ng/L 治疗：万古霉素+三代头孢经验治疗细菌性脑膜炎鞘内注射1.全身用药效果不佳的脑膜炎2.脑室炎3.植入物相关感染4.耐药菌院内感染CSF监测CNS毒性 急诊行伤口清创术+Ommaya外引流开放 CSF送培养：肺炎克雷伯杆菌，泛耐药肺炎克雷伯杆菌，泛耐药 抗生素方案：静脉：美罗培南抗生素方案：静脉：美罗培南 2
3、.0 q8h 阿米卡星阿米卡星 0.8 qd 磷霉素磷霉素 8.0 q8h 鞘内：鞘内：多粘菌素多粘菌素 5万万 u 生理盐水稀释成生理盐水稀释成6ml鞘注，鞘注，夹管夹管2h，连，连4天给药，之后隔天给药，持续天给药，之后隔天给药，持续2周。周。连续鞘注后连续鞘注后1周患者体温转平，周患者体温转平，37 多粘菌素多粘菌素B8多粘菌素B50万U/瓶=50mg/瓶多粘菌素E甲磺酸钠(CMS)100万IU CMS/瓶=80mg CMS/瓶=30mg CBA/瓶多粘菌素E甲磺酸钠(CMS)=150mg CBA/瓶1 万U=1mg100万IU CMS=80mg CMS=30mg CBA8.5分类分类易
4、进入血脑屏障易进入血脑屏障脑膜炎时能进入血脑脑膜炎时能进入血脑屏障屏障不易进入血脑屏障不易进入血脑屏障未提及或未知未提及或未知青霉素类青霉素类阿洛西林阿洛西林 替卡西林替卡西林 阿帕西林阿帕西林钠（含量极低）钠（含量极低）青霉素青霉素G G 阿莫西林阿莫西林 氨苄西林氨苄西林 氨苄西林钠氯唑西林钠氨苄西林钠氯唑西林钠 巴氨西巴氨西林林 美洛西林美洛西林 羧苄西林钠羧苄西林钠青霉素青霉素V V钾钾 苯唑西林苯唑西林 氯唑西氯唑西林林 美西林美西林普鲁卡因青霉素普鲁卡因青霉素 苄星青霉素苄星青霉素 氟氯西氟氯西林林 仑氨西林仑氨西林 哌拉西林哌拉西林 呋布西林钠呋布西林钠 磺苄西林钠磺苄西林钠头孢
5、类头孢类头孢地嗪头孢地嗪 头孢唑南钠头孢唑南钠 头孢曲头孢曲松钠松钠 硫酸头孢匹罗硫酸头孢匹罗 拉氧头孢拉氧头孢 头孢美唑头孢美唑 头孢呋辛头孢呋辛 头孢孟多头孢孟多 头孢他啶头孢他啶 头孢唑肟头孢唑肟 头孢哌酮头孢哌酮钠钠 头孢噻肟钠头孢噻肟钠 盐酸头孢比肟盐酸头孢比肟头孢氨苄头孢氨苄 头孢拉定头孢拉定 头孢硫脒头孢硫脒 头孢噻吩钠头孢噻吩钠 头孢唑啉钠头孢唑啉钠 头孢头孢替唑钠替唑钠 头孢克洛头孢克洛 头孢替安头孢替安 头孢西丁头孢西丁头孢沙定头孢沙定 头孢羟氨苄头孢羟氨苄 头孢乙腈钠头孢乙腈钠 头孢尼西头孢尼西 头孢丙烯头孢丙烯 头孢地尼头孢地尼 头孢头孢克肟克肟 头孢布稀头孢布稀 头孢
6、他美酯头孢他美酯 头孢特头孢特伦匹酯伦匹酯 头孢泊肟匹酯头孢泊肟匹酯 头孢托仑匹酯头孢托仑匹酯 头孢克定头孢克定 头孢替坦头孢替坦 氯碳头孢氯碳头孢 头孢头孢拉宗钠拉宗钠 头孢米诺钠头孢米诺钠 氟氧头孢钠氟氧头孢钠 其他其他美罗培南美罗培南 哌拉西林钠舒巴坦钠哌拉西林钠舒巴坦钠 阿莫西林舒巴坦阿莫西林舒巴坦 磷霉素磷霉素 利奈利奈唑胺唑胺氨曲南氨曲南亚胺培南西司他丁钠亚胺培南西司他丁钠帕尼培南帕尼培南-倍他米隆倍他米隆 哌拉西林钠他唑哌拉西林钠他唑巴坦钠巴坦钠 新生霉素新生霉素 夫西地酸夫西地酸 利福昔利福昔明明 达托霉素达托霉素四环素类四环素类四环素类抗生素四环素类抗生素氨基糖苷类氨基糖苷类
7、硫酸阿米卡星硫酸阿米卡星 新霉新霉素素其他氨基糖苷类其他氨基糖苷类大环内酯类大环内酯类乙酰螺旋霉素乙酰螺旋霉素其他大环内酯类其他大环内酯类氯霉素类氯霉素类氯霉素氯霉素甲砜霉素甲砜霉素万古霉素类万古霉素类盐酸万古霉素盐酸万古霉素 盐酸盐酸去甲万古霉素去甲万古霉素替考拉宁替考拉宁林可霉素类林可霉素类克林霉素克林霉素林可霉素林可霉素多粘菌素类多粘菌素类粘菌素粘菌素 多粘菌多粘菌素素B B分类易进入血脑屏障脑膜炎时能进入血脑屏障不易进入血脑屏障未提及或未知磺胺类磺胺嘧啶 磺胺异噁唑 磺胺甲噁唑 复方磺胺甲噁唑磺胺嘧啶银 磺胺嘧啶锌 磺胺多辛喹诺酮类环丙沙星 氧氟沙星 帕珠沙星培氧沙星吡哌酸 诺氟沙星
8、芦氧沙星 巴洛沙星左氧氟沙星 依诺沙星 洛美沙星 氟罗沙星 莫西沙星 加替沙星 那氟沙星 普卢利沙星 吉米沙星硝基咪唑类甲硝唑 替硝唑奥硝唑硝基呋喃类呋喃妥因硝基唑酮抗结核药异烟肼 丙硫异烟肼 帕司烟肼 吡嗪酰胺 环丝氨酸利福平利福喷汀 乙胺丁醇 对氨基水杨酸钠利福布汀抗麻风病药氯法齐明沙利度胺 氨苯砜抗真菌药氟康唑克霉唑 硝酸咪康唑 酮康唑 伊曲康唑噻康唑 益康唑 伏立康唑 泊立康唑抗生素抗真菌药两性霉素B 制霉菌素其他抗真菌药氟胞嘧啶特比萘酚 卡泊芬净抗病毒药阿昔洛韦 更昔洛韦 拉米夫定 齐多夫定 奈韦拉平 阿巴卡韦奈菲那韦 地拉韦啶伐昔洛韦 喷昔洛韦 泛昔洛韦 阿糖腺苷 司坦夫定 艾法韦
