1、第二篇 呼吸系统疾病 第六章第六章 肺部感染性疾病肺部感染性疾病第一节第一节肺炎概述肺炎概述定义定义 n肺炎（肺炎（pneumoniapneumonia）是指终末气道、肺泡和）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。免疫损伤、过敏及药物所致。n细菌性肺炎是最常见的肺炎，对儿童及老年细菌性肺炎是最常见的肺炎，对儿童及老年人的健康威胁极大。近年来，病死率有所上人的健康威胁极大。近年来，病死率有所上升。升。流行病学流行病学n近年发病率有增加趋势，近年发病率有增加趋势，n肺炎病死率门诊肺炎患者肺炎病死率门诊肺炎患者1
2、%-5%，n住院患者约为住院患者约为12%，nICU患者约为患者约为40%。病因、发病机制和病理病因、发病机制和病理病原体病原体肺炎肺炎宿主宿主发病机制发病机制人工气道吸入人工气道吸入环境中的致病菌环境中的致病菌误吸胃肠误吸胃肠道定植菌道定植菌上呼吸道定植菌的误吸上呼吸道定植菌的误吸血行播散血行播散邻近感染部位蔓延邻近感染部位蔓延病原体病原体空气吸入空气吸入病理病理n 肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出及细胞浸润。纤维蛋白渗出及细胞浸润。n 除了金黄色葡萄球、铜绿假单胞菌除了金黄色葡萄球、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯杆菌等可引起肺组织的坏和肺炎克雷伯杆菌等可引
3、起肺组织的坏死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多死性病变易形成空洞外，肺炎治愈后多不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复不遗留瘢痕，肺的结构与功能均可恢复正常正常。分类分类 解剖解剖病因病因患病环境患病环境大叶性肺炎大叶性肺炎n即肺泡性肺炎：炎症经肺泡即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔肺泡间孔 （CohnCohn孔）孔）肺泡肺泡肺段肺段肺叶肺叶n以肺实质炎症为主，不累及支气管以肺实质炎症为主，不累及支气管n常见致病菌为肺炎常见致病菌为肺炎链链球菌球菌nX X线显示肺叶或肺段的实变阴影线显示肺叶或肺段的实变阴影右中叶肺炎右中叶肺炎右中叶肺炎右中叶肺炎CT片纵隔窗片纵隔窗小叶性肺炎小叶性肺炎n即支气管性肺
4、炎：炎症经支气管即支气管性肺炎：炎症经支气管细支气管细支气管终末细支气管终末细支气管肺泡肺泡n多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张、上呼吸道病毒感染、长期卧床的危重患者。上呼吸道病毒感染、长期卧床的危重患者。n病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎病原体：肺炎链球菌、葡萄球菌、病毒、肺炎支原体以及军团菌等。支原体以及军团菌等。小叶性肺炎小叶性肺炎n体征：可闻及湿性啰音，无实变的体征。体征：可闻及湿性啰音，无实变的体征。nX X线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边线显示沿肺纹理分布的不规则斑片状阴影，边缘密度浅而模糊，无实变征象。缘密度浅而模糊，无
5、实变征象。n病位：肺下叶常受累。病位：肺下叶常受累。间质性肺炎间质性肺炎n以肺间质为主的炎症以肺间质为主的炎症n病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒或肺病原体：细菌、支原体、衣原体、病毒或肺孢子菌等。孢子菌等。n累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿及间质水肿n呼吸道症状较轻，异常体征较少。呼吸道症状较轻，异常体征较少。nX X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状阴影状阴影,可呈磨玻璃状、网格状，其间可有可呈磨玻璃状、网格状，其间可有小片肺不张阴影。小片肺不张阴影。间质性肺炎间质性肺炎病因分类病因分类更有利于临
