1、 前言前言1.1.发生在矿化程度高的牙齿发生在矿化程度高的牙齿硬组织，有色、形、质的改硬组织，有色、形、质的改变变2.2.慢性进行性破坏性慢性进行性破坏性3.3.自我修复力差自我修复力差4.4.牙髓牙髓牙本质复合体牙本质复合体龋病治疗目的龋病治疗目的 终止病变过程，保护牙髓，终止病变过程，保护牙髓，恢复牙的形态、功能及美观，恢复牙的形态、功能及美观，并维持与邻近软组织的正常生并维持与邻近软组织的正常生理解剖关系。理解剖关系。治疗原则治疗原则 是针对不同程度的龋损，采用不是针对不同程度的龋损，采用不同的治疗方法。同的治疗方法。一般来说，早期釉质龋可采用保一般来说，早期釉质龋可采用保守治疗，有组织
2、缺损时，则应采用修守治疗，有组织缺损时，则应采用修复性方法治疗。复性方法治疗。龋病治疗特点龋病治疗特点1.1.进行性进行性 不能自行停止不能自行停止 龋病龋病 牙髓炎牙髓炎 根尖周炎根尖周炎2.2.强调对牙髓组织的影响强调对牙髓组织的影响 牙髓牙髓-牙本质复合体牙本质复合体3.3.组织缺损无法自行修复，必须充填人组织缺损无法自行修复，必须充填人工材料工材料4.4.病变开始无自觉症状，不易早期发现病变开始无自觉症状，不易早期发现 治疗的方法治疗的方法1.1.非手术治疗非手术治疗Non-operative Non-operative Treatment Medication Treatment M
3、edication PreventionPrevention，保守治疗，保守治疗 采用不磨除或磨除少量牙体组织采用不磨除或磨除少量牙体组织以终止龋病发展或消除龋病的治疗以终止龋病发展或消除龋病的治疗方法方法2.2.手术治疗手术治疗Operative TreatmentOperative Treatment最常用最常用 第一节第一节 非手术治疗非手术治疗一、药物治疗一、药物治疗medical therapymedical therapy二、再矿化疗法二、再矿化疗法remineralizative therapyremineralizative therapy三、预防性树脂充填三、预防性树脂充填p
4、reventive resin preventive resin restorationrestoration一、药物治疗一、药物治疗 （一）适应征（一）适应征1.1.乳前牙邻面浅龋乳前牙邻面浅龋,乳磨牙广泛浅乳磨牙广泛浅龋龋,1,1年内将被替换。年内将被替换。2.2.恒牙早期釉质龋，未形成龋洞。恒牙早期釉质龋，未形成龋洞。尤其光滑面小而浅的龋坏。尤其光滑面小而浅的龋坏。3.3.静止龋静止龋（二）方法（二）方法 磨除牙面浅龋，清洁牙面，隔磨除牙面浅龋，清洁牙面，隔湿、干燥，涂布药物。湿、干燥，涂布药物。1.1.氟化物氟化物常用制剂：常用制剂：75%75%氟化钠甘油，氟化钠甘油，8%8%氟氟化亚
5、锡，单氟磷酸钠，含氟涂料等化亚锡，单氟磷酸钠，含氟涂料等机理：机理：形成氟磷灰石，增加牙齿抵抗力形成氟磷灰石，增加牙齿抵抗力 抑制细菌的生长、产酸抑制细菌的生长、产酸 促进牙釉质再矿化促进牙釉质再矿化（三）常用药（三）常用药物物氟化物优点：无腐蚀性、牙不变色、安全有效氟化物优点：无腐蚀性、牙不变色、安全有效2 2硝酸银硝酸银 主要有主要有10%10%硝酸银液、氨硝酸银液硝酸银液、氨硝酸银液机理：机理：硝酸银硝酸银+蛋白蛋白蛋白银蛋白银 低浓度低浓度-收敛抑菌收敛抑菌 高浓度高浓度-杀灭细菌，有强腐蚀性杀灭细菌，有强腐蚀性常用还原剂：丁香油，常用还原剂：丁香油，10%10%甲醛，甲醛，2.5%2
6、.5%碘碘酊等酊等作用机理：作用机理：10%10%硝酸银液硝酸银液+2.5%+2.5%碘酊碘酊AgIAgI 凝固有机质，抑制或杀灭细菌凝固有机质，抑制或杀灭细菌 渗透、沉积在釉质并堵塞釉质孔隙和牙本渗透、沉积在釉质并堵塞釉质孔隙和牙本质小管质小管注意事项：注意事项：易使牙变黑，仅用于乳牙和恒牙后牙易使牙变黑，仅用于乳牙和恒牙后牙 避免灼伤牙龈，不能用于牙颈部龋坏避免灼伤牙龈，不能用于牙颈部龋坏二、再矿化治疗二、再矿化治疗 （一）定义：用人工方法使已脱（一）定义：用人工方法使已脱矿变软的牙釉质或牙骨质龋发生矿变软的牙釉质或牙骨质龋发生再矿化，恢复其硬度，终止或消再矿化，恢复其硬度，终止或消除早期
