1、老年患者疼痛的管理老年患者疼痛的管理 除医生之外，也许没有人了解长而持续的、令人难以忍受的疼痛给肉体和精神带来的影响，这种折磨使人的性格发生了变态。温顺的人变得暴躁、坚强的人变得懦弱，就连最顽强的人也不比最歇斯底里的姑娘显得更安静。S.W.Mitchell,1872疼痛是什么？疼痛是什么？v公元前300年埃及、印度等国认为疼痛是“魔鬼”、是上帝或神灵对人类的惩罚。v古希腊亚里士多德时代 认为疼痛是与愉快相反的情绪-非感觉。v19世纪感觉神经心理学认识到了疼痛的感觉方面。v20世纪 认识到疼痛由感觉和情绪组成。v进入本世纪70年代才逐渐揭示了疼痛的本质疼痛的多维性。感觉分辨 动机情绪认知评价目前
2、对疼痛的新认识目前对疼痛的新认识v 2004年10月11日，第一个“世界镇痛日”，主题是：“免除疼痛是患者的基本权利”。v开设疼痛门诊（Pain Clinic）。v继“血压、脉搏、呼吸、体温”人体四大生命体征后的第五大生命体征。1995年美国疼痛主席james campbell提出。v2002年8月，国际疼痛学会（IASP）第十届世界疼痛大会，慢性疼痛是一种疾病。学习目标学习目标v熟悉：疼痛的定义。v了解：疼痛的发生机制。v熟悉：疼痛的原因。v熟悉：影响疼痛的因素。v掌握：疼痛病人的护理。疼痛的定义疼痛的定义国际疼痛学会（IASP，1979）疼痛是一种不愉快的感觉和情绪上的感受，伴随着现有的或
3、潜在的组织损伤。疼痛是主观性的，每个人在生命的早期就通过损伤的经验学会了表达疼痛的确切词汇。是身体局部或整体的感觉。疼痛是不舒适的最高形式。是机体对有害刺激的一种保护性防御反应疼痛的生物学意义疼痛的生物学意义1、有利的一面警报作用 疼痛是机体对周围环境的保护性反应方式 根据疼痛避免危险、做出防御性保护反射 患者看医生 医生诊断疾病 无痛儿 因缺乏疼痛的警报系统，多因外伤夭亡 2、不利的一面病因 剧烈的疼痛可引发休克等一系列机体功能变化 慢性疼痛常可使病人痛不欲生 致病、致残、致死的原因 疼疼痛痛的的特特征征疼痛提示个体的防御功能或人整体性受到侵害疼痛是一种身心不舒适的感觉。疼痛是个体身心受到侵
4、害的危险警告，常伴有生理、行为和情绪反应如生理反应：面色苍白、出汗、肌肉紧张、血压升高、呼吸心跳加快、恶心呕吐、休克行为反应：烦躁不安、皱眉、咬唇、握拳、身体蜷曲、呻吟、哭闹、击打等 情绪反应：紧张、恐惧、焦虑等。这些反应表明痛觉的存在。疼痛的发生机制疼痛的发生机制痛觉传导途径：痛觉传导途径：(头面头面)三叉神经三叉神经 三叉神经丘脑束三叉神经丘脑束 (躯干躯干)外周神经外周神经(内脏内脏)交感神经交感神经 脊髓后根(气管、食管气管、食管)迷走神经迷走神经大脑皮质第一感觉区大脑皮质第一感觉区疼痛的分类疼痛的分类v1.依性質分:末梢性、中樞性、神經性疼痛等。v2.按部位分类：皮肤、躯体、内脏、神
5、经、假性。v3.疼痛持续时间分类：急性疼痛：6个月内慢性疼痛：持续6个月以上疼痛的原因疼痛的原因温度刺激温度刺激化学刺激化学刺激物理损伤物理损伤病理改变病理改变心理因素心理因素过冷、过热过冷、过热酸碱作用酸碱作用切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩切割、针刺、碰撞、牵拉、挛缩炎症、炎症、组织缺血缺氧、组织缺血缺氧、出血、代谢出血、代谢性原因、免疫功能障碍、慢性运动性原因、免疫功能障碍、慢性运动系统退行性变（系统退行性变（最常见）等等紧张、恐惧、悲痛紧张、恐惧、悲痛等等影响疼痛的因素影响疼痛的因素疼痛疼痛阈阈疼痛耐受力疼痛耐受力社会文化背景社会文化背景年龄年龄个人经历个人经历治疗护理的因素治疗护理的因素
