1、肝细胞癌的分类、肝细胞癌的分类、CT和和MRI分分期诊断期诊断引 言肝癌治疗方法包括手术切除、经皮肝穿刺酒精注入（PEI）、经皮肝穿刺微波热凝固疗法（RFA）、放射粒子植入、肝动脉栓塞术等一种方法既有优点，也有局限性，治疗方法的选择必须要与肝癌的分期级别相适应CT和MRI检查已不可忽缺，能作出肝癌的存在、分期诊断，为抉择治疗方法提供信息原发性肝癌分类 原发性肝癌可分为：（1）肝细胞癌（HCC)（2）肝内胆管癌 （3）肝内胆管囊性腺癌 （4）混合型肝癌 （5）肝母细胞瘤 其中HCC约占90 评价条件及分期 评价条件：（1）肿瘤数目（单发）（2）肿瘤直径（2cm以下）（3）无脉管侵犯（Vp0,Vv
2、0,B0）根据上述条件将HCC分为以下四期：T1期：具备（1）（3）T2期：具备（1）（3）其中2项 T3期：具备（1）（3）其中1项 T4期：（1）（3）项都不具备分期及外科标准术式 分期条件T分期模式图外科标准术式1肿瘤个数（单发）2肿瘤直径（小于 2cm）3脉管侵犯（无）T1具备13项（肿瘤摘除）T2具备13中 2项（a肿瘤摘除；b亚段摘除；c 亚段摘除）T3具备13中1项（a肿瘤+亚段摘除；b段摘除；c 段摘除）T4 13项都不具备（叶摘除）CT、MRI主要观察指标主要观察肿瘤CT/MRI中的以下7项指标 （1）肿瘤部位 （2）肿瘤数目 （3）肿瘤大小 （4）肿瘤边缘 （5）肿瘤内部结
3、构 （6）有无脉管侵犯 （7）有无远处转移特别是部位、数目、大小、脉管侵犯和远处转移5项指标（一）HCC的部位肝脏的解剖学中肝内胆管和肝静脉变异大，肝动脉细小，门静脉变异小目前临床习惯根据门静脉定位，采用科拉德段分段法 HCC叶的定位，CT和MRI横断位比较明确，而段的定位相对困难我们的经验：（1）注意寻找HCC的中心部位；（2）充分应用MRI三维成像的优势和CT三维重组 的作用HCC的部位-肝段划分外侧段外侧段内侧段内侧段前段前段后段后段外侧段外侧段内侧段内侧段前段前段后段后段外侧段外侧段内侧段内侧段前段前段后段后段1=肝左静脉2=肝中静脉3=肝右静脉HCC的部位-肝段划分HCC的部位左内叶
4、左内叶HCC S4HCC S4段病变段病变HCC的部位S1段HCC的部位动脉期病变轻度强化，静脉期强化明显，左外叶（动脉期病变轻度强化，静脉期强化明显，左外叶（S3S3段）病变段）病变肝右叶肝右叶S6S6段病变段病变HCC的部位HCC的部位肝右叶少血供肝右叶少血供HCCHCC（S7S7段）段）HCC的部位肝左叶肝左叶S2S2、S3S3段段HCCHCCHCC的部位肝左叶肝左叶S5S5、S6 S6、S7 S7段段HCCHCCHCC的部位肝右叶肝右叶S8S8段段HCCHCC（二）HCC的数目数目（单发性、多发性和弥漫性）CT和MRI对多发性和弥漫性病灶显示较好，对单发性病灶的显示容易忽视一些细节应该
5、注意以下几点：（1）左右的小病灶显示困难,我们术前诊断的 最小为（2）小的多血供病灶容易显示，少血供病灶显示困难（3）AFP升高者，CT和MRI表现不明显时，应想到CTHA和CTAP检查（二）HCC的数目单发病灶HCC的数目弥漫HCC的数目多个（三）HCC的大小大小用cm单位，圆形病灶测量即直径类圆形病灶需取横经和前后经的平均值不规则病灶应取多个直径的平均值测量中不要将肿瘤的包膜和对比剂回流的周围肝实质误认为肿瘤的强化应该平扫和增强对比观察，平扫测量的肿瘤大小比增强扫描更接近于实际HCC的大小小于1cm病灶HCC的大小小于3cm病灶HCC的大小HCC的大小大于3cm病灶（四）HCC的边缘边缘可