7、龋损。除早期龋损。（二）适应征（二）适应征 光滑面早期龋光滑面早期龋 龋易感者龋易感者 （三）（三）再矿化液组成：配方较多，再矿化液组成：配方较多，主要含氟盐、钙盐、磷酸盐等主要含氟盐、钙盐、磷酸盐等（四）使用方法：（四）使用方法：A.A.漱口水漱口水 B.B.局部涂擦局部涂擦（五）注意事项：勿吞入，氟化（五）注意事项：勿吞入，氟化物有毒。物有毒。三三.预防性树脂充填预防性树脂充填（一）窝沟龋的有效防治方法（一）窝沟龋的有效防治方法（二）适应证（二）适应证 1 1、窝沟可疑龋、窝沟可疑龋 2 2、窝沟内的微小龋坏，未累及牙本、窝沟内的微小龋坏，未累及牙本质质（三）封闭剂（三）封闭剂（四）治疗方
8、法（四）治疗方法 清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化清洁牙面、隔湿、酸蚀、涂布及固化封闭剂封闭剂预防性树脂充填与窝沟封闭有什么不同？预防性树脂充填与窝沟封闭有什么不同？仅去除窝沟处的病变釉质或牙本质，采用酸蚀仅去除窝沟处的病变釉质或牙本质，采用酸蚀技术和树脂材料充填早期窝沟龋，并在健康窝技术和树脂材料充填早期窝沟龋，并在健康窝沟处涂一层封闭剂。沟处涂一层封闭剂。第二节第二节 牙体修复的生物学基础牙体修复的生物学基础一、釉质一、釉质 1.1.含有机成分高，切割时产热含有机成分高，切割时产热多，须用高速、锋利的器械钻磨，多，须用高速、锋利的器械钻磨，且用冷水冷却；且用冷水冷却；2.2.无基釉，易碎和
9、崩裂。无基釉，易碎和崩裂。3.3.釉柱排列方向釉柱排列方向二、牙髓二、牙髓-牙本质复合体牙本质复合体 在接近釉牙本质界的外周牙本质和接近牙髓端在接近釉牙本质界的外周牙本质和接近牙髓端的内层牙本质的结构十分不同。越近髓腔单位面积的内层牙本质的结构十分不同。越近髓腔单位面积牙本质小管数越多，对外界刺激反应越强，更容易牙本质小管数越多，对外界刺激反应越强，更容易对牙髓造成损伤。所以，备洞时尽量尽量减少对牙对牙髓造成损伤。所以，备洞时尽量尽量减少对牙髓牙本质复合体的刺激。髓牙本质复合体的刺激。牙本质牙本质 受到外界刺激受到外界刺激 小管内液体快速流动小管内液体快速流动 成牙本质细胞突成牙本质细胞突&细
10、胞体细胞体移位移位 激惹神经末梢激惹神经末梢 疼痛疼痛弱的外界刺激弱的外界刺激 修复性牙修复性牙本质本质急、强的刺激急、强的刺激 成牙本质成牙本质细胞变性细胞变性 细胞突退变细胞突退变 严重严重 成牙本质细胞死成牙本质细胞死亡亡 牙髓发炎坏死牙髓发炎坏死窝洞制备过程中切忌对牙髓牙本质复合体造成过大刺激各种原因导致牙本质小管暴露，成牙本质细胞突起变性，分解，充满空气，在显微镜透光镜下，呈黑色。1.1.年轻人髓角高，年轻人髓角高，髓腔大，细胞髓腔大，细胞多，修复能力多，修复能力强。强。2.2.随年龄随年龄 牙本牙本质小管钙化，质小管钙化，髓腔变小，修髓腔变小，修复能力减弱。复能力减弱。年轻恒牙注意
11、避让髓角，避免穿髓三、牙周组织三、牙周组织1.1.备洞时的直接损伤备洞时的直接损伤2.2.充填治疗后的间接损伤：充填治疗后的间接损伤：颊面凸度恢复不当：损伤牙龈，自洁作用差颊面凸度恢复不当：损伤牙龈，自洁作用差 充填物有悬突：牙周疼痛（牙槽骨吸收等），充填物有悬突：牙周疼痛（牙槽骨吸收等），继发龋继发龋 咬合恢复不当：过高咬合恢复不当：过高 牙合创伤，颞下颌牙合创伤，颞下颌关节疼痛关节疼痛 过低过低 无功能无功能 触点恢复不当：过紧：牙周膜撕裂伤触点恢复不当：过紧：牙周膜撕裂伤 过松：食物嵌塞过松：食物嵌塞支点支点（三）牙周组织（三）牙周组织1 1、修复体正常咬合关系的恢复与牙周、修复体正常咬
12、合关系的恢复与牙周组织和颞下颌关节的健康密切相关。组织和颞下颌关节的健康密切相关。2 2、患牙与邻牙的接触关系的恢复与否、患牙与邻牙的接触关系的恢复与否也影响牙周的健康。也影响牙周的健康。3 3、牙体外形的修复与否、充填体有无、牙体外形的修复与否、充填体有无悬突影响牙周健康。悬突影响牙周健康。第三节第三节 牙体修复与材料选择的原牙体修复与材料选择的原则则一、牙体修复的基本原则一、牙体修复的基本原则二、充填材料选择的原则二、充填材料选择的原则一、牙体修复的原则一、牙体修复的原则1.1.去净龋坏组织去净龋坏组织2.2.尽可能地保留健康牙体组织，尽可能地保留健康牙体组织，在保护牙髓牙本质复合体的前在