6、床选用适当的抗菌药物更有利于临床选用适当的抗菌药物病因分类病因分类n细菌性肺炎细菌性肺炎 1 1、需氧革兰阳性菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球、需氧革兰阳性菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌、甲型溶血性链球菌。菌、甲型溶血性链球菌。2 2、需氧革兰阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜、需氧革兰阴性菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等。血杆菌、铜绿假单胞菌等。n非典型病原体所致肺炎非典型病原体所致肺炎 军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。军团菌、肺炎支原体、肺炎衣原体等。病因分类病因分类n病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病病毒性肺炎：冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病
7、毒、单疱病毒、流感病毒、麻疹病毒、巨细胞病毒、单疱病毒。毒。n肺真菌病：白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子肺真菌病：白念珠菌、曲霉菌、隐球菌、肺孢子菌等。菌等。病因分类病因分类n其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、寄其他病原体所致肺炎：如立克次体、弓形体、寄生虫等。生虫等。n理化因素所致肺炎：理化因素所致肺炎：放射性肺炎放射性肺炎 化学性肺炎化学性肺炎 类脂性肺炎类脂性肺炎n社区获得性肺炎：社区获得性肺炎：（community acquired pneumoniacommunity acquired pneumonia，CAPCAP）在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包在医院外罹患的感染性肺实
8、质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。平均潜伏期内发病的肺炎。患病环境分类患病环境分类n社区获得性肺炎：社区获得性肺炎：1 1、新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病、新近出现的咳嗽、咳痰、或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。2 2、发热、发热3 3、肺实变体征和或闻及湿啰音、肺实变体征和或闻及湿啰音4 4、WBCWBC101010109 9/L/L 或或 4 410109 9/L/L，伴或不伴，伴或不伴中性粒细胞核左移。中性粒细胞核左移。5 5、X X线：片状、斑片
9、状浸润性阴影或间质性改线：片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。变，伴或不伴胸腔积液。患病环境分类患病环境分类患病环境分类患病环境分类 n社区获得性肺炎：社区获得性肺炎：以上以上1-41-4项中任何项中任何1 1项加第项加第5 5项，除外非感染性项，除外非感染性疾病可做出诊断。疾病可做出诊断。病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感病原体：肺炎链球菌、支原体、衣原体、流感嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，嗜血杆菌和呼吸道病毒（甲、乙型流感病毒，腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。腺病毒、呼吸合胞病毒和副流感病毒）等。患病患病环境分类环境分类n医院获得性肺炎（医院内肺炎）
10、：医院获得性肺炎（医院内肺炎）：（hospital acquired pneumoniahospital acquired pneumonia，HAPHAP）入院时不存在肺炎，也不处于潜伏期，而入院时不存在肺炎，也不处于潜伏期，而是住院后是住院后4848小时在医院（包括老年护理院、小时在医院（包括老年护理院、康复院等）发生的肺炎。康复院等）发生的肺炎。包括呼吸机相关性肺炎，卫生保健相关性包括呼吸机相关性肺炎，卫生保健相关性肺炎。肺炎。患病患病环境分类环境分类 医院获得性肺炎医院获得性肺炎n临床诊断依据：临床诊断依据：nX X线检查出新的或进展的肺部浸润影。线检查出新的或进展的肺部浸润影。（1