6、分清楚和不清楚，边缘清楚时还要识别有无假包膜肿瘤越小边缘越清楚、越少有假包膜肿瘤大于2cm时，假包膜的显示率明显增高，超过8cm时反而减少假包膜CT、MRI平扫表现为环状线形或带状低密度和T1低信号影增强CT和MRI呈环状强化HCC的边缘 病灶小于2cm，边缘清楚HCC的边缘 病灶大于8cm，边缘不清楚HCC的边缘 小肝癌（小于3cm），平扫时边缘清楚HCC的边缘 同一病灶，增强后呈环形强化。（五）HCC的内部结构内部可见液化、坏死、脂肪变性、出血和钙化液化、坏死为囊样低密度和T2高信号，增强不强化肿瘤内液化、坏死少见，而脂肪变性常见，T2和脂肪抑制成像帮助较大内部出血、钙化不多见，出血表现为
7、高密度或高信号，提示血管受累HCC的内部结构1、液化2、坏死HCC的内部结构3、出血HCC的内部结构4、钙化肝细胞癌分期表T因子 N因子 M因子 期 T1N0 M0 期 T2N0 M0 期 T3 N0 M0 A期 T4 N0T1,T2,T3,T4 N1 M0 B期 T1,T2,T3,T4 N0,N1 M1 T因子与分期关系T因子指原发肿瘤，可分为14期：T1期为单发，直径小于2cm，无脉管浸润 T2期为T1中一项不符 T3期为T1中二项不符，或 T2、T3多发病灶，但仅局限一叶 T4期为多发病灶且超过一叶，或累及到脉管大的分支N因子与分期关系N因子指淋巴结转移，可分N0 和N1：N0无局部淋巴
8、结转移，N1有局部淋巴结转移 期为N0，当T4期为N0时属于A期 在N1和M0时，无论T1T4都是A期 当M1时不管N或T因子如何，都属于B期M因子与分期关系M为远处转移，可分M0（无）和M1（有）期为M0，M0同时为T4或N1时为A期，M1为B期HCC易发生肺、骨和肾上腺转移FDG-PET虽应用广泛，但对HCC远处转移的敏感性比较低肝细胞癌T1期S4段，D1.1cm，慢性肝炎，AFP595，手术证实肝细胞癌T1期S3段，D=1.3CM，属于T1期，CTHA明显强化CTAP门静脉血流缺损肝细胞癌T1期S6段，D1.3cm，单发病灶，无脉管侵犯增强MRI静脉期显示清楚T1、T2显示S7段肝细胞癌
9、，D=2cm，无脉管侵犯增强MRI动脉期环形强化肝细胞癌T1期S4段、S6段2个小肝细胞癌病灶，12肝细胞癌T2期肝细胞癌T2期S1段，D1.8cm，动脉早期轻度强化，后期减退，侵犯下腔静脉肝细胞癌T2期肿瘤位于S1段，属于T2T3期，D=3.3cm,手术证实T2期，无脉管侵犯肝细胞癌T2期CT增强、CTHA、CTAP显示2个小病灶，肝细胞癌T3期D=6.8cm,外侧小结节和肾包膜受累，属于T2期T2矢状位肿瘤稍高信号，显示小结节（）和肾包膜受累MRI增强显示肿瘤外上小结节（）和肾包膜受累肝细胞癌T3期动脉期显示肿瘤及门脉右后支内瘤栓强化（）肿瘤及瘤栓静脉期密度减退（）DSA显示肿瘤及门脉瘤栓
10、血管（）肝细胞癌T3期n增强MRI动脉晚期S5、S6段2个病灶强化，分别n静脉期S6段病灶强化减退，但部分包膜显示信号减低（）n平衡期病灶边缘较清n延迟期病灶信号仍稍低于肝实质，部分包膜延迟强化肝细胞癌T3期T2、T1显示肝左叶外侧段巨大肿块增强后肿瘤强化，肝左静脉侵犯，受压、移位、变细肝细胞癌T3期动脉后期肿瘤强化减退CTHA动脉早期显示S4段肿瘤强化，D=2.5cm,胆管受累（）肝细胞癌T3期动脉期呈厚壁环形强化，静脉期和延迟期显示胆管内瘤栓强化CT平扫显示肝左内段低密度灶及左肝管分支扩张和结石肝细胞癌T4期多发病灶（）最大D=2.6cm（）肝中静脉瘤栓（）肝细胞癌T4期S4、S5段巨块型少血供肝细胞癌S6段小低密度病灶,门静脉右前支瘤栓，右后支受累肝细胞癌T4期肝右叶巨大肿块，双肺多发转移病灶肝细胞癌T4期肝右叶、左叶内外侧段多发病灶，肺转移
