1、老年髋部骨折患者围术期麻醉管理首都医科大学宣武医院麻醉手术科国家老年麻醉联盟（NAGA）马艳辉Hip Fracture01040203目录05发病率与预后手术时机选择术前镇痛与评估术中管理策略术后管理策略第一部分发病率与预后住院期间死亡率术后半年死亡率2.3%13.9%12%23%约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高615倍能完全恢复术前活动能力的仅占1/3发病率预 后女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万髋部骨折中年龄70岁的老年患者占75%并存疾病多包括心血管疾病(35%)、呼吸系统疾病(14%)、脑血管疾病(13%)、糖尿病
2、(9%)、恶性肿瘤(8%)和肾脏疾病(3%)70%患者为美国麻醉医师协会(ASA )级中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.中华医学杂志,2017.髋部骨折导致的相关并发症发生率较高,导致患者在骨折1月和1年病死率可高达10%和30%，故被称为人生最后一次骨折;Parker M,et al.Hip fractureJ.BMJ,2006.预期：2050年全球新发病例将高达630万例，我国老年髋部骨折患者人数将达到100万;Ariza-Vega P,et al.Predictors of long-term mortal
3、ity in older people with hipfractureJ.Arch Phys Med Rehabil,2015.吴新宝,等.谈谈老年髋部骨折患者手术治疗的几个问题J.中国骨与关节杂志,2017.Brauer CA,et al:Incidence and mortality of hip fractures in theUnited States.JAMA ,2009.National Hip Fracture Database annual report 2017.London,2017.Available at:http:/nhfd.co.uk/files/2017Repo
4、rtFiles/NHFD-AnnualReport2017.Canadian Institute for Health Information:Health Indicators 2007.Availableat:https:/secure.cihi.ca/free_products/hi07_health_indicators_2007.300,000 hip fracture surgeries in USA 65,000 hip fracture surgeries in United Kingdom 20,000 hip fracture surgeries in Canada1.患者
5、基础疾病多，多器官功能处于失代偿边缘等老年衰弱综合征所致;2.骨折本身可诱发全身炎性反应，继而炎性反应导致全身远隔器官损伤，骨折是导致术后过高死亡风险的直接原因;3.年龄4.髋部骨折过高死亡风险原因 英国国家健康与临床优化研究所 (NICE)髋部骨折指南，2011年；苏格兰校际指南组织(SIGN)髋部骨折指南，2009年；澳大利亚国家卫生和医学研究委员会(NHMRC)老年髋部骨折指南，2009年；美国骨科医师学会(AAOS)老年髋部骨折指南，2104年；National Clinical Guideline Centre.The Management of Hip Fracture in Ad
6、ults,London:(2011).Scottish Intercollegiate Guidelines Network.Management of hip fracture inolder people.Edinburgh:(2009-6-1)Mak JC，et al.Evidencebased guidelines for the management of hip fractures in olderpersons:an update.Med J Aust,2010.American Academy of Orthopaedic Surgeions.Management of hip