13、保护牙髓牙本质复合体的前提下开展手术治疗提下开展手术治疗3.3.采用生物力学和机械力学的基采用生物力学和机械力学的基本原理预备窝洞本原理预备窝洞二、充填材料选择的原则二、充填材料选择的原则1.1.充填材料的性能要求充填材料的性能要求 物理和机械性能物理和机械性能 化学性能化学性能 稳定稳定 生物学性能生物学性能 2.2.充填材料的选择充填材料的选择 牙齿的部位牙齿的部位 窝洞所在部位和承受的咬合力窝洞所在部位和承受的咬合力 患者情况患者情况 其他因素其他因素 第四节第四节 窝洞分类与结构窝洞分类与结构采用牙体外科手术的方法，去除龋坏组织，并按要求备成的洞形(一)窝洞分类G.V.Black分类
14、有邻必！后牙！类类洞洞所有牙面所有牙面 点隙裂沟点隙裂沟 类洞类洞 后牙后牙 邻面邻面 前牙邻面前牙邻面 未累及切角未累及切角 类洞类洞 前牙邻面前牙邻面 累及切角累及切角 IV类洞类洞 所有牙齿所有牙齿 颊舌面颊舌面 颈颈1/3 V类洞类洞2.2.按洞形涉及牙面数分类按洞形涉及牙面数分类单面洞：累及一个牙面。单面洞：累及一个牙面。双面洞：累及二个牙面且连为一整体。双面洞：累及二个牙面且连为一整体。复杂洞：累及二个牙面以上且连为一整体。复杂洞：累及二个牙面以上且连为一整体。(一一)单面洞单面洞(二二)双面洞双面洞 近中合面洞近中合面洞远中合面洞远中合面洞近中切缘洞近中切缘洞远中切缘洞远中切缘洞
15、近中舌面洞近中舌面洞远中颊面洞远中颊面洞远中切缘洞远中切缘洞近中舌面洞近中舌面洞远中颊面洞远中颊面洞远中合面洞远中合面洞近中切缘洞近中切缘洞近中舌面洞近中舌面洞远中颊面洞远中颊面洞(三三)复杂洞复杂洞 MID MID MLD MLD MOD MOD MOB MOB MODBL MODBL（二）洞型结构和命名（二）洞型结构和命名 洞的命名洞的命名1 1、以牙面命名：、以牙面命名：Occlusal cavity(O)Occlusal cavity(O)Buccal cavity(B)Buccal cavity(B)Disto-occlusal cavity(DO)Disto-occlusal ca
16、vity(DO)Liguo-occlusal cavity(LO)Liguo-occlusal cavity(LO)2 2、以英文第一个字母命名：、以英文第一个字母命名：切缘切缘 Incisal Incisal（I I）唇唇 Labial(La)Labial(La)舌面舌面 Lingual(L)Lingual(L)颊面颊面 Buccal(B)Buccal(B)牙合面牙合面 Occlusal(O)Occlusal(O)腭面腭面 Palatial(P)Palatial(P)近中面近中面 Mesial(M)Mesial(M)远中面远中面 Distal(D)Distal(D)(二二)双面洞双面洞 MO
17、 DO MI DI ML DB 近中合面洞近中合面洞远中合面洞远中合面洞近中切缘洞近中切缘洞远中切缘洞远中切缘洞近中舌面洞近中舌面洞远中颊面洞远中颊面洞 洞的结构1、洞壁:髓壁 侧壁2、洞角:(1)线角 (2)点角、洞面角 侧壁与牙表面的交接线 三、窝洞的结构侧壁:与牙面垂直的洞壁,以所在牙面命名髓壁:与洞侧壁垂直、位于洞底覆盖牙髓的洞壁。与牙长轴平行的髓壁又叫轴壁洞壁相交形成洞角线角（两壁相交）如颊髓线角点角（三壁相交）洞缘：窝洞侧壁与牙面相交构成洞的边缘洞缘角/洞面角：洞侧壁与牙面相交形成的线角1 1、洞壁、洞壁:2.2.洞角洞角线角线角点角点角、洞面角、洞面角/洞缘角洞缘角 侧壁与牙表面
18、的交接线侧壁与牙表面的交接线洞缘洞缘颊壁颊壁髓壁髓壁龈壁龈壁轴壁轴壁舌轴龈点角舌轴龈点角轴髓线角轴髓线角4.4.抗力形抗力形定义定义 使充填体和余留牙体组织获得足够抗力，使充填体和余留牙体组织获得足够抗力，在承受咬合力时不折裂的洞形结构。在承受咬合力时不折裂的洞形结构。即充填体抗力、余留牙体抗力即充填体抗力、余留牙体抗力目的目的 a.a.使牙合力分散，使应力均匀的分布在充填使牙合力分散，使应力均匀的分布在充填体和牙体上，髓壁和轴壁共同承担牙合力；体和牙体上，髓壁和轴壁共同承担牙合力；b.b.保护牙髓；保护牙髓；c.c.保留健康牙体组织保留健康牙体组织抗力形结构抗力形结构洞深：洞深洞深：洞深 充
19、填体抗力充填体抗力 牙体抗力牙体抗力 这可如何做好？这可如何做好？釉牙本质界下釉牙本质界下:0.2-0.5mm:0.2-0.5mm 牙合面洞牙合面洞:1.5-2mm:1.5-2mm 邻面洞邻面洞:1-1.5 mm:1-1.5 mm 银汞合金厚度银汞合金厚度:1.5mm:1.5mm盒状洞形：最基本盒状洞形：最基本 底平、壁直、点线角底平、壁直、点线角圆钝。圆钝。为什么要底平壁直？为什么要底平壁直？要求：使充填体承受正常咀嚼压力的最小厚度要求：使充填体承受正常咀嚼压力的最小厚度均匀分布应力；充填体位置稳定阶梯结构：双面洞合面洞底与邻面洞的阶梯结构：双面洞合面洞底与邻面洞的轴壁形成台阶轴壁形成台阶
