1、一例肺栓塞患者的药学监护一例肺栓塞患者的药学监护汇报人：李晓晔汇报人：李晓晔 带教老师：任天舒带教老师：任天舒 葛鹏程葛鹏程肺栓塞（肺栓塞（pulmonary embolismpulmonary embolism，PEPE）是以各种栓子）是以各种栓子阻塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临阻塞肺动脉及其分支为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。床综合征的总称。定定 义义肺血栓栓塞症（PTE）脂肪栓塞综合征羊水栓塞空气栓塞其他外周深静脉血栓形成后脱落，经静脉血流移至肺动脉内，形成肺动脉血栓栓塞。PTE的形成机制v1 1、一般治疗和呼吸支持治疗、一般治疗和呼吸支持治疗v2 2、溶栓治疗、溶
2、栓治疗v3 3、抗凝治疗、抗凝治疗v4、介入治疗v5、手术治疗 治疗方法治疗方法一般治疗：监测、绝对卧床、通便、对症呼吸支持治疗：吸氧无创性机械通气勿气管切开血管活性药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素一般治疗一般治疗适应症适应症大面积PTE次大面积PTE，若无禁忌症可以进行溶栓对于血压和右心功能正常（低危患者）不推荐溶栓二、溶栓治疗二、溶栓治疗禁忌症绝对禁忌症绝对禁忌症1、活动性出血2、近2个月内自发性颅内出血、颅内或脊柱创伤、手术对于危及生命的PTE，以上绝对禁忌症可视为相对禁忌症。溶栓治疗溶栓治疗1、1014d内的大手术、分娩、器官活检或不能压迫部位的血管穿刺；2、2个月内的缺血性卒中
3、；3、10d内的胃肠道出血；4、15d内的严重创伤；5、1个月内的神经外科或眼科手术；6、难以控制的重度高血压（收缩压180mmHg、舒张压110mmHg）；溶栓治疗溶栓治疗相对禁忌症相对禁忌症7、近期曾进行心肺复苏；8、血小板计数100109/L；9、妊娠；10、细菌性心内膜炎；11、严重的肝肾功能不全；12、糖尿病性出血性视网膜病变；13、出血性疾病；溶栓治疗的时间窗一般为14d以内溶栓应在PTE确诊后慎重进行溶栓治疗溶栓治疗时机时机并发症并发症溶栓最主要的并发症是出血，最严重的是颅内出血，发生率为12%尿激酶：尿激酶：12h方案：负荷量4400U/kg静脉注射10min，继之以 2200
4、U/kg/h持续静滴12h；2h方案：20000U/kg持续静滴2h。链激酶：链激酶：负荷量250000U静脉注射30min，继之以1000000U/h持续静滴24h。rt-PArt-PA：50mg持续静滴2h 溶栓治疗溶栓治疗方案方案基础治疗方法基础治疗方法禁忌症：禁忌症：活动性出血、凝血机制障碍、严重的未控制的高血压、严重的肝肾功能不全等。三、抗凝治疗三、抗凝治疗普通肝素：普通肝素：静脉给药：首剂负荷量80U/kg（或20005000静推），继 之以18U/kg/h速度泵入，根据APTT调整肝素 剂量。皮下注射：静注负荷量20005000U，然后按250U/kg剂量 1/12h 皮下注射。
5、低分子肝素：低分子肝素：按体重给药，每日12次，皮下注射。抗凝治疗抗凝治疗华法林华法林：在肝素/低分子肝素治疗的第13天开始服用华法林，初始剂量3.05.0mg/d，与肝素需至少重叠应用45d，当连续2天测定的INR达到2.5（2.03.0），方可停用肝素。疗程：疗程：视致栓原因定，36个月，或更长，终生。并发症并发症：出血，可用维生素K拮抗。抗凝治疗抗凝治疗v基本信息：基本信息：男 53岁v主诉：主诉：气短1个月，加重1天。v现病史：现病史：2013 年9月11日无明显诱因出现气短，胸闷，活动及走楼梯后症状加重，休息后症状可缓解，自服脑心通 3粒2/日2周，症状无好转。2013年9月25日就