7、 fracture inelderly.Rosemont:(2014-9-5).第二部分手术时机选择早期手术和早期活动是影响病人恢复到骨折前功能水平的重要因素。肺部感染泌尿系统感染下肢深静脉血栓压疮心脑血管并发症骨折局部并发症心理疾病该项研究纳入720例65岁的老年髋部骨折患者 159例患者术后1年内病死，入院至手术时间平均为30 h；若延迟手术，其1年内病死率增高，呈线性关系；入院后手术每延迟10 h，1年内病死率约增加5%；48h后手术30天全因死亡率增加41%手术拖延时间越长，住院死亡率越高肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加手术延迟因素管理和医疗因素尽量避免因管理因素导致的手
8、术延迟强烈建议在髋部骨折后2448 h内实施手术危害-管理早期手术治疗(如入院48 h内实施手术)除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。组建老年髋部骨折治疗的多科协作治疗组，治疗相关科室的密切协作，制定相应的治疗流程和路径，并且定期回顾总结以改进。If the surgeon feels thatadditional time could benefit thepatient,the results of this studysuggest surgeons should notexpedite surgery.第三部分术前镇痛与评估 髋部骨折患者术前等待期间
9、疼痛剧烈，与并发症增加、术前等待时间延长有关；有效的术前镇痛可降低应激反应，增加患者舒适度，并可能稳定患者术前的器官功能状态；髋部骨折术前镇痛1.传统口服镇痛药物2.硬膜外阻滞3.外周神经阻滞（股神经、腰丛神经、髂筋膜间隙、坐骨神经）单次阻滞 or 连续阻滞？髋关节处由腰丛神经及骶丛神经共同支配。包括股神经、股外侧皮神经、闭孔神经关节支、坐骨神经关节支、臀上神经；腰丛与骶丛神经在髋部区域支配的比例尚不明确，但腰丛神经阻滞可为髋部区域手术提供良好镇痛效果；髋部骨折镇痛神经阻滞方式的选择 操作简单，不需要神经刺激器；穿刺点，远离神经及血管等重要解剖结构；与三合一股神经阻滞比较，对股神经及股外侧皮神
10、经的阻滞效果更好，起效更快；与股神经阻滞或三合一阻滞比较，更加易学；髂筋膜间隙阻滞的优势该研究发现，三合一阻滞和单次髂筋膜腔隙阻滞，均不能阻滞闭孔神经，与既往研究结论矛盾，主要归因于既往研究没有利用有效的方法对局麻药在组织中的分布进行观察。Rashiq等对21个随机对照试验（1422例患者）进行系统分析，表明闭孔神经和股外侧皮神经联合阻滞是治疗髋部骨折后急性疼痛最有效的方式。FI =髂筋膜 FL =阔筋膜 SAR =缝匠肌AL =长收肌 AB =短收肌 AM =大收肌神经阻滞对髋部骨折围术期并发症的影响 研究证实髂筋膜间隙阻滞可降低髋部骨折患者术后谵妄的发生率；既往研究表明神经阻滞不能有效预防
11、心脏事件、深静脉血栓、肺栓塞、肺感染及脑卒中的发生；神经阻滞亦不能降低髋部骨折患者30天及1年死亡率；1.Mouzopoulos G.J Orthopaed Traumatol,2009,10:127-133.2.Foss Nb,et al.Anesthesiology,2005,102:1197-1204.3.Matot I,et al.Anesthesiology,2003,98:156-163.4.Del Rosario E,et al.Acute Pain,2008,10:59-64.5.Fletcher AK,et al.Ann Emerg Med,2003,41:227-233.6