20、轴髓线角：要求圆钝化轴髓线角：要求圆钝化 龈壁深度：龈壁深度：1mm 1mm窝洞的外形窝洞的外形 外形线呈圆滑曲线外形线呈圆滑曲线 避让承受咬合力的牙尖和牙嵴避让承受咬合力的牙尖和牙嵴去除无基釉和避免形成无基釉。对不承去除无基釉和避免形成无基釉。对不承担牙合力的洞，可保留少量无基釉，如担牙合力的洞，可保留少量无基釉，如类洞，类洞，类洞等。类洞等。薄壁弱尖的处理：降低其高度，以降低薄壁弱尖的处理：降低其高度，以降低其承担的咬合力。其承担的咬合力。侧壁应与釉柱方向一致防止形成无基釉固位形固位形(retention form)(retention form)固位形结构固位形结构 侧壁固位侧壁固位(l
21、ateral(lateral retention)retention)倒凹倒凹(undercut)(undercut)固位固位 鸠尾鸠尾(dovetail)(dovetail)固位固位 梯形梯形(trapezoid)(trapezoid)固位固位固位形固位形1 1）定义：固位形）定义：固位形(retention form)(retention form)是防止修是防止修复体在侧方或垂直方向力量作用下移位脱落复体在侧方或垂直方向力量作用下移位脱落的特定形状。的特定形状。2 2）固位形结构：）固位形结构：侧壁固位（摩擦固位）：防止垂直向脱位各侧壁固位（摩擦固位）：防止垂直向脱位各类洞型最基本的固位
22、形，底平壁直，点线角类洞型最基本的固位形，底平壁直，点线角圆钝，有一定深度的盒状洞形。相互平行具圆钝，有一定深度的盒状洞形。相互平行具有一定深度的壁借摩擦力固位。有一定深度的壁借摩擦力固位。洞壁和修复材料的摩擦力洞壁和修复材料的摩擦力 固位形 倒凹固位（机械固位）倒凹固位（机械固位）：防止垂直向脱位在洞底的：防止垂直向脱位在洞底的侧髓线角处平洞底向侧壁牙本质倒入小凹，使充填物侧髓线角处平洞底向侧壁牙本质倒入小凹，使充填物一部分突入小凹内的固位方式。一部分突入小凹内的固位方式。要求：要求：a.a.部位：牙体组织最坚硬的地方部位：牙体组织最坚硬的地方牙尖下方牙尖下方 b.b.位置：洞底位置：洞底
23、c.c.数目：数目：1 1个或多个个或多个 d.d.方法：用小圆球钻方法：用小圆球钻 e.e.方式：洞底在釉牙本质界下方式：洞底在釉牙本质界下0.5mm0.5mm以内，直接备以内，直接备;洞底在釉牙本质界下洞底在釉牙本质界下0.5mm0.5mm外，先垫底再预备倒凹。外，先垫底再预备倒凹。哪些情况可不做倒凹？哪些情况可不做倒凹？侧壁固位良好，深度侧壁固位良好，深度 宽度宽度 类洞由于釉质的排列方式向窝类洞由于釉质的排列方式向窝沟底聚合，所备成的洞侧壁略沟底聚合，所备成的洞侧壁略向洞口聚合，形成洞底略大于向洞口聚合，形成洞底略大于洞口的洞形，特别在牙尖高耸洞口的洞形，特别在牙尖高耸的合面也不作倒凹
24、。的合面也不作倒凹。鸠尾固位鸠尾固位双面洞双面洞 鸠尾峡、膨大鸠尾鸠尾峡、膨大鸠尾鸠尾固位鸠尾固位双面洞的牙合面洞上形成似斑鸠尾部的固位，双面洞的牙合面洞上形成似斑鸠尾部的固位，防止水平脱位。防止水平脱位。外形：根据邻面龋坏外形而定，避开牙尖，顺外形：根据邻面龋坏外形而定，避开牙尖，顺沟窝，尾部膨大。沟窝，尾部膨大。组成：鸠尾峡组成：鸠尾峡+膨大部膨大部鸠尾峡的位置：合面洞洞底合方，轴髓线角以鸠尾峡的位置：合面洞洞底合方，轴髓线角以内内鸠尾峡的宽度：前牙邻面洞舌方宽度鸠尾峡的宽度：前牙邻面洞舌方宽度1/31/31/21/2；后牙颊舌尖间距后牙颊舌尖间距1/41/41/31/3注意：注意：a.a
25、.鸠尾峡不与轴髓线角重叠鸠尾峡不与轴髓线角重叠 b.b.鸠尾峡不可过宽或过窄鸠尾峡不可过宽或过窄要求：要求：大小大小与邻面缺损匹配与邻面缺损匹配 深度深度足够、抗力足够、抗力 宽度宽度前牙邻面洞舌方宽度前牙邻面洞舌方宽度1/31/31/21/2 后牙颊舌尖间距后牙颊舌尖间距1/41/41/31/3 位置位置轴髓线角内侧，合面洞轴髓线角内侧，合面洞底合方底合方 制备制备顺窝沟，避让牙尖、嵴、顺窝沟，避让牙尖、嵴、髓角髓角梯形固位（梯形固位（TrapezoidTrapezoid）双面洞之邻面洞用双面洞之邻面洞用 后牙后牙颈侧大于牙合侧颈侧大于牙合侧 前牙前牙腭侧小于唇侧腭侧小于唇侧 固位形梯形固位