11、1）发热超过）发热超过3838（2 2）白细胞增多或减少）白细胞增多或减少（3 3）脓性气道分泌物）脓性气道分泌物（1 1）-（3 3）至少具备两项）至少具备两项患病环境分类患病环境分类 医院获得性肺炎医院获得性肺炎n鉴别鉴别：肺不张肺不张、心力衰竭、肺水肿、基础、心力衰竭、肺水肿、基础疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、疾病肺侵犯、药物性肺损伤、肺栓塞、急性呼吸窘迫综合征。急性呼吸窘迫综合征。患病环境分类患病环境分类 医院获得性肺炎医院获得性肺炎n无感染高危因素患者的常见病原体：无感染高危因素患者的常见病原体：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆
12、菌、肺炎克雷伯杆菌、不动球菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、不动杆菌属等。杆菌属等。患病环境分类患病环境分类 医院获得性肺炎医院获得性肺炎n有感染高危因素患者的常见病原体：有感染高危因素患者的常见病原体：铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆铜绿假单胞菌、肠杆菌属、肺炎克雷伯杆菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加菌等，金黄色葡萄球菌的感染有明显增加的趋势。的趋势。临床表现临床表现n症状：症状：咳嗽咳嗽、咳痰、或原有呼吸道症状加重，并、咳痰、或原有呼吸道症状加重，并出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。出现脓性痰或血痰，伴或不伴胸痛。病变病变范围大者可有呼吸困难范围大者可有呼吸困难，呼吸，呼吸 窘迫窘迫。大
13、多数大多数患者有发热。患者有发热。临床表现临床表现n体征：体征：早期：肺部体征无明显异常。早期：肺部体征无明显异常。重症患者：呼吸频率增快，鼻翼煽动，发绀。重症患者：呼吸频率增快，鼻翼煽动，发绀。肺实变：叩诊肺实变：叩诊浊音，浊音，语颤增强，语颤增强，支气管呼吸音，支气管呼吸音，也也可闻及湿啰音。可闻及湿啰音。并发胸腔积液：患侧叩诊并发胸腔积液：患侧叩诊浊音，浊音，语颤减弱语颤减弱，呼吸，呼吸 音音减弱。减弱。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n诊断程序：诊断程序：1 1、确定肺炎诊断、确定肺炎诊断 2 2、评估严重程度、评估严重程度 3 3、确定病原体、确定病原体诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n确定
14、肺炎诊断确定肺炎诊断1 1、与上、下呼吸道感染区别：影像学、与上、下呼吸道感染区别：影像学2 2、鉴别：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、鉴别：肺结核、肺癌、急性肺脓肿、肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润肺血栓栓塞症、非感染性肺部浸润诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n评估严重程度评估严重程度 肺炎严重程度：局部炎症程度、肺炎严重程度：局部炎症程度、肺部炎症的播撒、肺部炎症的播撒、全身炎症反应程度。全身炎症反应程度。n重症肺炎：重症肺炎：主要标准：主要标准：需要有创机械通气需要有创机械通气 感染性休克需要血管收缩剂治疗感染性休克需要血管收缩剂治疗 次要标准：呼吸频率次要标准：呼吸频率30次次/分；分；氧合指数（
15、氧合指数（PaO2/FiO2)250；多肺叶浸润；意识障碍多肺叶浸润；意识障碍/定向障碍；定向障碍；氮质血症（氮质血症（BUN20mg/dL）；）；白细胞减少（白细胞减少（WBC4.0*109/L）；）；血小板减少（血小板血小板减少（血小板10.0*109/L）；）；低体温（低体温（T36）；）；低血压，需要强力的体液复苏。低血压，需要强力的体液复苏。1项主要标准项主要标准+3项次要标准以上者可诊断为重症肺炎项次要标准以上者可诊断为重症肺炎，考虑收入，考虑收入ICU 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断n确定病原体确定病原体1 1、痰、痰2 2、经纤维支气管镜或人工气道吸引、经纤维支气管镜或人工气道吸
16、引3 3、防污染样本毛刷、防污染样本毛刷 PSB PSB4 4、支气管肺泡灌洗、支气管肺泡灌洗BALBAL5 5、经皮细针吸检、经皮细针吸检PFNAPFNA、开胸肺活检、开胸肺活检6 6、血和胸腔积液培养、血和胸腔积液培养7 7、尿抗原试验、尿抗原试验治疗治疗n抗感染治疗：是肺炎治疗的最主要环节。抗感染治疗：是肺炎治疗的最主要环节。重症肺炎重症肺炎广谱、足量、联合广谱、足量、联合 肺炎抗菌药物疗程至少肺炎抗菌药物疗程至少5 5天，大多数患者需要天，大多数患者需要7-107-10天或更长疗程。天或更长疗程。抗菌药物治疗后抗菌药物治疗后48-7248-72小时对病情进行评价。小时对病情进行评价。治
