1、2019/11/26.1胰十二指肠术后并发症2019/11/26.2胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodenectomy，PD）是治疗胰腺癌、壶腹周围癌、十二指肠外伤及慢 性胰腺炎的经典手术。手术步骤分为肿瘤和相关器 官切除和消化道重建，切除组织包括胰头、胆总管、十二指肠、胆囊、空肠上段，消化道重建包括胃-空肠 吻合、胰腺-空肠吻合、胆管-空肠吻合及空肠-空肠吻 合。2019/11/26.3一、胰瘘胰瘘的定义是：无论术后腹腔引流量如何，引流液淀粉酶值超过血液 淀粉酶正常值上限3倍，且产生了与术后胰瘘直接相 关的临床表现。（根据国际胰腺外科研究小组2016年制定）。胰瘘发生率高达5-
2、25，相关病死率达20-50。2019/11/26.4易患因素(1)男性、高龄，合并冠心病，营养不良、组织供血不佳；(2)既往有上腹部的手术史，增加术中操作及胰腺解剖的难度；(3)手术时间长、根治性切除区域广、手术创面大、术中出血量多(1000m1)；(4)胰腺的质地脆而软，胰肠吻合时，容易造成胰腺体尾部损伤或胰腺残端碎裂；(5)主胰管直径3mm，术后易发生胰管的堵塞；(6)术后未使用主胰管支撑管引流；(7)术前血清总胆红素水平升高；(8)胰肠吻合的方式；(9)是否术后早期应用肠内营养；(10)是否有生长抑素或奥曲肽的应用；(11)各种原因所致的低蛋白血症。2019/11/26.5防治措施(1
3、)改善一般状况，积极治疗慢性疾病；(2)对术前存在的严重阻塞性黄疸者可给予必要的减黄措施；(3)减少不必要的术中操作，缩短手术时间、减少术中的出血量；(4)主胰管内置入支撑管行内引流或外引流；(5)胰腺质地软而脆或胰管细者，可采用套入式的吻合方式；胰腺质地硬而韧、胰腺纤维化较重、主胰管明显扩张者，可采用胰管空肠黏膜对黏膜得吻合方式；(6)术中仔细操作，避免损伤胰腺实质组织；(7)术后早期即给予肠内营养；(8)必要时给予生长抑素抑制胰酶分泌治疗。术后处理：有学者认为术后第1 天淀粉酶600UL是重要的胰瘘前哨因素。此 外，C反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)及血清淀粉酶也有很高的诊断预测价值
4、。2019/11/26.6治疗方式胰瘘的治疗方式主要包括手术和非手术治 疗：非手术治疗：通畅引流是治疗胰瘘的基础，双 套管冲洗持续负压引流是较为理想的引流方式。对于胰瘘引流量较多的患者，可予以禁食、胃肠 减压、胃肠外营养支持，应用抑酸药物、生长抑素等以 减少胰液的分泌，减轻腹腔炎性反应，促进腹腔积液的 吸收。介入治疗：超声内镜引导下经 胃或十二指肠穿刺内引流术及经皮穿刺 置管引流术具有相对 安全性和有效性手术治疗：当非手术治疗无效 时可选用手术治疗。若手术局部条件差，可行胰液 外引流或腹腔充分引流2019/11/26.7二、胆瘘 胆瘘是 术后常见的并发症之一，发生率为 2 8。腹腔引流管引流出
5、胆汁样液体可确诊胆 瘘，如引流不通畅，可通过影像学检查或侵入性操作（超声或 引导穿刺）引流出胆汁诊断胆瘘。术后胆瘘的影响因素较多，如糖尿病，术中出血量1 000 L，胆管直径1.5 ，术中胆管壁水肿，吻合技术以及吻合口局部血供差等均有可能导致术后胆瘘。其中胆管直径是影响胆瘘发生的独立危险因素。2019/11/26.8易患因素(1)低白蛋白血症：营养不良、术中出血、手术创伤等所致血ALB减少，使术后胆肠吻合口的愈合障碍而发生胆瘘；(2)术前TBIL明显升高：TBIL的升高可导致肠道的屏障功能减弱，细菌发生异位，肠道产生炎症，使胆肠吻合口水肿并愈合不良。(3)胆管血液供应存在差异性：肝总管的血供好