26、：复面洞的邻面洞所形成的龈方大于牙梯形固位：复面洞的邻面洞所形成的龈方大于牙合面的形状似梯形的固位形，防止垂直脱位。合面的形状似梯形的固位形，防止垂直脱位。两侧壁至自洁区，并向中线倾斜，形成颈侧大于两侧壁至自洁区，并向中线倾斜，形成颈侧大于牙合侧的外形。牙合侧的外形。龈壁平龈壁平 轴壁与邻面洞外形一致轴壁与邻面洞外形一致其它固位：邻面沟固位其它固位：邻面沟固位防止水平方向脱位而做的与牙长轴平行的沟形固防止水平方向脱位而做的与牙长轴平行的沟形固位方式位置：颊轴、舌轴线角处位方式位置：颊轴、舌轴线角处 侧壁固位侧壁固位 倒凹固位倒凹固位 鸠尾固位鸠尾固位 梯形固位梯形固位四种固位形四种固位形1.1
27、.关于龋病关于龋病类洞的原发部位描述类洞的原发部位描述正确的是正确的是A.A.牙的咬合面牙的咬合面B.B.所有牙齿的发育窝沟所有牙齿的发育窝沟C.C.后牙的窝沟后牙的窝沟D.D.上前牙腭侧点隙上前牙腭侧点隙E.E.上前牙腭侧窝上前牙腭侧窝2.2.邻牙合双面的洞底形成阶梯，使牙合邻牙合双面的洞底形成阶梯，使牙合力主要由力主要由A.A.牙合面髓壁和邻面龈壁分担牙合面髓壁和邻面龈壁分担B.B.牙合面髓壁和邻面轴壁分担牙合面髓壁和邻面轴壁分担C.C.牙合面侧壁和邻面龈壁分担牙合面侧壁和邻面龈壁分担D.D.牙合面侧壁和邻面侧壁分担牙合面侧壁和邻面侧壁分担E.E.牙合面髓壁和邻面侧壁分担牙合面髓壁和邻面侧
28、壁分担3.3.倒凹固位主要是防止倒凹固位主要是防止A.A.充填体垂直方向脱位充填体垂直方向脱位B.B.充填件折断充填件折断C.C.充填体翘动充填体翘动D.D.充填体水平方向脱位充填体水平方向脱位E.E.充填体侧方移动充填体侧方移动4.4.以英文字母以英文字母DLaDLa记录的窝洞是记录的窝洞是A.A.远中唇面洞远中唇面洞B.B.颊牙合面洞颊牙合面洞C.C.远中牙合面洞远中牙合面洞D.D.近中牙合面洞近中牙合面洞E.E.舌牙合面洞舌牙合面洞5.5.龋齿的发病特点是牙体硬组织呈龋齿的发病特点是牙体硬组织呈A.A.急性间歇性破坏急性间歇性破坏B.B.急性进行性怕破坏急性进行性怕破坏C.C.慢性间歇性
29、破坏慢性间歇性破坏D.D.慢性进行性破坏慢性进行性破坏E.E.持续性脱钙持续性脱钙6.6.类洞制备时鸠尾峡应位于类洞制备时鸠尾峡应位于A.A.窝洞轴髓线角处窝洞轴髓线角处B.B.窝洞轴髓线角边缘右侧窝洞轴髓线角边缘右侧C.C.窝洞轴髓线角近中线侧窝洞轴髓线角近中线侧D.D.牙合面的中央牙合面的中央E.E.窝洞的中央窝洞的中央7.7.男，男，3030岁。偶然发现右侧下颌磨牙牙岁。偶然发现右侧下颌磨牙牙面发黑，无明显疼痛症状。检查牙合面面发黑，无明显疼痛症状。检查牙合面窝沟深，卡探针，底软，达牙本质浅层。窝沟深，卡探针，底软，达牙本质浅层。冷热测反应正常，叩（冷热测反应正常，叩（），牙龈无异），牙
30、龈无异常。患牙的诊断是常。患牙的诊断是A.A.釉质发育不全釉质发育不全B.B.浅龋浅龋C.C.中龋中龋D.D.深龋深龋E.E.四环素牙四环素牙深龋牙本质深层深龋牙本质深层 黑色龋洞软龋多黑色龋洞软龋多 明显的激发痛明显的激发痛 食物落入龋洞引起疼痛，剔除食物落入龋洞引起疼痛，剔除后疼痛消失，但无自发性痛。好发后疼痛消失，但无自发性痛。好发下颌第一、二磨牙牙合面。下颌第一、二磨牙牙合面。X X线显线显示黑色透射影。示黑色透射影。第五节第五节 深龋的治疗深龋的治疗一、深龋的治疗原则一、深龋的治疗原则二、深龋的治疗方法二、深龋的治疗方法三、深龋的治疗方案三、深龋的治疗方案一、深龋的治疗原则一、深龋的
31、治疗原则（一）停止龋病发展，促进牙髓（一）停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应的防御性反应（二）保护牙髓（二）保护牙髓（三）正常判断牙髓状况（三）正常判断牙髓状况（一）停止龋病发展，促进牙髓（一）停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应的防御性反应 停止龋病发展的关键步骤停止龋病发展的关键步骤 去除龋坏组织，消除感染去除龋坏组织，消除感染源；源；深龋、急性龋接近髓腔，髓深龋、急性龋接近髓腔，髓角高，避免穿髓角高，避免穿髓 间接盖髓间接盖髓术。术。（二）保护牙髓（二）保护牙髓1.1.软龋软龋 挖器挖器/较大球钻间断、慢速磨较大球钻间断、慢速磨除、不加压除、不加压/用水冲洗用水冲洗2.2.探穿髓孔探穿髓孔
