1、管理管理临床临床护理护理质量质量管理管理安全安全管理管理人员人员培训培训营养支持实施方案？营养支持实施方案？如何选择输注途径如何选择输注途径?选择开放式还是密闭式输注？选择开放式还是密闭式输注？如何选择输注方法？如何选择输注方法？如何预防、监测和处理并发症？如何预防、监测和处理并发症？营养支持概念的发营养支持概念的发展展 多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充早期临床营养支持早期临床营养支持 超越了以往提供能量、恢复超越了以往提供能量、恢复“正氮平衡正氮平衡”的的范畴范畴 通过代谢调理和免疫功能调节通过代谢调理和免疫功能调节 从结构支持向功能支持发展从结构支持
2、向功能支持发展 发挥着发挥着“药理学营养药理学营养”的重要作用的重要作用现代临床营养支持现代临床营养支持需要营养支持需要营养支持胃肠功能？胃肠功能？无无PNPN胃肠功能合适？胃肠功能合适？可可试试ENEN耐受？耐受？可可ENEN否否PNPN否否继续继续有有ENEN热量合适？热量合适？可可继续继续否否PNPN补充补充营养支持实施办法营养支持实施办法PEGPEGJ手术手术空肠空肠造瘘造瘘NGNJENEN输注途径输注途径 鼻胃管饲鼻胃管饲否否鼻肠管饲鼻肠管饲是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险鼻胃鼻胃(肠肠)管饲管饲否否 胃造口术胃造口术否否 空肠造口术空肠造口术是是高度肺吸入风险高度肺吸入风险胃肠造口
3、术胃肠造口术是是预测时间预测时间66周周?管饲喂养管饲喂养合理选择输注途径合理选择输注途径 近来研究发现，病人在行近来研究发现，病人在行ENEN时，如避免稀释时，如避免稀释营养液、避免使用添加剂、每隔营养液、避免使用添加剂、每隔8 8小时更换小时更换ENEN输注输注系统，即使使用开放式的肠内营养输注系统，营系统，即使使用开放式的肠内营养输注系统，营养液悬挂养液悬挂7.5-8.37.5-8.3小时也不会发生污染小时也不会发生污染 营养液悬挂和污营养液悬挂和污染的关系？染的关系？污染在哪里？污染在哪里？操作准备操作准备倾倒，重组，混合，置入盛放容器倾倒，重组，混合，置入盛放容器床旁操作床旁操作连接
4、肠内营养装置，连接肠内营养装置，将肠内营养输注系统连接到病人将肠内营养输注系统连接到病人优点优点缺点缺点适应症适应症一次性输注一次性输注操作简单操作简单患者有较多的活动患者有较多的活动时间时间胃肠道并发胃肠道并发症多症多仅适用于插鼻仅适用于插鼻胃管和胃造口胃管和胃造口的患者的患者间歇性间歇性重力滴注重力滴注同上同上胃肠道并发胃肠道并发症仍较多症仍较多增加护理工作量增加护理工作量适用于鼻饲喂适用于鼻饲喂养的患者养的患者连续输注连续输注胃肠道并发症最少胃肠道并发症最少营养吸收最好营养吸收最好活动时间少活动时间少危重病人及空危重病人及空肠造口的患者肠造口的患者三种三种ENEN输注方式输注方式比较比较
5、 Shang E,Geiger N,Sturm JW et al Pump-assisted versus gravity-controlled enteral nutrition in long-term percutaneous endoscopic gastrostomy patients:a prospective controlled trial.JPEN J Parenter Enteral,2003,May-Jun;27(3):216-9 输注泵显著降低输注泵显著降低ENEN并并发症发症使用使用ENEN标准输注标准输注系统系统集束化护理策略集束化护理策略建立建立ENEN护理工作标