6、诊于新宾县医院，经查心电图后，不排除冠心病，予以对症治疗（具体用药不详），病情未见明显好转。2013年10月7日就诊于我院门诊，查心超、心电图,10日肺动脉增强CT回报肺栓塞，11日气短加重，动辄气短，为进一步诊治收入呼吸科。v既往病史：体健既往病史：体健病例分析病例分析病例分析v过敏史过敏史:否认药物、食物过敏史。v查体查体:体温：36.5C 脉搏：82次 呼吸：19次/分 血压：105/80mmHg 神清语明，呼吸平稳，步入病房，查体合作，口唇无发绀，颈软，胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，P2亢进，心率82次/分，律整。腹软，无压痛，四肢活动良，双下肢无浮肿。v v辅助检查结果：辅
7、助检查结果：pH 7.449；pO2 66.2mmHg；pCO2 37.8mmHg；胸部增强CT提示双肺动脉栓塞。D2聚体2.7UG/ML。心脏超声提示右心增大，肺动脉高压、三尖瓣返流，心包积液。v v初步诊断：初步诊断：1.急性肺栓塞；2.低氧血症。病例分析初始用药方案初始用药方案用药目的药品名称用法用量降低肺动脉压阿魏酸钠粉针0.3g 1/日 静脉输液抗凝低分子肝素钙注射液0.6ml 1/12h 皮下注射华法林片3mg 1/日 口服保肝复方二氯醋酸二异丙胺粉针 160mg 1/日 静脉输液第一、清除自由基、拮抗ET-1（内皮素）作用，减轻血管内皮损伤，抑制血管内皮增生。第二、可以减少ET-
8、1释放，促进ET-1代谢而起作用。第三，可降低D-二聚体水平，具有抗凝作用，可减少肺小动脉血栓形成。凝血指标（INR）肝功能监护要点监护要点华法林剂量调整华法林剂量调整病情变化病情变化INR0.9INR3.23INR2.59INR2.32INR1.193mg3mg5mg停肝素4mg肝功能变化病情变化2013-10-252013-10-25患者复查心脏彩超回报：右心增大较前明显好转，肺患者复查心脏彩超回报：右心增大较前明显好转，肺动脉压力下降至正常，血气较前好转，动脉压力下降至正常，血气较前好转，POPO2 289.8mmHg89.8mmHg（66.266.2）,PCO,PCO2 243.2mm
9、Hg43.2mmHg（37.837.8）,PH7.404,PH7.404（7.4497.449）,sO,sO2 297.6%97.6%（93.993.9），气短等临床症状较前），气短等临床症状较前明显改善，明显改善，INRINR基本正常，予以出院。基本正常，予以出院。病情变化出院医嘱：出院医嘱：1、继续抗凝治疗：目前用药华法林钠片、继续抗凝治疗：目前用药华法林钠片 3mg 口服口服 1/日，并监测凝血指标，根据结果调整日，并监测凝血指标，根据结果调整华法林剂量，最初每隔华法林剂量，最初每隔2-3天一次，保证天一次，保证PT维持在基础值的维持在基础值的1.5-2.5倍之间（倍之间（18-30秒）
10、、秒）、INR达到达到2-3之间；之间；3个月后复查胸部增强个月后复查胸部增强CT、心脏超声，指导抗凝治疗的疗程。、心脏超声，指导抗凝治疗的疗程。2、注意观察皮肤黏膜、牙龈出血、血尿、血便等出血表现，如有出血，及时就诊。、注意观察皮肤黏膜、牙龈出血、血尿、血便等出血表现，如有出血，及时就诊。3、继续保肝治疗，可应用甘草酸二铵肠溶胶囊、继续保肝治疗，可应用甘草酸二铵肠溶胶囊150mg 3/日口服，日口服，1周后门诊复查肝功能，周后门诊复查肝功能，消化内科指导进一步治疗。消化内科指导进一步治疗。4、避免交叉感染防止感冒。避免交叉感染防止感冒。5、病情变化门诊随诊。、病情变化门诊随诊。病情变化病情变化1、机械预防、机械预防2、药物预防、药物预防3、一般不推荐单用阿司匹林预防肺栓塞、一般不推荐单用阿司匹林预防肺栓塞肺栓塞的预防肺栓塞的预防小 结v肺栓塞的形成机制v肺栓塞的治疗v肺栓塞的预防 Thank You!