32、 沿洞底轻轻滑动、勿施压沿洞底轻轻滑动、勿施压3.3.髓壁轴壁髓壁轴壁 可留少许软化牙本质可留少许软化牙本质（三）正常判断牙髓状况（三）正常判断牙髓状况 深龋治疗成功的基础深龋治疗成功的基础牙本质厚度牙本质厚度0.3mm 0.3mm 明显炎症明显炎症 0.2mm 0.2mm 可发现细菌可发现细菌可根据病史、视探叩、温度测试、电测可根据病史、视探叩、温度测试、电测试、试、X X线片检查线片检查切勿将牙髓病变误认为单纯的深龋治疗切勿将牙髓病变误认为单纯的深龋治疗1.1.判明牙髓状态：结合病史、探查、牙判明牙髓状态：结合病史、探查、牙髓温度测试和参考髓温度测试和参考X X片所示洞底牙本质片所示洞底牙
33、本质厚度来判断。厚度来判断。2.2.判明深龋类型：判明深龋类型：A A 急性龋；急性龋；B B 慢性龋慢性龋3.3.判明软龋能否去净：有些深龋能去净判明软龋能否去净：有些深龋能去净软龋而不穿髓，有些如果去净软龋则可软龋而不穿髓，有些如果去净软龋则可能穿髓，可保留少许。能穿髓，可保留少许。4.4.判明是否已穿髓判明是否已穿髓二、深龋的治疗方法二、深龋的治疗方法（一）垫底充填（一）垫底充填（二）安抚治疗（二）安抚治疗（三）间接盖髓术（三）间接盖髓术治疗过程治疗过程1.1.检查检查2.2.去腐去腐3.3.备洞备洞4.4.隔湿、消毒、干燥隔湿、消毒、干燥5.5.垫底和充填垫底和充填6.6.雕刻外形雕刻
34、外形7.7.调牙合抛光调牙合抛光 那么如何备洞？那么如何备洞？窝洞预备的基本原则窝洞预备的基本原则1.1.去净龋坏组织去净龋坏组织 确定细菌入侵范围的两个临床标准确定细菌入侵范围的两个临床标准:硬度硬度 着色着色2.2.保护牙髓组织保护牙髓组织3.3.尽量保留健康牙体组织尽量保留健康牙体组织4.4.预备抗力形和固位形预备抗力形和固位形急、慢性病判断标准不同急、慢性病判断标准不同:急性龋：进展快，色、质同时改变，急性龋：进展快，色、质同时改变，以色、质二者为标准以色、质二者为标准 慢性龋：进展慢，龋坏周围正常牙本慢性龋：进展慢，龋坏周围正常牙本质亦可着色，以质为标准。质亦可着色，以质为标准。（一
35、）预备洞形（一）预备洞形有关概念：有关概念：窝洞：经过手术制备形成的无龋坏有窝洞：经过手术制备形成的无龋坏有一定形状，填入充填材料后能承担咬一定形状，填入充填材料后能承担咬牙合力的洞型。牙合力的洞型。龋洞：龋损病变破坏牙齿硬组织形成龋洞：龋损病变破坏牙齿硬组织形成的不规则的洞。的不规则的洞。窝洞预备的基本步骤（1 1）开扩洞口（入洞）、进入病）开扩洞口（入洞）、进入病变区变区A:A:扩大洞口（入洞）扩大洞口（入洞）1 1）目的：去除部分病变组织，查）目的：去除部分病变组织，查清病变范围，利于操作。清病变范围，利于操作。2 2）去除内容：无基釉）去除内容：无基釉3 3）入洞方式：根据龋洞的位置）
36、入洞方式：根据龋洞的位置 牙合面洞：牙合面入洞牙合面洞：牙合面入洞 后牙邻面洞：后牙邻面洞：a.a.触点未破坏，触点上：牙合触点未破坏，触点上：牙合面入洞；触点下：邻面入洞（上面入洞；触点下：邻面入洞（上颌颌腭侧入洞，下颌腭侧入洞，下颌颊侧入洞）颊侧入洞）b.b.触点已破坏牙合面入洞触点已破坏牙合面入洞 前牙邻面龋尽量从舌面入洞前牙邻面龋尽量从舌面入洞其它情况：其它情况：a.a.开放洞，无需入洞步骤，直接进开放洞，无需入洞步骤，直接进入下一步入下一步 b.b.特殊情况的邻面龋特殊情况的邻面龋 触点未破坏，触点上邻面龋，当触点未破坏，触点上邻面龋，当触点接触不良，已有食嵌发生时，从牙触点接触不良
37、，已有食嵌发生时，从牙合面入洞，再用人工材料恢复接触点。合面入洞，再用人工材料恢复接触点。邻牙缺失后邻面龋坏暴露，边缘邻牙缺失后邻面龋坏暴露，边缘嵴未受损可仅制备邻面洞。嵴未受损可仅制备邻面洞。B:B:去除病变组织去除病变组织1.1.目的：去除龋洞内的食物残渣，龋目的：去除龋洞内的食物残渣，龋坏组织和软化牙本质。坏组织和软化牙本质。2.2.原则：保护牙髓是关键原则：保护牙髓是关键 尽量去除软化牙本质：浅、尽量去除软化牙本质：浅、中龋及深龋洞侧壁中龋及深龋洞侧壁 保留少许软化牙本质：深龋保留少许软化牙本质：深龋洞的髓壁、轴壁洞的髓壁、轴壁3.3.标准：色（颜色）标准：色（颜色）正常牙本质的正常牙