6、准护理工作标准制定制定ENEN护理操作护理操作SOPSOP制定营养泵简易操作说明制定营养泵简易操作说明组员组员能级组长能级组长加强护理重点环节的管加强护理重点环节的管理理每月开展病区护理质量讲每月开展病区护理质量讲评评 输注途径错误输注途径错误Wrong routeWrong route 给错患者给错患者Wrong patientWrong patient 输注方法输注方法/剂量错误剂量错误Wrong method/doseWrong method/dose 给药给药/配方错误配方错误Wrong drug/FormulationWrong drug/Formulation 时间错误时间错误Wr
7、ong timeWrong time 喂养管位置错误（移位）喂养管位置错误（移位）Tube placement errorsTube placement errorsENEN护理安全事件护理安全事件输注途径错误输注途径错误(护士护士)连接连接错误错误IVIVENEN气道气道ENEN腹腔引流腹腔引流管管路路ENEN导尿管导尿管导管尖端误入导管尖端误入ENEN气道气道ENEN腹膜腔腹膜腔连接错在连接错在营养管道接口营养管道接口上上三腔喂养管三腔喂养管IVENIVEN案例一：喂养管路案例一：喂养管路气道管路气道管路案例分析案例分析 PICUPICU的危重婴儿留置的危重婴儿留置管道管道 气管切开套气管
8、切开套 喂养管道喂养管道 护士在护士在ENEN时未注意将喂时未注意将喂养管与气切套管连接，养管与气切套管连接，将牛奶输入婴儿肺内将牛奶输入婴儿肺内 婴儿死亡婴儿死亡安全提示安全提示 连接任何新的设备连接任何新的设备或输注前，要认真或输注前，要认真检查各类管路，追检查各类管路，追溯管路的起源。溯管路的起源。案例二：喂养管路案例二：喂养管路吸引装置吸引装置案例分析案例分析 患者的喂养管路患者的喂养管路与密闭式吸痰管与密闭式吸痰管的输注湿化液接的输注湿化液接口连接口连接 肠内营养液输入肠内营养液输入患者肺内患者肺内 患者死亡患者死亡安全提示安全提示 强调管路错误连强调管路错误连接的风险接的风险 加强
9、课程培训加强课程培训案例三：案例三：IVENIVEN案例分析案例分析 患儿有胃造瘘管道和患儿有胃造瘘管道和静脉给药管路静脉给药管路 当家属给患儿更换好当家属给患儿更换好患儿病衣时，不小心患儿病衣时，不小心将静脉管路与胃造瘘将静脉管路与胃造瘘管路错误连接管路错误连接 静脉药物输入胃内静脉药物输入胃内 未导致不良后果未导致不良后果安全提示安全提示 告知非临床医护工作告知非临床医护工作人员、病人及其家属人员、病人及其家属 不得随意连接装置或不得随意连接装置或设备设备 需要连接时必须得到需要连接时必须得到医务人员帮助医务人员帮助案例四：导尿管案例四：导尿管鼻胃管鼻胃管案例分析案例分析 护士发现患者护士
10、发现患者FoleyFoley导导尿管未与引流袋连接。尿管未与引流袋连接。导尿管的一个接口与导尿管的一个接口与鼻胃管连接。鼻胃管连接。鼻胃管内发现尿液鼻胃管内发现尿液 鼻胃管接负压吸引，鼻胃管接负压吸引，引流出引流出300ml300ml尿液。尿液。患者生命体征稳定患者生命体征稳定安全提示安全提示 告知非临床医护工作告知非临床医护工作人员、病人及其家属人员、病人及其家属 不得随意连接装置不得随意连接装置或设备或设备 需要连接时必须得需要连接时必须得到医务人员帮助到医务人员帮助 教育非临床工作人员和参观者不要重新连接喂养管道，而应该寻找教育非临床工作人员和参观者不要重新连接喂养管道，而应该寻找临床工