17、疗治疗肺炎临床稳定标准：肺炎临床稳定标准：T T37.837.8；心率；心率100100次次/分；呼吸频率分；呼吸频率2424次次/分；血压：收缩压分；血压：收缩压90mmHg90mmHg；呼吸；呼吸室内空气条件下动脉血氧饱和度室内空气条件下动脉血氧饱和度90%90%或或PaOPaO2 260mmHg60mmHg；能够口服进食；精神状态能够口服进食；精神状态正常。正常。治疗治疗n抗菌药物治疗后抗菌药物治疗后48-7248-72小时应对病情进行评价，小时应对病情进行评价，如如7272小时后症状无改善，其原因可能有：小时后症状无改善，其原因可能有：药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药。药物未能覆盖致病菌
18、，或细菌耐药。特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、特殊病原体感染，如结核分枝杆菌、真菌、病毒等。病毒等。出现并发症或存在影响疗效的宿主因素。出现并发症或存在影响疗效的宿主因素。非感染性疾病误诊为肺炎。非感染性疾病误诊为肺炎。药物热。药物热。预防预防n增强体质增强体质n减少危险因素减少危险因素n注射疫苗注射疫苗第二节第二节细菌性肺炎细菌性肺炎肺炎链球菌肺炎肺炎链球菌肺炎（pneumococcal pneumococcal pneumoniaepneumoniae）定义定义n肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：病原体：肺炎链球菌、肺炎球菌病原体：肺炎链球菌、肺炎球菌 患病环境：占社区获得性肺炎中的半
19、数。患病环境：占社区获得性肺炎中的半数。临床表现：急骤起病，患者以高热、寒战、临床表现：急骤起病，患者以高热、寒战、咳嗽、血痰及胸痛为特征。咳嗽、血痰及胸痛为特征。X X线：胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性实变。线：胸片呈肺段或肺叶呈急性炎性实变。病因病因及发病机制及发病机制n肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上肺炎球菌属革兰阳性球菌，可寄生在正常人体的上呼吸道中。呼吸道中。n冬季与初春多见；常为原先健康的青壮年或老年与冬季与初春多见；常为原先健康的青壮年或老年与婴幼儿，男性较多见。婴幼儿，男性较多见。n上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免上呼吸道免疫防御功能受损或有慢性心肺疾患、免
20、疫缺陷者易受肺炎链球菌侵袭。疫缺陷者易受肺炎链球菌侵袭。n该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，首先引起该菌的致病力是荚膜对组织的侵袭作用，首先引起肺泡壁水肿，出现白细胞和红细胞渗出，含菌的渗肺泡壁水肿，出现白细胞和红细胞渗出，含菌的渗出液经出液经CohnCohn孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个孔向肺的中央部分扩展，甚至累及几个肺段或整个肺叶，容易累及胸膜，引起渗出性胸膜肺段或整个肺叶，容易累及胸膜，引起渗出性胸膜炎。炎。病理病理 分期分期n充血期充血期 n红色肝样变期红色肝样变期 n灰色肝样变期灰色肝样变期 n消散期消散期 病变消散后，肺组织结构多无损坏，不病变消散后，肺组织结构多无损坏，不
21、留纤维斑痕。极个别患者纤维蛋白吸收不完留纤维斑痕。极个别患者纤维蛋白吸收不完全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺全，甚至有成纤维细胞形成，形成机化性肺炎。炎。病理病理充血期充血期病理病理红色肝样变期红色肝样变期病理病理灰色肝样变期灰色肝样变期病理病理消散期消散期临床表现临床表现诱因诱因 常有常有受凉受凉、淋雨、淋雨、疲劳、醉酒疲劳、醉酒、病毒感染、病毒感染史，多有史，多有上呼吸道感染上呼吸道感染的前驱症状的前驱症状。症状症状起病多急骤起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热发热：高热、伴寒战，可呈稽留热伴