38、本质的颜色颜色 质（硬度）质（硬度）手工器械探查手工器械探查坚硬坚硬（2 2）设计和预备洞的外形）设计和预备洞的外形原则：以病变范围为基础，尽量保护健康原则：以病变范围为基础，尽量保护健康牙体组织；牙体组织；尽量不作预防性扩展；尽量不作预防性扩展；外形线避开牙尖、牙嵴等坚实承力部位；外形线避开牙尖、牙嵴等坚实承力部位；外形线应为圆缓曲线，使应力分布均匀，外形线应为圆缓曲线，使应力分布均匀，应力集中，会使充填体或牙体折裂，产应力集中，会使充填体或牙体折裂，产生继发龋；生继发龋；邻面洞外形线应达自洁区。邻面洞外形线应达自洁区。洞形扩展深度洞形扩展深度:釉牙本质界下：釉牙本质界下：0.2-0.5mm
39、0.2-0.5mm 牙合面洞：牙合面洞：1.5-2mm1.5-2mm 邻面洞：邻面洞：1-1.5 mm1-1.5 mm 银汞合金厚度：银汞合金厚度：1.5mm 1.5mm预防性扩展：除已去除了龋坏组织的地预防性扩展：除已去除了龋坏组织的地方，对现虽无龋，但以后很可能发生龋方，对现虽无龋，但以后很可能发生龋坏的部位，也同时进行洞形制备，适当坏的部位，也同时进行洞形制备，适当地扩大范围以防止龋病发展。地扩大范围以防止龋病发展。（3 3）抗力形和固位形）抗力形和固位形（4 4）洞缘制备）洞缘制备 良好的边缘封闭良好的边缘封闭-防止微渗漏防止微渗漏 获得最大的机械强度获得最大的机械强度 平整的连接平整
40、的连接 (5)(5)洞形清理、完成洞形清理、完成 检查是否去尽龋坏组织，是否检查是否去尽龋坏组织，是否穿髓；穿髓；抗力形、固位形是否合理；抗力形、固位形是否合理；清洗窝洞，去除所有碎屑。清洗窝洞，去除所有碎屑。无痛制洞法无痛制洞法 锋利的器械和正确的手法锋利的器械和正确的手法 脱敏药物脱敏药物 局部麻醉局部麻醉 化学机械去龋化学机械去龋(二二)术区隔离术区隔离目的：目的：防止唾液污染，保持术野清晰；防止唾液污染，保持术野清晰；避免药物被稀释和药物刺激软组织；避免药物被稀释和药物刺激软组织；保持干燥，避免唾液影响充填材料保持干燥，避免唾液影响充填材料的理化性能及其与洞壁的密合。的理化性能及其与洞
41、壁的密合。常用方法常用方法 简易隔离法：简易隔离法：棉卷隔离法棉卷隔离法 吸唾器法吸唾器法 橡皮障隔离法橡皮障隔离法氧氧 化化 锌锌 丁丁 香香 油油 粘粘 固固 粉粉磷磷 酸酸 锌锌 粘粘 固固 粉粉聚聚 羧羧 酸酸 锌锌 粘粘 固固 粉粉组组 成成主主 要要 成成 份份 为为 Z n O丁丁 香香 油油Z n O和和 正正 磷磷 酸酸 水水 溶溶 液液Z n O和和 聚聚 丙丙 烯烯 水水 溶溶 液液性性 能能对对 牙牙 髓髓 无无 刺刺 激激有有 安安 抚抚 作作 用用抗抗 压压 力力 不不 够够游游 离离 磷磷 酸酸 对对 牙牙 髓髓 有有 刺刺激激，抗抗 压压 力力 较较 强强刺刺
42、激激 少少，抗抗 压压 强强 度度 介介于于 二二 者者 之之 间间用用 途途1.深深 度度 窝窝 洞洞 垫垫 底底2.暂暂 时时 性性 封封 洞洞3.其其 他他1 垫垫 底底 材材 料料2 粘粘 固固 桥桥 体体1 深深 度度 窝窝 洞洞 垫垫 底底2 粘粘 固固 桥桥 体体3 其其 他他橡皮障隔湿法的优点：橡皮障隔湿法的优点：1.1.手术区长时间保持干燥手术区长时间保持干燥,避免唾液污避免唾液污染染2.2.视野清晰，便于操作视野清晰，便于操作3.3.可防止器械、材料滑入病人咽喉可防止器械、材料滑入病人咽喉4.4.减少交叉感染减少交叉感染缺点缺点:1.1.安装复杂、费时安装复杂、费时 2.2
43、.须四手操作，成本高须四手操作，成本高（三）窝洞消毒（三）窝洞消毒（1 1）目的：利用消毒药物去除洞内残存）目的：利用消毒药物去除洞内残存或唾液带入的细菌，使窝洞的硬组织处或唾液带入的细菌，使窝洞的硬组织处于健康无菌状态。于健康无菌状态。（2 2）消毒药物应具备的条件：）消毒药物应具备的条件：消毒强；刺激性小；渗透性小；消毒强；刺激性小；渗透性小；对牙髓有安抚镇痛作用；对牙髓有安抚镇痛作用；不影响垫底和充填材料的性能；不影响垫底和充填材料的性能；不使牙齿变色。不使牙齿变色。（3 3）临床常用消毒药物：）临床常用消毒药物：75%75%乙醇乙醇 樟脑酚樟脑酚 25%25%麝香草酚麝香草酚 0.2%
44、0.2%洗必泰洗必泰（4 4）消毒药物的选择标准）消毒药物的选择标准 A.A.洞的深浅洞的深浅 B.B.不能影响所用充填材料的理化性质不能影响所用充填材料的理化性质（5 5）目前对窝洞消毒的看法：争议）目前对窝洞消毒的看法：争议（四）窝洞封闭、衬洞及垫底（一）窝洞封闭：（一）窝洞封闭：1.1.洞漆：在洞侧壁涂一层清漆样物质。洞漆：在洞侧壁涂一层清漆样物质。作用：封闭牙本质小管，隔绝化学刺激；作用：封闭牙本质小管，隔绝化学刺激；增加充填物与洞壁（底）密合度增加充填物与洞壁（底）密合度,防止微渗漏；防止微渗漏；减少金属离子渗入，防止牙变色。减少金属离子渗入，防止牙变色。适应证：适应证：浅洞浅洞 衬