12、.Pedersen et al.J Am Geriatr Soc,2008,56:1831-1838.髋部骨折术前硬膜外镇痛英国一项分析得出各风险成分独立导致的死亡率：患者自身为1/870手术因素为1/2860麻醉因素为1/185,056因此，围手术期患者死亡的主要原因是患者自身因素及手术因素。麻醉医师必须做好各种术前风险评估，保证患者术中术后的安全，降低患者因自身因素及手术因素造成的死亡。髋部骨折患者术前评估心血管系统评估呼吸系统评估脑血管系统的评估肾脏功能评估肝脏功能评估营养状况的评估精神状态和伤前功能的评估深静脉血栓风险评估髋部骨折患者术前评估主要影响心血管系统因素不稳定冠状动脉综合症近
13、期有急性心肌梗死（6个月内）不稳定或严重的心绞痛失代偿充血性心力衰竭严重的心脏瓣膜疾病显著的心律失常高度房室传导阻滞轻度心绞痛（或级）充血性心力衰竭史或代偿期糖尿病（尤其是胰岛素依赖性）肾功能不全异常心电图（左心室肥大，左束支传导阻滞)中风史高血压病次要影响心血管系统因素1、心血管系统评估术前合并不稳定性心绞痛近期心肌梗死病史心力衰竭失代偿期严重心律失常严重瓣膜疾病围术期心脏不良事件发生率明显增高1、心血管系统评估2、呼吸系统评估肺心病（发作期）支气管哮喘（发作期）肺炎、肺水肿、夜间阵发性呼吸困难、双侧湿罗音、肺纹理改变的胸片基本要求临床上无明显呼吸系统症状查体无明显痰液，呼吸道通畅，双肺无湿
14、罗音PaO2 60-70mmHg，SaO2 90%若有问题，应做肺功能检查：FVC、FEV1、有无CO2储留测定法肾功能损害轻度中度重度24小时肌酐廓清率（ml/min）51-8021-5020血尿素氮（mmol/L）7.5-14.314.6-25.025.3-35.73、肾脏功能评估基本要求轻、中度损害者：有较好的手术耐受性重度损害者：在有效透析疗法的保护下仍有相当的耐受性临床上无明显肝脏及消化系统症状ALT和AST正常或轻度增高（一般不超过2倍）胆红素34umol/L(5-28umol/L)ALP 30-35g/LPT14秒或延长时间不超过3秒(9.6-12.8秒)4、肝脏功能评估 有无肝
15、脏性凝血障碍（检测胃肠道出血）高胆红素血症易导致围手术期低血压及肾功衰竭。黄疸患者术后肾功能衰竭发生率为8.4%，术后并发肾功衰时死亡率高达64.1%麻醉药物对肝脏的损害基本要求5、脑血管系统评估 识别具有发生围手术期卒中高风险的患者，实质是筛选围手术期卒中的危险因素；针对筛选出的可以调控的危险因素，尤其是卒中史或短暂性脑缺血发作史，进行相应的处理(如进行包括神经科医师的多学科协作来评估脑血管疾病病史的机制)；6、营养状况评估营养不良在老年髋部骨折的发生率高达20%，与发病率和死亡率密切相关；白蛋白水平低于30g/L，1年内死亡的风险明显增加；研究表明：手术前后补充白蛋白有益。患者在伤后6个月
16、可以获得较好的预Hb 10-12 g/LALP 30-35 g/L后，即改善营养状态，又缩短住院时间；基本要求7、精神状态和功能评估精神状态是预测伤后死亡率和功能康复结果的良好指标。尤其是记忆力，记忆力丧失或降低是痴呆的最早表现；受伤前的功能评估是预测伤后功能康复结果的重要指标。需要特别注意患者受伤前的生活自理能力、行走距离以及其自身在社交活动中积极程度；研究表明：老年痴呆的髋部骨折患者在骨折后6-12个月发生死亡的几率达50%；8、深静脉血栓（DVT）风险评估美国医师学会和美国家庭医师委员会将Wells评分法作为预测DVT可能性的评估方法，结合D-dimer结果综合评估DVT的风险。临床特征
17、进展期癌症瘫痪、或近期下肢石膏固定近期卧床3天，或大手术后12周内沿深静脉走行的局部压痛整个下肢水肿与健侧相比，小腿肿胀3cm（胫骨粗隆下10cm处测量）既往DVT病史凹陷性水肿有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张性）其他诊断（可能性大于或等于DVT）分值111111111-2Wells评分0分，DVT临床可能性较低，12分为中度可能性，3分为高度可能性；D-dimer阴性，Wells评估为风险低，无需做进一步的影像学检查；D-dimer为阳性或D-dimer为阴性，Wells评估为中度和高度风险，进行下肢静脉超声检查，重点检查股静脉和腘静脉是否有较大血栓栓子；Wells评估为中度和高度可能性，怀疑