22、随症状：全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放伴随症状：全身肌肉酸痛，患侧胸部疼痛，可放 射至肩部、腹部。射至肩部、腹部。咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道症状：胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛胃肠道症状：胃纳锐减，偶有恶心、呕吐、腹痛 或腹泻，易被误诊为急腹症。或腹泻，易被误诊为急腹症。体征体征急性病面容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、急性病面容，面颊绯红，鼻翼煽动，皮肤灼热、干燥，口角及鼻周可见单纯性疱疹；病变广泛干燥，口角及鼻周可见单纯性疱疹；病变广泛时可出现发绀。时可出现发绀。有脓毒症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染。有脓毒症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜
23、黄染。重症患者：肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及重症患者：肠胀气，上腹部压痛多与炎症累及 膈胸膜有关；可伴休克、膈胸膜有关；可伴休克、ARDSARDS及神及神 经精神症状。经精神症状。有脑膜炎者：颈强、病理性反射。有脑膜炎者：颈强、病理性反射。n早期早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊患侧胸廓呼吸运动幅度减小，叩诊稍浊，听诊呼吸音减低，胸膜摩擦音。稍浊，听诊呼吸音减低，胸膜摩擦音。n中期肺实变体征：中期肺实变体征：叩诊浊音，语颤增强，叩诊浊音，语颤增强，病理性支气管呼吸音。病理性支气管呼吸音。n消散期湿啰音消散期湿啰音 累及胸膜时有胸膜摩擦音。累及胸膜时有胸膜摩擦音。心率增快，有时心律不齐。心率增
24、快，有时心律不齐。肺部体征肺部体征n自然病程大致自然病程大致1-21-2周。发病第周。发病第5-105-10天，体天，体温可自行骤降或逐渐消退。使用有效地抗温可自行骤降或逐渐消退。使用有效地抗菌药物可使体温在菌药物可使体温在1-31-3天内恢复正常。病天内恢复正常。病人其他症状及体征亦逐渐消失。人其他症状及体征亦逐渐消失。体征体征并发症并发症n感染性休克感染性休克n胸膜炎、胸腔积液、脓胸胸膜炎、胸腔积液、脓胸n心包炎心包炎n脑膜炎和关节炎脑膜炎和关节炎实验室检查实验室检查血常规：血常规：WBC(10WBC(1020)20)10109 9/L/L，N80%N80%，并有核，并有核左移或中毒颗粒。
25、年老体弱、酗酒、免疫左移或中毒颗粒。年老体弱、酗酒、免疫功能低下者白细胞计数可不增高。功能低下者白细胞计数可不增高。痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体痰培养及血培养：可以确定病原体PCRPCR和荧光标记抗体检测和荧光标记抗体检测合并胸腔积液，抽取积液进行细菌培养。合并胸腔积液，抽取积液进行细菌培养。早早 期：见肺纹理增粗或受累的的肺段、肺叶期：见肺纹理增粗或受累的的肺段、肺叶 稍模糊。稍模糊。实变期：表现为大片炎症浸润阴影或实变影，实变期：表现为大片炎症浸润阴影或实变影，在实变阴影中可见支气管充气征，肋在实变阴影中可见支气管充气征
26、，肋 膈角可见少量胸腔积液。膈角可见少量胸腔积液。消散期：炎性浸润逐渐吸收，可见片状区域吸消散期：炎性浸润逐渐吸收，可见片状区域吸 收较快，呈现收较快，呈现“假空洞假空洞”征，征，3-43-4周后周后 才完全消散。才完全消散。老年人病灶消散较慢，吸收不完全而老年人病灶消散较慢，吸收不完全而 成为机化性肺炎。成为机化性肺炎。X X线检查线检查右中叶肺炎右中叶肺炎右侧包裹右侧包裹性积液性积液诊断诊断和鉴别诊断和鉴别诊断诊断：诊断：n症状症状 n体征体征 n血常规血常规 n胸胸片片 n病原菌检测病原菌检测诊断诊断和鉴别诊断和鉴别诊断n常见病原体临床表现比较常见病原体临床表现比较致病菌致病菌典型痰典型
27、痰症状体征症状体征肺炎球菌肺炎球菌铁锈色痰铁锈色痰肺实变征肺实变征葡萄球菌葡萄球菌脓血痰脓血痰毒血症状明显毒血症状明显克雷白杆菌克雷白杆菌砖红色胶冻状砖红色胶冻状全身衰竭全身衰竭绿脓杆菌绿脓杆菌蓝绿色脓痰蓝绿色脓痰院内感染，毒血症明显院内感染，毒血症明显支原体支原体少量黏液少量黏液症状重、体征轻症状重、体征轻治治 疗疗治疗治疗（一）抗菌药物治疗（一）抗菌药物治疗 首选：青霉素首选：青霉素 对青霉素过敏者对青霉素过敏者：氟喹诺酮类、头孢噻肟或：氟喹诺酮类、头孢噻肟或头孢曲松等。头孢曲松等。多重耐药菌株感染者：万古霉素、替考拉宁多重耐药菌株感染者：万古霉素、替考拉宁等。等。治疗治疗（二）支持疗法（