45、洞或垫底后的中深洞衬洞或垫底后的中深洞注意事项：注意事项：不能与树脂类材料合用不能与树脂类材料合用 须涂布于洞侧壁，须多次连续涂布须涂布于洞侧壁，须多次连续涂布 洞漆不能太稠，否则太厚不易干洞漆不能太稠，否则太厚不易干2.2.树脂粘结剂：有效减小微渗漏，可取代树脂粘结剂：有效减小微渗漏，可取代洞漆洞漆（二）衬洞：在洞底上涂上一层既能隔（二）衬洞：在洞底上涂上一层既能隔绝化学刺激，又能隔绝温度刺激，并可绝化学刺激，又能隔绝温度刺激，并可促进修复性牙本质形成的洞衬剂。小于促进修复性牙本质形成的洞衬剂。小于0.5mm0.5mm。常用制剂：氢氧化钙制剂，氧化锌常用制剂：氢氧化钙制剂，氧化锌丁香油酚粘固
46、剂，玻璃离子粘固剂丁香油酚粘固剂，玻璃离子粘固剂 应用：深洞；复合树脂充填前衬洞。应用：深洞；复合树脂充填前衬洞。（三）垫底：用绝缘的无刺激性材料，铺（三）垫底：用绝缘的无刺激性材料，铺于洞底，达到保护牙髓免受充填材料的于洞底，达到保护牙髓免受充填材料的物理或化学刺激。大于物理或化学刺激。大于0.5mm0.5mm1.1.目的：隔绝外来刺激，保护牙髓；目的：隔绝外来刺激，保护牙髓；满足洞形要求，使垫底后不平的满足洞形要求，使垫底后不平的洞底为标准洞形；洞底为标准洞形；节省材料。节省材料。2.2.适应证：适应证：超过常规深度，近髓的窝洞超过常规深度，近髓的窝洞 洞底不平的窝洞洞底不平的窝洞 使用有
47、刺激的材料充填窝洞使用有刺激的材料充填窝洞 牙髓治疗行永久充填前，垫底满足洞形牙髓治疗行永久充填前，垫底满足洞形需要和节省材料需要和节省材料3.3.常用材料常用材料 1 1）氧化锌丁香油粘固剂）氧化锌丁香油粘固剂 性能：对牙髓刺激性小，具有安性能：对牙髓刺激性小，具有安抚镇痛作用；抚镇痛作用；促进修复性牙本质的形成；促进修复性牙本质的形成；为不良导体，可隔绝刺激；为不良导体，可隔绝刺激；机械强度差；机械强度差；有溶解性，遇水固化快，不有溶解性，遇水固化快，不能作永久充填。能作永久充填。应用应用 深洞的第一层垫底；深洞的第一层垫底；不承担咬牙合力的中、深洞的垫底；不承担咬牙合力的中、深洞的垫底；
48、1 12 2周的暂时安抚。周的暂时安抚。注意事项注意事项不能与复合树脂、玻璃离子粘固剂合用；不能与复合树脂、玻璃离子粘固剂合用；垫底和暂封用垫底和暂封用ZOEZOE的组成不完全一致。的组成不完全一致。2 2）磷酸锌水门汀（）磷酸锌水门汀（ZOPZOP，恒久），恒久）性能：对牙髓刺激性大；性能：对牙髓刺激性大；不良导体，可隔绝刺激；不良导体，可隔绝刺激；机械强度差；机械强度差；有溶解性；有溶解性；有粘结性；有粘结性；有体积变化有体积变化应用：应用：深洞的第二层垫底或中洞直接垫深洞的第二层垫底或中洞直接垫底底 作为暂时性充填材料：作为暂时性充填材料：6 6个月以内个月以内3 3）聚羧酸锌水门汀）聚
49、羧酸锌水门汀 性能：对牙髓刺激小，无刺激修性能：对牙髓刺激小，无刺激修复性牙本质形成的能力复性牙本质形成的能力 不良导体，可隔绝刺激；不良导体，可隔绝刺激；性能稳定，不溶于唾液；性能稳定，不溶于唾液；粘结性较强；粘结性较强；抗压强度（机械强度）略低于抗压强度（机械强度）略低于ZOPZOP；无抑菌作用无抑菌作用 应用：应用：深洞的垫底和各种充填材深洞的垫底和各种充填材料的垫底料的垫底 封洞材料封洞材料 乳牙的充填材料乳牙的充填材料4 4）玻璃离子水门汀（玻粘，）玻璃离子水门汀（玻粘，GICGIC）性能性能 对牙髓刺激小，对牙髓具有安抚作对牙髓刺激小，对牙髓具有安抚作用，缺乏刺激修复性牙本质形成的
50、用，缺乏刺激修复性牙本质形成的能力能力 不良导体，可隔绝刺激；不良导体，可隔绝刺激；机械强度差；机械强度差；释放氟，有防龋作用；释放氟，有防龋作用；有粘结性，性能稳定，溶解性小；有粘结性，性能稳定，溶解性小；色泽近似天然牙。色泽近似天然牙。应用：应用：作为非咬牙合面的永久充填材料；作为非咬牙合面的永久充填材料；前牙充填首选，若洞底牙本质前牙充填首选，若洞底牙本质0.5m0.5m，需双垫需双垫三种粘固粉的主要成份、性能三种粘固粉的主要成份、性能 一、垫底充填一、垫底充填 适应症：适应症：无自发痛，龋坏能完全去净，无自发痛，龋坏能完全去净，牙髓状况正常。牙髓状况正常。方法：方法：先垫先垫ZOEZO