11、作人员的援助。只有了解设备使用的临床医生或使用者才能临床工作人员的援助。只有了解设备使用的临床医生或使用者才能重新连接喂养管道，并在适当的照明下操作。重新连接喂养管道，并在适当的照明下操作。(C)(C)不要修改或改装静脉或喂养装置，因为这样做可能危及产品设计的不要修改或改装静脉或喂养装置，因为这样做可能危及产品设计的安全特征。安全特征。(C)(C)重新连接时，实行者应常规追溯管道的起源，确保安全。导管具有重新连接时，实行者应常规追溯管道的起源，确保安全。导管具有独特的和标准化的方向（例如，静脉导管应该朝向患者头部，肠道独特的和标准化的方向（例如，静脉导管应该朝向患者头部，肠道管道应朝向脚部）。
12、管道应朝向脚部）。(C)(C)当使用新的设备或作为交接过程中的一部分，工作人员应重新检查当使用新的设备或作为交接过程中的一部分，工作人员应重新检查管道连接和追溯所有导管。管道连接和追溯所有导管。(C)(C)给喂养管道和连接头做好标注或用不同颜色做好标记，并教给喂养管道和连接头做好标注或用不同颜色做好标记，并教育员工有关标签或颜色标记在该肠内营养系统中的作用。育员工有关标签或颜色标记在该肠内营养系统中的作用。(C)(C)查明和确认查明和确认ENEN标签，因为三合一营养液外观与标签，因为三合一营养液外观与ENEN配方袋很相似。使配方袋很相似。使用大的标签，大胆地声明，如用大的标签，大胆地声明，如“
13、警告！仅警告！仅ENEN使用使用-不能静脉使不能静脉使用。用。”(C)(C)购买足够数量的肠内营养泵，因为购买足够数量的肠内营养泵，因为IVIV输液泵不适用于成人患者的肠输液泵不适用于成人患者的肠内营养输注。当注射泵使用于新生儿内营养输注。当注射泵使用于新生儿ICUICU内的人乳喂养或其他用途时，内的人乳喂养或其他用途时，他们应该清楚地与静脉注射泵或其他医疗用途的注射截然不同。理他们应该清楚地与静脉注射泵或其他医疗用途的注射截然不同。理想的情况下，他们应该是不同模式，不同颜色，或尽可能与想的情况下，他们应该是不同模式，不同颜色，或尽可能与IVIV泵外泵外观不同。肠内喂养泵应明确标明肠内喂养泵。
14、观不同。肠内喂养泵应明确标明肠内喂养泵。(C)(C)喂养管留置位置错误（医生）喂养管留置位置错误（医生）尖端误入至气管尖端误入至气管-支气管穿孔处支气管穿孔处 尖端误入气管尖端误入气管-支气管内（未发生意支气管内（未发生意外，重新置管不需要报）外，重新置管不需要报）尖端误入胃肠道尖端误入胃肠道保持病区安静与祥和保持病区安静与祥和案例一：胃管肺案例六：胃管案例六：胃管 颅颅 内内案例六：胃管案例六：胃管 颅颅 内内 抽吸胃内容物抽吸胃内容物 听气过水声听气过水声 胃管末端置于水中无气泡逸出胃管末端置于水中无气泡逸出传统方法传统方法胸部胸部X X线摄片确定线摄片确定金标准金标准 成人患者盲插喂养管
15、（大口径或小口径）后，初次实施喂养和给药前，成人患者盲插喂养管（大口径或小口径）后，初次实施喂养和给药前，应获得摄片确认。应获得摄片确认。(B)(B)当需当需将喂养管留置在成人胃内，使用二氧化碳监测误入气道可能是将喂养管留置在成人胃内，使用二氧化碳监测误入气道可能是由帮助的，但在喂养前仍旧需使用摄片来确定位置。由帮助的，但在喂养前仍旧需使用摄片来确定位置。(B)(B)当需将喂养管插入小肠时，观察喂养管从胃进入小肠时抽出物当需将喂养管插入小肠时，观察喂养管从胃进入小肠时抽出物pHpH值值变化及其外观；当摄片确定导管位置有困难时，使用抽出物变化及其外观；当摄片确定导管位置有困难时，使用抽出物pHp