9、仑 恩夫韦地 患者病程中脑室扩大，脑积水形成 行腰穿发现WBC 腰大池重新开放引流，阿米卡星鞘注，0.1 qd X 5d，中间停2天 静脉抗生素方案：美罗培南静脉抗生素方案：美罗培南 2.0 q8h 阿米卡星阿米卡星 0.8 qd其他：胸腺肽加强免疫其他：胸腺肽加强免疫9.4 侧脑室、三脑室、四脑室扩大，梗阻性脑积水，MRI增强见脑室壁大量粘连 脑室周围渗出明显 患者症状体征：声嘶、吞咽困难、呛咳、头疼等症状腰穿日期日期潘氏试验潘氏试验红细胞红细胞白细胞白细胞总蛋白总蛋白葡萄糖葡萄糖氯化物氯化物单核单核多核多核106/L106/Lmg/Lmmol/Lmmol/L细胞细胞细胞细胞正常值阴性00-
10、8150-4502.5-4.5120-13207.02（腰穿）+-31242323.110707.04（腰穿）2+31283729210907.09（腰穿）+-61025242.210507.10（腰穿）3+162015346992.110507.18（腰穿）3+312445932.110660%40%07.20（腰穿）3+87229241.910650/7222/7207.22（腰穿）3+22327111.711019/23/4/2307.23（腰穿）2+8065962.111007.27（腰穿）2+103420252.111220/3414/3407.28（腰穿）2+24018551.91
11、1132/408/4007.31（腰穿）2+5820151.911108.04（腰穿）1+93311682.211112/3321/3308.07（腰穿）3+276621747801.110510%90%08.09（腰穿）2+8015021871.711119%81%08.11（腰穿）2+927124391.811159%41%08.16（腰穿）2+1494068076121.110715%85%08.17（腰穿）1+71076802.410485%15%08.18（腰穿）3+1432528671.110632%68%08.19（脑室）+-195002.511108.22（腰穿）2+51642
12、1831.511042%58%08.23（腰穿）2+3762110210733/7643/7608.25（腰穿）+-1781802.411453/7825/7808.26（腰穿）3+7707843431.810838/7840/7808.29（脑室）+-164452.611208.30（腰穿）2+186012720821.611175%25%09.01（腰穿）1+610212061.610963%37%09.02（腰穿）2+48927981.510649/8940/8909.02（脑室）+-1123092.3111/9/12/3/1209.05（腰穿）+-1111081.911109.06（腰
13、穿）+-6198441.8108/9/19/10/1909.07（腰穿）2+5615472.61129.09（腰穿）-176103031139.11（腰穿）3+26322723.61109.12（腰穿）3+2114153.1108脑室日期日期潘氏试验潘氏试验红细胞红细胞白细胞白细胞总蛋白总蛋白葡萄糖葡萄糖氯化物氯化物单核单核多核多核106/L106/Lmg/Lmmol/Lmmol/L细胞细胞细胞细胞正常值正常值阴性阴性00-8150-450 2.5-4.5 120-13206.15（脑室）1+42469051.89906.16（脑室）+-022831.910206.17（脑室）+-176532
14、.110506.18（脑室）1+115831210006.20（脑室）+-036342.810506.22（脑室）1+11210792.510306.23（脑室）1+4437911.89906.24（脑室）+-2426001.910106.25（脑室）2+228991.910006.26（脑室）1+3351254210306.28（脑室）+-387052.310406.30（脑室）1+595492.910908.16（脑室）2+91779232.311035%65%08.23（脑室）1+1295912.7110/11/29/18/2909.08（脑室）2+556042.91149.12（脑室）+-122822.91149.13（脑室）+-124573.3107 行ommaya拔除术更换手术 为何不马上行分流？脑室镜可否探查？分流管选择：可调压、抗虹吸、抗菌 术后抗生素方案：美罗培南 2.0 q12h 万古霉素 1.0 q12h9.18 术后CT 患者术后患者症状体征未缓解：声嘶、吞咽困难、呛咳、头疼等症状 影像学：四脑室及三脑室扩大 还有治疗方法吗?脑室镜辅助术后3月总结 复杂脑积水个性化治疗 坚持、均质医疗就是关键 无菌 脑室镜的应用