28、二）支持疗法n卧床休息卧床休息n补充足量蛋白质、热量及维生素补充足量蛋白质、热量及维生素n鼓励饮水，每日鼓励饮水，每日1-2L1-2Ln对症治疗对症治疗治疗治疗（二）支持疗法（二）支持疗法n对症治疗：剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，对症治疗：剧烈胸痛者，可酌用少量镇痛药，如可待因如可待因15mg15mg。明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，。明显麻痹性肠梗阻或胃扩张，应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动应暂时禁食、禁饮和胃肠减压，直至肠蠕动恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮恢复。烦躁不安、谵妄、失眠者酌用地西泮5mg5mg或水合氯醛或水合氯醛1 11.5g1.5g，禁用抑制呼吸的镇，禁用抑制呼吸的镇
29、静药。静药。（三）并发症的处理（三）并发症的处理 若若体温降而复升或体温降而复升或3 3天后仍天后仍不下降者不下降者，应考，应考虑肺炎链球菌虑肺炎链球菌的肺外感染、混合感染、药物的肺外感染、混合感染、药物热或并存热或并存其他疾病。其他疾病。怀疑脓胸患者，应积极排怀疑脓胸患者，应积极排脓引流。脓引流。治疗治疗葡萄球菌肺炎葡萄球菌肺炎（Staphylococcus PneumoniaStaphylococcus Pneumonia）n定义定义n病因和发病机制病因和发病机制n病理病理n临床表现临床表现n实验室及其他检查实验室及其他检查n诊断诊断n治疗治疗定义定义n由葡萄球菌引起的急性肺由葡萄球菌引起
30、的急性肺化脓性化脓性炎症。炎症。n常发生于有常发生于有基础基础疾病如糖尿病、血液病、艾疾病如糖尿病、血液病、艾滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸滋病、肝病、营养不良、酒精中毒、静脉吸毒或原有支气管肺疾病者。毒或原有支气管肺疾病者。n儿童患流感或麻疹时也易罹患。儿童患流感或麻疹时也易罹患。n多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，多急骤起病，高热、寒战、胸痛，痰脓性，可早期出现循环衰竭。可早期出现循环衰竭。nX X线表现为坏死性肺炎。线表现为坏死性肺炎。病因和发病机制病因和发病机制n葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌为革兰染色阳性球菌，可分为凝固酶阳性的葡萄球菌（主要为金黄
31、色葡萄球菌，简称为金葡菌）葡萄球菌（主要为金黄色葡萄球菌，简称为金葡菌）及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡及凝固酶阴性的葡萄球菌（如表皮葡萄球菌和腐生葡萄球菌等）。萄球菌等）。n致病物质主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细致病物质主要是毒素与酶，具有溶血、坏死、杀白细胞及血管痉挛等作用。胞及血管痉挛等作用。n致病力可用血浆凝固酶来测定。致病力可用血浆凝固酶来测定。n耐甲氧西林金葡菌（耐甲氧西林金葡菌（MRSAMRSA）在医院内暴发流行。）在医院内暴发流行。病理病理吸入性感染：吸入性感染：n呈呈大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管大叶性分布或呈广泛的、融合性的支气管肺炎。肺炎。n支
32、气管及肺泡破溃时，可使气体进入肺间质，支气管及肺泡破溃时，可使气体进入肺间质，并与支气管相通。坏死组织或脓液阻塞细支并与支气管相通。坏死组织或脓液阻塞细支气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气气管，形成单向活瓣作用，产生张力性肺气囊肿。囊肿。n浅表的肺气浅表的肺气囊肿若张力过高，可溃破形成囊肿若张力过高，可溃破形成气气胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。胸或脓气胸，并可形成支气管胸膜瘘。n偶可伴发化脓性心包炎、偶可伴发化脓性心包炎、脑膜炎等。脑膜炎等。血血源性感染（皮肤感染灶如疖、痈等）：葡源性感染（皮肤感染灶如疖、痈等）：葡球菌入血抵肺，引起多处肺实变、化脓及组球菌入血抵肺，引起多处肺实变、化