16、H值变值变化及观察其外观性状来确认导管尖端的位置。化及观察其外观性状来确认导管尖端的位置。(B)(B)在成人患者中，不要依靠听诊方法来鉴别喂养管的位置是留置在胃内在成人患者中，不要依靠听诊方法来鉴别喂养管的位置是留置在胃内还是在呼吸道内。在儿科听诊法可作为一种辅助方法。还是在呼吸道内。在儿科听诊法可作为一种辅助方法。(A)(A)不能依靠听诊来鉴别喂养管留置在胃内还是小肠内。不能依靠听诊来鉴别喂养管留置在胃内还是小肠内。(A)(A)最初射片后在喂养管出口处做好标记；喂养时观察喂养管外露长度最初射片后在喂养管出口处做好标记；喂养时观察喂养管外露长度变化。如果外露长度显着增加，使用其他床边变化。如果
17、外露长度显着增加，使用其他床边测试方法来帮助确定测试方法来帮助确定喂养管是否移位。如果有疑问，应重新摄片来确定喂养管位置。喂养管是否移位。如果有疑问，应重新摄片来确定喂养管位置。(B)(B)在儿科和新生儿科，除了在儿科和新生儿科，除了X X射线以外，所有的方法都显示是射线以外，所有的方法都显示是不准确的。在儿科，尽可能明智地使用不准确的。在儿科，尽可能明智地使用X X射线来定位。射线来定位。(B)(B)肠内营养安全运动肠内营养安全运动20092009年年20102010年年20112011年年追溯导管追溯导管 避免避免连连接错误接错误，检查各检查各类导管。类导管。ENENENEN合适的患者、配
18、方和管道合适的患者、配方和管道 遵医嘱使用合适的配遵医嘱使用合适的配方和速度。方和速度。确保肠内营养管道正确保肠内营养管道正确连接。确连接。20092009年年无菌技术无菌技术 操作前和操作中操作前和操作中 落实好洗手技术落实好洗手技术 操作中戴手套操作中戴手套 避免接触容器顶部，持续打避免接触容器顶部，持续打开容器。开容器。20092009年年ENEN标识标识 病人姓名和病人姓名和房号房号 配方和速率配方和速率 给药日期和给药日期和时间时间 操作护士签操作护士签名名20092009年年20092009年年咨询药剂师咨询药剂师 药物药物-营养液相互反应营养液相互反应 药物药物-药物相互反应药物
19、相互反应 药物副作用药物副作用 合适的剂量合适的剂量 药物堵管的风险药物堵管的风险 导管末端位置是否能安全给药导管末端位置是否能安全给药20102010年年只能用水只能用水 稀释药物（包括固体药物）稀释药物（包括固体药物）常规冲洗喂养导管常规冲洗喂养导管 每次给药前，根据患者年龄每次给药前，根据患者年龄和病情，适量冲洗喂养管和病情，适量冲洗喂养管 只能用水（不能用碳酸饮料、只能用水（不能用碳酸饮料、果汁、咖啡和其他液体）果汁、咖啡和其他液体）20102010年年实施给药实施给药 确定喂养管末端位置能否确定喂养管末端位置能否安全给药和给足量的药物安全给药和给足量的药物 每次只能给一种药物，不每次
20、只能给一种药物，不能混合给药。能混合给药。不要在肠内营养液中加药不要在肠内营养液中加药 与肠内营养液间隔与肠内营养液间隔3030分，分，才能给药。才能给药。20102010年年20102010年年牢记几个牢记几个“合适合适”合适的病人、药物、时间、剂量合适的病人、药物、时间、剂量和途径和途径（POviaPOvia tube)tube)合适的针筒、配方、稀释、喂养合适的针筒、配方、稀释、喂养管和给药接口。管和给药接口。只能使用：只能使用：口服或口服或ENEN针筒针筒 快速推注快速推注制定循证方案制定循证方案 遵循药物与设备管理制度遵循药物与设备管理制度 建立专门的肠内营养给药建立专门的肠内营养给药方案，基于：方案，基于：指南指南 专家实践推荐专家实践推荐 网站网站20102010年年20112011年年EICUEICU护理专业小组护理专业小组肠内肠外营养组肠内肠外营养组院内感染控制组院内感染控制组护理教学组护理教学组危重病人转运组危重病人转运组呼吸机组呼吸机组床边血液净化组床边血液净化组成立护理专业小组成立护理专业小组