6、情绪情境因素情绪情境因素注意力注意力疲乏疲乏疼疼 痛痛病人的支持系统病人的支持系统个体差异个体差异护士在疼痛控制中的角色作用护士在疼痛控制中的角色作用v疼痛状态的主要评估者v止痛措施的具体实施者v患者及家属的教育和指导者 疼痛的诊断疼痛的诊断v疼痛是患者的主观感受v尊重患者评价自身疼痛的权利v医务人员不能根据自身的临床经验对患者的疼痛作出诊断疼痛病人的护理评估疼痛病人的护理评估询问询问评估工具评估工具观察观察体检体检疼痛的部位疼痛的部位时间时间性质性质疼痛程度疼痛程度疼痛时的反应疼痛时的反应控制疼痛的模式因素控制疼痛的模式因素方方 法法内内 容容疼痛的评估工具疼痛的评估工具数字评分法（nume
7、rical rating scale，NRS）文字描述评定法(verbal descriptor scale，VDS)视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）面部表情图（face expressional，FES）Prince-Henry评分法按WHO的疼痛分级标准进行评估数字评分法（数字评分法（NRSNRS）用用0-100-10的数字代表不同程度的疼痛，的数字代表不同程度的疼痛，0 0为无痛，为无痛，1010为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能为最剧烈疼痛，让患者自己圈出一个最能代表其疼痛的数字。代表其疼痛的数字。此方法精确、简明，但用于没有数字概念的患儿较困难。
8、此方法精确、简明，但用于没有数字概念的患儿较困难。文字描述评分法(verbal descriptors scale,VDS)没有没有疼痛疼痛中度中度疼痛疼痛非常严非常严重疼痛重疼痛重度重度疼痛疼痛无法忍无法忍受疼痛受疼痛轻度轻度疼痛疼痛v将描绘疼痛强度的词汇通过疼痛测量尺图形或数值来表达，使描绘疼痛强度的词汇的梯度更容易为病人理解和使用此方法醒目、便于理解，但对不识字的病人难于使用。此方法醒目、便于理解，但对不识字的病人难于使用。（face expressionalface expressional，FESFES）没有文化背景的要求，但需仔细辨识。即使不能全用语没有文化背景的要求，但需仔细辨识
9、。即使不能全用语言表达的幼儿及老年人也适用。言表达的幼儿及老年人也适用。视觉模拟评分法VAS不痛不痛剧痛剧痛此方法灵活方便，病人选择的自由度大。此方法灵活方便，病人选择的自由度大。世界卫生组织疼痛分级世界卫生组织疼痛分级 0 0级级 1 1级级(轻度疼痛轻度疼痛)2)2级级(中度疼痛中度疼痛)3)3级级(重度疼痛重度疼痛)无痛有疼痛感不严重可忍受睡眠不受影响疼痛明显不能忍受睡眠受干扰要求用镇痛药疼痛剧烈不能忍受睡眠严重受干扰需要用镇痛药Prince-HenryPrince-Henry评分法评分法v主要适用于胸腹部大手术后或气管切主要适用于胸腹部大手术后或气管切开插管不能说话的患者，需要在术前开