6、于胆总管，可保证吻合口的血液供应，防止缺血坏死，避免吻合口裂开；(4)吻合口张力：张力较大，胆管肠道受到牵拉，血供不良而易导致缝线处裂开；(5)医生的吻合技术：良好的吻合技术可保证针距和边距，防止缝合过密而导致缺血或缝合稀疏而导致胆汁的漏出；(6)并发胰瘘、胆道感染：胰液被胆汁激活后可对胆肠吻合口造成腐蚀，使吻合口破裂；胆道感染可加重局部炎症水肿或出现感染坏死，进而导致胆瘘；(7)胆总管扩张程度及是否放置T型管引流：胆总管扩张不明显且未放置T型管引流，可能导致局部胆汁聚集，管腔内压力增高，增加吻合口瘘的风险；(8)其他因素：胆管壁炎性纤维性增厚、术前行ERCP或ENBD及Oddis括约肌内镜下
7、切开等。2019/11/26.9治疗方式加强围术期的检测及营养支持治疗，特别是针对存在上述高危因素患者。术中游离胆总管远端时不要过长以免胆管壁缺血导致术后胆管缺血性坏死。吻合时要确保吻合口无张力，根据胆管直径常规放置 管以便于胆管支撑及胆管减压。术后出现胆瘘时，应持续通畅引流，如出现腹腔感染征象应选用广谱抗生素治疗，腹腔感染积脓引流不畅则行穿刺引流术。胆瘘的患者不必严格禁食，加强营养支持和持续通畅引流瘘口一般自行愈合，不必行手术治疗，但保守治疗无效、病情恶化则考虑行手术治疗，关闭瘘口，洗净腹腔胆汁，建立充分的外引流。2019/11/26.10三、术后出血分类方法参考2007 年国际胰腺外科研究
8、小组制定的分类方法：按出血发生时间（以24 为界）分为早期和晚期出血；按出血部位分为肠腔内及肠腔外出血；按出血严重程度分为3个等级：A级为早期的轻度出血，一 般情况好；B级为早期重度出血或者晚期轻度出血，一般情况尚可，很少危及生命；C级为晚期重度出血，一般情况差，存在因出血导致休克甚至死亡的风 险2019/11/26.11易患因素(1)术前TBIL水平较高。究其原因可能为阻塞性黄疸可导致肝功能障碍，凝血因子的生成减少使得凝血功能下降。(2)过度的血管骨骼化及淋巴结清扫。(3)术中出血量过大：表明手术操作造成的创面和损伤较大。(4)术中电刀的止血不可靠、血凝痂脱落，以及贫血、肝功异常等所导致的凝
9、血功能障碍也与术后腹腔出血密切相关。(5)腹腔感染。(6)胆瘘、胰瘘。(7)结扎线脱落所引起的腹腔出血，其出血部位常位于肝总动脉、肠系膜上动脉及十二指肠动脉等处。(7)手术创伤应激性溃疡。(8)吻合口的破裂出血。2019/11/26.12防治措施(1)给予输血、补充凝血因子等，以改善凝血功能；(2)术前总胆红素水平明显增高者，可给予退黄治疗，必要时可行ENBD等，降低胆红素水平；(3)医师熟练精细的操作，避免非必要性损伤，减少术中的出血，对电刀止血不确切的血管应行可靠的结扎或缝扎；(4)避免不必要的淋巴结清扫及过度的血管骨骼化，防止血管缺血损伤或遭受消化液腐蚀；(5)注意清洁操作、缩短手术暴露
10、时间、减少胆瘘、胰瘘的可能性，预防术后腹腔感染，减少迟发性出血；(6)胰腺钩突应细致完整的切除，妥善处理周围的血管，创面可借周围腹膜覆盖加压，减少渗血；(7)轻度的出血可监测生命体征的同时予以输血、药物止血；中重度出血应在防治失血性休克的基础上，积极采取介入或手术止血措施。(8)使用保护胃肠道黏膜的药物，减少胃液的分泌，预防应急性溃疡。2019/11/26.13四、腹腔感染腹腔感染是 术后常见的并发症。根据国内外文献报道发病率为18 21。诊断标准：手术后3 出现畏寒、高热、腹胀、肠麻痹等临床表现，影像学检查提示腹腔积液或穿刺抽出液为脓性或液体中检出细菌可以确诊。2019/11/26.14易患
11、因素(1)术前总胆红素水平。(2)手术时间：手术时间越长，腹腔脏器暴露的时间越长，污染的可能性也增大；暴露时间较长，肠道脱水较重，屏障作用减弱，肠道正常菌群可异位入腹腔，引起腹腔感染。因此临床上常见腹腔感染菌群多为大肠埃希菌、粪肠球菌、屎肠球菌等。(3)手术范围过大并涉及重要脏器。(4)胰腺钩突的切除不完全。(5)腹腔渗出液的潴留、局限包裹。(6)高龄、营养状况差、免疫功能低下。(6)胰腺残端的质地偏软。(7)术前合并肺感染。(8)肠内营养的应用：应用肠内营养，可在改善营养状况、增强免疫力的同时，稳固了肠道的屏障功能、减轻肠道的炎症反应，使肠道菌群异位减少。(9)体重指数：BMI25是腹腔感染