18、小腿部静脉血栓，但超声阴性或超声不能得到明确的结果时，可选择静脉造影；评估原则8、深静脉血栓（DVT）风险评估Hb80 g/L血钠浓度150 mmol/L血钾浓度6.0 mmol/L可纠治的出凝血异常可纠治的心律失常，心室率120次/min。对于新发房颤患者需排查左心房血栓(UCG)、低钾血症、低镁血症、容量不足、感染、疼痛和低温等，并及时针对病因治疗；如复律失败或存在复律禁忌，可应用药物将心室率控制至100次/min后尽早手术9、酌情推迟手术时间中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组,中华医学会麻醉学分会骨科麻醉学组.中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见.中华医学杂志,2017.第四部分
19、术中管理策略麻醉方法选择全身麻醉（气管插管、LMA）腰麻连续硬膜外麻醉腰硬联合麻醉周围神经阻滞目前，很难得出一种麻醉方式相对另一种麻醉方式具有压倒性优势的结论选择个体化麻醉方案，要避免因强求某种类型麻醉方式而延期手术老年髋部骨折患者选择全身麻醉的比例呈下降趋势区域阻滞麻醉优于全麻-住院死亡率、肺部并发症、术后30 d并发症建议无禁忌时优先考虑椎管内麻醉，并在患者摆位前，实施患侧髂筋膜间隙阻滞麻醉方法选择麻醉方法选择推荐首选轻比重单侧腰麻(患侧向上)，建议0.2%小剂量轻比重布比卡因液(5.07.5 mg)，推注3040 s，患侧向上体位保持1015 min；其次可选择连续硬膜外麻醉和镇痛为防止
20、硬膜外麻醉相关低血压发生，可在局麻药液中加入麻黄素(1 mg/ml)，并准备相应1肾上腺素能受体激动剂；麻醉方法选择如果椎管内麻醉禁忌或椎管内麻醉困难时，可选择外周神经阻滞技术，常用腰丛阻滞、骶丛阻滞和髂筋膜阻滞技术等；外周神经阻滞更多是作为一种镇痛手段，或全身麻醉的辅助手段；实施椎管内麻醉或者外周神经阻滞时，如果需要辅助镇静时可持续输注低剂量右美托咪啶，证据表明具有预防术后谵妄发生的效应；麻醉方法选择禁忌实施椎管内麻醉或腰骶丛神经阻滞，建议选择喉罩或气管插管全身麻醉无喉罩禁忌者可优先考虑使用喉罩，气管插管全身麻醉可作为最后选择全麻期间注意实施保护性肺通气策略，尽量避免使用大剂量肌松剂，可考虑
21、给予非肝肾代谢的肌松药，有条件单位可考虑行肌松监测术中监测常规监测：ECG、NIBP、SpO2、PETCO2、T；对合并严重心脑肺并存疾病或一般情况差的患者，建议监测ABP；利用新型微创或无创连续血流动力学监测技术监测心排出量，根据目标导向容量管理精确管理，维持理想血流动力学状态；预防性或治疗性给予1肾上腺素能受体激动剂；有条件单位术中镇静或全麻监测麻醉深度；脆弱脑功能患者建议行无创脑氧饱和度监测(rSO2)；术中抗炎结论 乌司他丁联合右美托咪定可有效抑制高龄髋部骨折患者的炎症反应，但未减少高龄髋部骨折患者PPC的发生。第五部分术后管理策略一般处理重症患者建议直接转ICU治疗术后建议氧疗至少2
22、4 h，有低氧血症者持续吸氧建议术后尽早恢复口服补液，尽早拔出导尿管老年患者易发生吞咽困难而导致吸入性肺炎，应加强护理及时处理便秘营养状态评估，必要时给予能量补充输血指征与术前相同术后镇痛首选神经阻滞镇痛技术，效果较好的方法包括髂筋膜间隙阻滞、股神经阻滞、腰丛阻滞以及以上技术的联合。目前认为闭孔神经联合股外侧皮神经阻滞是术后镇痛最有效的阻滞方案；次选硬膜外镇痛，可明显缓解髋部手术后静息和运动痛评分，但术后活动能力并无明显改善；切口局部浸润用于髋部手术后镇痛效果不佳由于NSAIDS药物在老年患者中不良反应增加，建议谨慎使用；对乙酰氨基酚相对安全，建议作为预防性镇痛和多模式镇痛的选择；谨慎应用阿片类药物；如果使用，应加强术后呼吸功能监测；术后并发症和原发病的防治早期活动和功能训练肺不张和肺部感染深静脉血栓形成谵妄“三梗”（肺梗、心梗、脑梗）的防治糖尿病、高血压术后镇痛：N-B硬膜外静脉抗凝、营养、功能锻炼术中腰麻连硬N-B全麻容量、血压、麻醉深度术前合并疾病多心肺脑、DVT评估总结感谢聆听感谢聆听