10、插管不能说话的患者，需要在术前训练患者用手势来表达疼痛程度训练患者用手势来表达疼痛程度 。Prince-Henry评分法v可分为可分为5个等级，个等级，04分，其评分方法为：分，其评分方法为：0分：咳嗽时无疼痛。1分：咳嗽时才有疼痛发生。2分：安静时无疼痛，但深呼吸时有疼痛发生。3分：静息状态时即有疼痛，但较轻微，可忍受。4分：静息状态时即有剧烈疼痛，并难以忍受。轻度疼痛轻度疼痛:可忍受可忍受,能正常生能正常生活睡眠活睡眠中度疼痛中度疼痛:轻度影响轻度影响睡眠睡眠,需需用止通药用止通药重度疼痛重度疼痛:干扰睡眠干扰睡眠,需用麻醉需用麻醉止痛药止痛药剧烈疼痛剧烈疼痛:干扰睡眠干扰睡眠较重较重,伴
11、伴有其他症有其他症状状无法忍受无法忍受:严严重干扰睡眠重干扰睡眠,伴有其他症伴有其他症状或被动体状或被动体位位无痛无痛0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10疼痛治療的目標疼痛治療的目標v消除疼痛,以提昇病患的生活品質 第第一階段一階段:確保夜間睡眠時不受疼痛的影響確保夜間睡眠時不受疼痛的影響 第二階段第二階段:消除安靜不動時的疼痛消除安靜不動時的疼痛 第三階段第三階段:消除站立或移動時的疼痛消除站立或移動時的疼痛疼痛病人的护理诊断疼痛病人的护理诊断v舒适度改变：疼痛，与心肌缺血、精神过度紧张等因素有关。v活动无耐力:与疼痛使病人无法活动身体有关。v清理呼吸道无效：与疼痛致无法咳嗽等有关。
12、v焦虑：与疼痛无法解除或迁延不愈有关。v睡眠型态紊乱：与疼痛无法获得充足的休息有关.v社交隔离：与慢性病人无法参与所期望的社交活动有关。判断判断:是否存在疼痛是否存在疼痛v 声音上：主诉疼痛、哭泣、呻吟、叹气、喘息或声音上：主诉疼痛、哭泣、呻吟、叹气、喘息或声调改变。声调改变。v 生理上：血压上升、脉搏加快、呼吸加深、流汗生理上：血压上升、脉搏加快、呼吸加深、流汗等症状。等症状。v 身体上：皱眉、流泪、咬紧牙关、紧闭双眼、表身体上：皱眉、流泪、咬紧牙关、紧闭双眼、表情僵硬、苍白、疼痛状、肌肉紧张、不正常的姿情僵硬、苍白、疼痛状、肌肉紧张、不正常的姿势、静止不动、无目的乱动、保护动作、按摩动势、
13、静止不动、无目的乱动、保护动作、按摩动作。作。v 情绪上：生气、悲伤，离群或激动行为、情绪改情绪上：生气、悲伤，离群或激动行为、情绪改变。变。评估：评估：诱发因素诱发因素：冷、热、酒、气候、食物、压力、紧冷、热、酒、气候、食物、压力、紧张、独处或共处、活动或休息、光线、噪张、独处或共处、活动或休息、光线、噪音、睡眠、运动、工作、疲倦、兴奋剂、音、睡眠、运动、工作、疲倦、兴奋剂、月经、姿势、肠蠕动、排尿、按摩等。月经、姿势、肠蠕动、排尿、按摩等。老年重点关注潮湿、受凉，精神紧张、老年重点关注潮湿、受凉，精神紧张、咳嗽、饮食不当。咳嗽、饮食不当。v、评估：疼痛的部位评估：疼痛的部位v疼痛的部位：皮
14、肤、躯体、内脏、神经、假性；疼痛的部位：皮肤、躯体、内脏、神经、假性；禁禁“想当然想当然”推测部位，尽量让患者指出正确部推测部位，尽量让患者指出正确部位位v注意：注意：1.在身体的哪些部位会感到疼痛？在不同情况下，在身体的哪些部位会感到疼痛？在不同情况下，疼痛部位是否有所不同？疼痛部位是否有所不同？2.若同时有几处疼痛时，是否同时发生？彼此是否若同时有几处疼痛时，是否同时发生？彼此是否相关？相关？3.疼痛发生在身体的一侧还是两侧？若两侧是否对疼痛发生在身体的一侧还是两侧？若两侧是否对应？应？评估：疼痛的时间评估：疼痛的时间v1.疼痛是什么时候开始的？有否规律？疼痛是什么时候开始的？有否规律？v