12、发生的独立危险因素。(10)并发胆瘘、胰瘘及腹腔出血：可增加腹腔积液，为细菌繁殖提供良好的温床。(11)其他因素：合并糖尿病，术中损伤淋巴管或淋巴管的结扎不可靠而导致乳糜漏等。2019/11/26.15预防措施(1)控制体重、提高机体免疫力、改善营养状况、补充白蛋白，给予保肝、利胆及退黄治疗；(2)严格术中无菌操作、缩短手术的时间，减少术中脏器暴露；(3)术中精细、轻柔的操作，减少创面的损伤，确保创面有效的止血，完整切除胰腺钩突；(4)积极控制肺感染及其他合并症；(5)术后彻底冲洗清除腹腔，防止诱发感染；(6)适当胃肠减压，减少胰液胆汁的分泌，防治胆瘘、胰瘘及腹腔出血；(7)保证腹腔引流管的引
13、流通畅，减少腹腔积液的潴留；(8)根据经验预防性应用抗生素，一旦具有感染的征象，应根据引流液或腹腔积液的细菌培养结果，应用敏感有效的抗生素治疗2019/11/26.16治疗措施腹腔感染的治疗包括：非手 术治疗：确诊腹腔感染后，除纠正营养状态外，还应 早期使用抗生素治疗。控制感染源、抗菌药物开始干预的时 间、种类选择及使用疗程是处理腹腔感染的几大关 键因素，并应对首次治疗失败的病人及时干预。手术治疗：当确诊腹腔感染后，应尽早外科干预。推 荐采用超声或CT引导下经皮穿刺置管引流。但对 消化道瘘或吻合口瘘引起的严重腹腔感染，应根据 具体情况采取外引流或造瘘治疗，对严重腹腔感染 者可行手术治疗。201
14、9/11/26.17五、术后胃排空延迟 胃瘫目前尚无统一的诊断标准。主要指标包括：术后进食出现腹胀、反酸、恶心。呕吐大量胃内容物；或术后留置 胃管超过7天且引流量大于800 mld，夹闭胃管后出现腹 胀、呕吐者。经碘造影或胃镜检查除外机械性梗阻者。无明显水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。无糖尿病、结缔 组织病等引起胃排空延迟的基础疾病。近期未使用影响 平滑肌的药物2019/11/26.18易患因素(1)合并糖尿病。血糖的增高引起周围神经病变，导致的术后胃动力减弱及蠕动功能障碍。(2)血清促胃动素。(3)腹部术后其他并发症(如出血、感染、胰瘘等)。(4)吻合位于结肠前或结肠后：有文献表明结肠前吻合方
15、式胃瘫的发生率明显低于结肠后吻合术式。(5)术前行胆道引流可降低胃瘫发生率。(6)年龄及营养不良。(7)其他因素还包括：胆管炎、胰腺纤维化、再次手术、术中输血或新鲜冷冻血浆、早期的肠内营养等。2019/11/26.19防治措施(1)适当的胃肠减压，及时观察胃液引流量，了解胃动力的状态；(2)高渗盐水洗胃，以减轻水肿，并可使残胃休息；(3)应用胃肠动力药物，如吗丁啉、胃复安等；(4)可预防性应用红霉素；(5)维持水电解质酸碱平衡，注意营养支持治疗；(6)辅以中医中药疗法：足三里针灸，中药洗胃、灌肠；(7)心理精神疗法：对患者进行必要的心理辅导，消除患者的悲观消极情绪，积极配合治疗。胃排空延迟发生
16、时，可在胃镜下放置空肠营养管进行肠内营养，结合静脉营养以保证营养供应充足，使残胃休息并 刺激肠蠕动，进而恢复胃和小肠蠕动功能。2019/11/26.20六、乳糜瘘 术后乳糜瘘的发生和风险因素具有高度异质 性。糖尿病、恶性肿瘤的切除、切除远端胰腺、手术 时间180 min、伴胰瘘或腹腔脓肿是乳糜瘘发生的独立危险因素，应有针对性预防处理。乳糜瘘与术中切除范围及手术操作相关，应避免盲目 扩大淋巴结清扫。2019/11/26.21治疗措施出现乳糜瘘时，应重视通畅引流，预防腹腔 积液和继发感染。应早期控制淋巴液生成，增 加肠外营养并限制饮食，升高血浆胶体渗透压，回收 腹腔积液使淋巴管愈合。生长抑素及其类似物可抑 制内脏分泌血管舒张素，还可结合肠壁生长抑素受 体以减少脂肪吸收，进而降低淋巴流量，对治疗乳糜 瘘有一定疗效。乳糜瘘一般很少手术，但当乳糜瘘 量大、引流不畅且伴有临床症状时，可行穿刺引流。2019/11/26.22其他并发症其他并发症如吻合口瘘、胆管炎、胃肠吻合口狭窄、术后胰腺炎、应激性溃疡、肺部感染、肺栓塞、深静脉血栓等，在临床中也应引起 足够的重视。