33、脓及组织破坏，形成单个或织破坏，形成单个或多发性肺脓肿。多发性肺脓肿。病理病理临床表现临床表现n症状：症状：1 1、起病急骤。、起病急骤。2 2、寒战、高热、体温高达、寒战、高热、体温高达39-4039-40，胸痛。，胸痛。3 3、痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。、痰脓性，量多，带血丝或呈脓血状。4 4、毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体、毒血症状明显，全身肌肉、关节酸痛，体 质衰弱，精神萎靡。质衰弱，精神萎靡。5 5、严重者可早期出现休克。、严重者可早期出现休克。6 6、血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和、血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和 中心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓中
34、心静脉导管置入等，或静脉吸毒史，咳脓 性痰较少见。性痰较少见。临床表现临床表现n体征：体征：1 1、早期：无体征、早期：无体征 2 2、其后：两肺散在湿啰音、其后：两肺散在湿啰音 3 3、病变较大或融合时可有肺实变体征、病变较大或融合时可有肺实变体征 4 4、气胸或脓气胸：相应体征、气胸或脓气胸：相应体征 5 5、血源性葡萄球菌肺炎：肺外病灶、血源性葡萄球菌肺炎：肺外病灶 6 6、静脉吸毒者：多有皮肤针口和三尖瓣赘生、静脉吸毒者：多有皮肤针口和三尖瓣赘生 物，可闻及心脏杂音。物，可闻及心脏杂音。实验室实验室和其他检查和其他检查1 1、外周血相：、外周血相：WBCWBC升高，升高，N%N%增加，
35、核左移。增加，核左移。2 2、X X线：线：肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状肺段或肺叶实变，可形成空洞，或呈小叶状浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。浸润，其中有单个或多发的液气囊腔。阴影的易变性：一处炎性浸润消失而在另一阴影的易变性：一处炎性浸润消失而在另一处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为处出现新的病灶，或很小的单一病灶发展为大片阴影。大片阴影。约约2-42-4周后病变完全消失，偶可遗留少许条周后病变完全消失，偶可遗留少许条索状阴影或肺纹理增多等。索状阴影或肺纹理增多等。诊断诊断n诊断：诊断：病史、症状、体征、实验室病史、症状、体征、实验室和和X X线检查线检查。治疗治疗n早期清除
36、引流原发病灶，选用敏感的抗早期清除引流原发病灶，选用敏感的抗菌药物。菌药物。n可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头可选用耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素，如苯唑西林纳、氯唑西林、头孢菌素，如苯唑西林纳、氯唑西林、头孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡孢呋辛钠等，联合氨基糖苷类如阿米卡星等，亦有较好疗效。星等，亦有较好疗效。nMRSAMRSA，则应选用万古霉素、替考拉宁等。，则应选用万古霉素、替考拉宁等。第三节第三节其他病原体所致肺部感染其他病原体所致肺部感染肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎（mycoplasmalmycoplasmal pneumonia pneumonia）支原体肺炎支原体肺炎n由
37、肺炎支原体引起的肺部急性炎症。由肺炎支原体引起的肺部急性炎症。n常伴有咽炎、气管常伴有咽炎、气管支气管炎。支气管炎。n陈发性刺激性呛咳，咳少量黏液。陈发性刺激性呛咳，咳少量黏液。n治疗：大环内酯类药物、氟喹诺酮类。治疗：大环内酯类药物、氟喹诺酮类。肺炎衣原体肺炎肺炎衣原体肺炎（chlamydiachlamydia pneumonia pneumonia）衣原体肺炎衣原体肺炎n由肺炎衣原体引起的肺部急性炎症。由肺炎衣原体引起的肺部急性炎症。n常伴有咽炎、喉炎、扁桃体炎，鼻窦炎、常伴有咽炎、喉炎、扁桃体炎，鼻窦炎、支气管炎、肺炎。支气管炎、肺炎。n咽痛、声音嘶哑，双阶段病程。咽痛、声音嘶哑，双阶段