15、2.疼痛发作时持续多久时间？疼痛发作时持续多久时间？v3.疼痛是突发性、间歇性、周期性还是间断的？疼痛是突发性、间歇性、周期性还是间断的？中间间隔多长时间？中间间隔多长时间？v4.是日间疼痛还是夜间发作？若夜间疼痛是否影是日间疼痛还是夜间发作？若夜间疼痛是否影响睡眠？响睡眠？v5.何时能停止？突然停止还是逐渐停止？为什么何时能停止？突然停止还是逐渐停止？为什么会停止？会停止？评估：疼痛的性质评估：疼痛的性质v1.疼痛是否钝痛、剧痛、灼痛、锐痛、痉挛痛、疼痛是否钝痛、剧痛、灼痛、锐痛、痉挛痛、麻痛、牵涉痛。麻痛、牵涉痛。v2.疼痛是否延伸？扩大？或在很小的范围内？疼痛是否延伸？扩大？或在很小的范
16、围内？v3.哪些因素可以使疼痛加重、减轻或改变？哪些因素可以使疼痛加重、减轻或改变？评估：伴随症状评估：伴随症状v伴随症状：局部肿胀、晨僵、发热、流泪、流涕伴随症状：局部肿胀、晨僵、发热、流泪、流涕或放射痛。或放射痛。v1.面部：面色是否苍白、潮红？面部表情是否愁面部：面色是否苍白、潮红？面部表情是否愁眉苦脸、痛苦面容？眉苦脸、痛苦面容？v2.全身症状：呕吐、畏光、发热、肿胀、出汗？全身症状：呕吐、畏光、发热、肿胀、出汗？v3.体位：手按疼痛部位？蜷缩位？走来走去？体位：手按疼痛部位？蜷缩位？走来走去？v4.是否有行为改变？退缩、沉默、愤怒、寻求帮是否有行为改变？退缩、沉默、愤怒、寻求帮助？助
17、？评估评估v 对病人的影响：对病人的影响：1.睡眠、工作、娱乐、运动等？睡眠、工作、娱乐、运动等？2.病人的生活形态是否有改变：食欲、体重、工作、生活起病人的生活形态是否有改变：食欲、体重、工作、生活起居、社会关系是否改变？居、社会关系是否改变？v 精神状况：悲观、抑郁、焦虑、孤独、恐惧等。精神状况：悲观、抑郁、焦虑、孤独、恐惧等。v 病史及用药：风湿性关节炎、痛风、癌症等。病史及用药：风湿性关节炎、痛风、癌症等。v 区别生理性、心理性疼痛：心理区别生理性、心理性疼痛：心理(解剖位置、情绪困扰止解剖位置、情绪困扰止痛措施无法缓解、疼痛持续发生但不影响睡眠）痛措施无法缓解、疼痛持续发生但不影响睡
18、眠）v 疼痛时的沟通：询问疼痛导致的原因？缓解的方法，有较疼痛时的沟通：询问疼痛导致的原因？缓解的方法，有较大的参考价值。大的参考价值。疼痛病人的护理措施疼痛病人的护理措施去除或减少引起疼痛的原因去除或减少引起疼痛的原因 止痛止痛 心理护理心理护理促进舒适促进舒适健康教育健康教育 采取有效护理措施：采取有效护理措施：减少或消除引减少或消除引起疼痛的原因起疼痛的原因v潮湿潮湿v受凉受凉v精神紧张精神紧张v咳嗽咳嗽WHOWHO癌症三阶梯止痛治疗原则v 按阶梯给药v 按时给药v 个体化给药By the ladderBy the ladderv WHO三阶梯止痛疗法三阶梯止痛疗法v The WHO a