38、病程。n治疗：大环内酯类药物（红霉素）、氟治疗：大环内酯类药物（红霉素）、氟喹诺酮类。喹诺酮类。病毒性肺炎病毒性肺炎（viral pneumoniaviral pneumonia）病毒性肺炎病毒性肺炎n由上呼吸道病毒由上呼吸道病毒感染向下蔓延所感染向下蔓延所致的致的肺肺部炎症。部炎症。n多发于冬春季节多发于冬春季节n常见于婴幼儿、老年人，原有慢性心肺常见于婴幼儿、老年人，原有慢性心肺疾病疾病或妊娠妇女。或妊娠妇女。病毒性肺炎病毒性肺炎治疗治疗利巴韦林利巴韦林阿昔洛韦阿昔洛韦更昔洛韦更昔洛韦奥司他韦奥司他韦阿糖腺苷阿糖腺苷金刚烷胺金刚烷胺肺真菌病肺真菌病n肺念珠菌病：肺念珠菌病：1 1、念珠菌支
39、气管炎、念珠菌支气管炎 2 2、念珠菌肺炎、念珠菌肺炎n肺曲霉病：肺曲霉病：1 1、侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病 2 2、气管支气管曲霉病、气管支气管曲霉病 3 3、慢性坏死性肺曲霉病、慢性坏死性肺曲霉病 4 4、曲霉肿、曲霉肿 5 5、变应性支气管肺曲霉病、变应性支气管肺曲霉病n肺隐球菌病肺隐球菌病n肺孢子菌肺炎：肺孢子菌肺炎：1 1、流行型或经典型、流行型或经典型 2 2、散发型或现代型、散发型或现代型肺真菌病肺真菌病肺部感染性疾病肺部感染性疾病常见肺炎的症状，体征，常见肺炎的症状，体征，x x线征象和抗菌药物选用线征象和抗菌药物选用致病菌致病菌症状，体征症状，体征X X线征象线征象首选抗
40、生素首选抗生素其他选择其他选择肺炎球菌肺炎球菌pneumococcuspneumococcus急起病，寒战，高急起病，寒战，高热，铁锈痰热，铁锈痰肺叶或肺段变肺叶或肺段变，无空洞，无空洞青霉素青霉素G G红霉素，林可霉素，红霉素，林可霉素，一代头孢菌素（头孢一代头孢菌素（头孢噻吩，头孢唑啉钠）噻吩，头孢唑啉钠）葡萄球菌葡萄球菌staphylococcus staphylococcus aureusaureus急起病，寒战，高急起病，寒战，高热，浓血痰，毒学热，浓血痰，毒学症状明显症状明显肺叶或小叶蜻肺叶或小叶蜻侵润，多边，侵润，多边，早期空洞脓胸早期空洞脓胸，肺气肿，肺气肿耐酶青霉素（苯唑耐酶
41、青霉素（苯唑西林，氯唑西林）西林，氯唑西林）+氨基糖甙类氨基糖甙类青霉素青霉素G G，头孢唑啉头孢唑啉钠钠,头孢噻吩，头孢头孢噻吩，头孢呋辛钠，克林霉素，呋辛钠，克林霉素，万古霉素，红霉素，万古霉素，红霉素，舒它西林，多粘菌素舒它西林，多粘菌素B,B,阿莫西林阿莫西林-克拉维克拉维酸钾酸钾克雷白杆菌克雷白杆菌KlebsiellaKlebsiella急起病，寒战，高急起病，寒战，高热，全身衰弱，痰热，全身衰弱，痰稠，可呈砖块色，稠，可呈砖块色，胶冻状胶冻状肺小叶变实，肺小叶变实，蜂窝状脓肿，蜂窝状脓肿，叶间隙下坠叶间隙下坠氨基糖甙类氨基糖甙类+半合半合成广谱青霉素（如成广谱青霉素（如哌拉西林）哌
42、拉西林）2 2，3 3头孢菌素，氟喹头孢菌素，氟喹若酮类，舒它西林若酮类，舒它西林肺部感染性疾病肺部感染性疾病绿脓杆菌绿脓杆菌pseudomonas支原体支原体Mycoplasma院内感染，毒血征院内感染，毒血征明显，脓痰，可呈明显，脓痰，可呈蓝绿色蓝绿色缓起病，可小流行缓起病，可小流行，发热，乏力，肌，发热，乏力，肌痛痛弥漫性支气弥漫性支气管肺管肺下 叶 间 质 性下 叶 间 质 性肺 炎，支 气肺 炎，支 气管肺炎，管肺炎，34周自行消退周自行消退同上同上红霉素红霉素头孢派酮，头孢他定头孢派酮，头孢他定，氟喹若酮类，亚胺，氟喹若酮类，亚胺培兰培兰西拉司丁钠西拉司丁钠 四环素类四环素类致病菌
43、致病菌症状，体征症状，体征X X线征象线征象首选抗生素首选抗生素其他选择其他选择肺部感染性疾病肺部感染性疾病致病菌致病菌症状，体征症状，体征X X线征象线征象首选抗生素首选抗生素其他选择其他选择厌氧菌厌氧菌吸入感染，吸入感染，高热高热，痰臭，毒血怔，痰臭，毒血怔明显明显支气管肺炎支气管肺炎，脓胸，脓气脓胸，脓气胸，多发性肺胸，多发性肺脓肿脓肿青霉素青霉素G G克林霉素，甲硝唑，舒克林霉素，甲硝唑，舒它西林，阿莫西林它西林，阿莫西林-克克拉维酸钾拉维酸钾念珠菌，曲念珠菌，曲菌菌久用广谱抗生素久用广谱抗生素或免吁抑制剂，或免吁抑制剂，起病缓，粘痰起病缓，粘痰两肺中下叶两肺中下叶纹理加深，纹理加深，空洞内可有曲空洞内可有曲球菌球菌氟康唑，两性氟康唑，两性霉素霉素B B氟胞嘧啶，酮康唑氟胞嘧啶，酮康唑肺部感染性疾病肺部感染性疾病n复习思考题复习思考题 1 1 肺炎按其获得环境可分为哪两类？肺炎按其获得环境可分为哪两类？2 2 肺炎链球菌肺炎的临床表现是什么？肺炎链球菌肺炎的临床表现是什么？