19、nalgesic ladder 强阿片类强阿片类Strong-opioid +/-非阿片类非阿片类Non opioid +/-辅助药辅助药Adjuvant 弱阿片类弱阿片类Weak-opioid +/-非阿片类非阿片类 Non-opioid +/-辅助用药辅助用药 Adjuvant 非阿片类非阿片类Non-opioid +/-辅助药辅助药Adjuvant按时给药按时给药即按照规定的时间间隔给药，如每隔1212小时一次，无论给药当时病人是否发作疼痛,而不是按需给药,保证疼痛连续缓解.个体化给药个体化给药v对麻醉药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准用量；v凡能使疼痛得到缓解并且副反
20、应最低的剂量就是最佳剂量。应用止痛药的注意事项应用止痛药的注意事项1 1、改变镇痛观念、改变镇痛观念2 2、掌握用药时机：、掌握用药时机：掌握药理知识、诊断未明掌握药理知识、诊断未明确前避免随意使用止痛药、慢性疼痛在疼痛前给药确前避免随意使用止痛药、慢性疼痛在疼痛前给药3 3、观察用药反应：、观察用药反应：个体差异个体差异4 4、预防药物成瘾：、预防药物成瘾：副作用副作用5 5、评价和记录：、评价和记录：治疗后治疗后30-6030-60分钟评估；分钟评估；评分评分3,3,或接受治疗，或接受治疗，2-4h2-4h评估，患者清醒时；评分连续评估，患者清醒时；评分连续2 2次评次评估估5 5，即通知
21、医生处理。，即通知医生处理。止痛给药途径新进展止痛给药途径新进展v硬膜外腔注射硬膜外腔注射v患者自控镇痛泵患者自控镇痛泵采取有效护理措施：采取有效护理措施：物理治疗物理治疗冷疗：冰袋、冰水浸泡、冷湿敷等。热疗：湿热敷、温水浴、热水袋、电热毯、烤灯、日光浴等。按摩:配合引导想象、抚揉动作轻柔缓慢持久、向心性等。经皮神经是刺激疗法经皮神经是刺激疗法其原理是采用其原理是采用脉冲刺激脉冲刺激仪仪,在疼痛部位或附在疼痛部位或附近放置近放置2-42-4个电极个电极,用用微量电流微量电流对皮肤进行对皮肤进行温和的温和的刺激刺激,使患者使患者感觉有感觉有颤动颤动、刺痛刺痛和和蜂鸣蜂鸣，以达到提高痛，以达到提高
22、痛阈、缓解疼痛的目的。阈、缓解疼痛的目的。采取有效护理措施：分散注意力采取有效护理措施：分散注意力v听觉分散：音乐听觉分散：音乐v视觉分散：看电视、看书报视觉分散：看电视、看书报v松驰技巧：深呼吸松驰技巧：深呼吸v活动与游戏活动与游戏v交谈交谈v诱导想象诱导想象采取有效护理措施：促进舒适采取有效护理措施：促进舒适 舒适的体位舒适的体位 良好的采光和通风良好的采光和通风 适宜的温湿度适宜的温湿度。采取有效护理措施：心理采取有效护理措施：心理v建立信赖关系建立信赖关系v尊重病人对疼痛的反应尊重病人对疼痛的反应v指导有关疼痛的知识指导有关疼痛的知识v难以治疗催眠术难以治疗催眠术疼痛病人能重新建立一种行为方式，轻松地参与日常活动，与人群正常交往。疼痛感觉减轻，身体状态和功能改善，自我感觉舒适，食欲增加。焦虑程度缓解，休息和睡眠的质量较好。一些疼痛的征象减轻或消失。病人对疼痛的适应能力有所增强。疼痛病人的护理评价疼痛病人的护理评价评评 估护理措施估护理措施 疼痛病人的护理疼痛病人的护理评估方法评估方法询问病史询问病史 观察和体检观察和体检 使用疼痛评估工具使用疼痛评估工具评估内容评估内容 一般情况一般情况 表达方式表达方式有关因素有关因素疼痛病人的护理措施疼痛病人的护理措施消除病因、缓解疼痛、心理护理、促进舒适消除病因、缓解疼痛、心理护理、促进舒适
