1、 心律失常心律失常（Arrhythmia）学时数：学时数：4 4学时学时11.掌握常见心律失常的临床表现、心电图特征2.熟悉心律失常的分类、快速性心律失常的药物治疗讲授目的和要求2 心脏传导系统由特殊的心肌细胞组成，包括窦房结，结间束与房间束、房室结、希氏束、左、右束支以及末鞘浦肯野纤维网心脏传导系统心脏传导系统345 心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统。所谓心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动顺序的异常，几乎见于所有人。有心脏疾病者更易出现6传导系统神经支配与血供传导系统神经支配与血供o 传导系统受交感神经和迷走神经支配o 窦房结由窦房结动脉供血，60%来源于右冠
2、状动脉，40%来源于左冠回旋支o 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉7心律失常发生机制心律失常发生机制o 冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动o 冲动传导异常 1、传导阻滞 2、折返（reentry）8 折返机制折返机制（reentry）发生折返的条件：o 存在折返环o 其中一条通道发生单向传导阻滞o 另一条通道传导缓慢，先前阻滞 的通道再次激动9心律失常的分类心律失常的分类一、冲动的形成异常 （一）窦房结心律失常窦性心动过速、过缓、心律不齐、停搏 （二）异位心律 1.被动性异位心律：逸搏（房性、交界区性、室性）；逸搏心律（房性、交界区性、室性）2.主动性异位心律：期
3、前收缩（房性、交界区性、室性）；阵发性心动过速（房性、交界区性、室性）；心房扑动、颤动；心室扑动、颤动二、冲动传导异常 （一）生理性 干扰及房室分离 （二）病理性 窦房传导阻滞、房内传导阻滞、房室传导阻滞、室内传导阻滞（左、右束支及左前、左后分支传导阻滞）（三）房室间传导途径异常 预激综合征10o 按发生时心率快慢分类 快速心律失常 缓慢性心律失常o 按心律失常发生原理分类 冲动形成异常 冲动传导异常11快速性心律失常快速性心律失常o 期前收缩o 心动过速o 扑动o 颤动12期前收缩期前收缩（premature contraction）o 房性期前收缩o 交界性期前收缩o 室性期前收缩13心动
4、过速心动过速（tachycardia）o 窦性心动过速o 房性心动过速o 交界性心动过速（AVNRT，AVRT）o 室性心动过速14扑动与颤动扑动与颤动o 心房扑动o 心房颤动o 心室扑动o 心室颤动15缓慢性心律失常缓慢性心律失常o 窦性缓慢性心律失常:窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏o 传导阻滞：窦房阻滞，房内阻滞，房室传导阻滞及室内传导阻滞o 逸搏心律：房性、交界性和室性逸搏心律16心律失常的原因心律失常的原因o 器质性心脏病o 电解质紊乱o 药物中毒o 心脏以外的疾病o 自主神经异常17心律失常的症状心律失常的症状主要取决于：o 心率o 心律o 基础心脏病o 心律失常类型18心律失
5、常的诊断方法心律失常的诊断方法o 病史o 体格检查o 心电图o 动态心电图o 食道心房调搏o 心内电生理检查19心律失常的治疗心律失常的治疗o 病因治疗o 药物治疗o 电复律、除颤o 手术o RFCAo 起搏器20抗心律失常药物（抗心律失常药物（1 1）o 类：阻滞Na+通道 a：奎尼丁 b：利多卡因、慢心律 c：心律平o 类：-受体阻滞剂 美托洛尔、阿替洛尔o 类：K+通道阻滞剂 胺碘酮o 类：CCB 钙通道阻滞剂 维拉帕米21其它有抗心律失常作用的药物其它有抗心律失常作用的药物o 洋地黄o ATPo MgSO4o KCl22窦性心动过速窦性心动过速o 窦性心律的频率超过100次/分称窦速。
6、可见于生理状况和病理状况下。也可由药物引起o 心电图上P波在导联直立，aVR导联倒置，频率100次/分,多为100180次/分o 一般针对原发病及诱因治疗23特征：窦性P波规律出现，频率为101160次/分窦性心动过速窦性心动过速（sinus tachycardia）24窦性心动过缓窦性心动过缓病因病因o 常见于健康的青年人，运动员及睡眠状态o 心外因素：颅内病变、严重缺氧、低温、甲减，阻塞性黄疸o 心脏因素：窦房结病变，急性下壁心肌梗死o 药物因素：受体阻滞剂，钙通道拮抗剂，胺碘酮及心律平25特征：窦性P波频率2秒)，长的P-P与短的P-P不成倍数关系窦性停搏窦性停搏28 病态窦房结综合征病
7、态窦房结综合征 病态窦房结综合征（sick sinus syndrome,SSS）是由窦房结及其周围组织病变所导致的窦房结功能减退，产生多种心律失常的综合病症。临床上可出现一系列与心动过缓有关的心、脑等重要脏器供血不足的症状29SSS 原因原因o 冠心病、心肌病及窦房结退行性变及其周围组织发生缺血、纤维化、退行性变及炎症o 迷走神经张力增高、甲减及抗心律失常药物30SSS心电图特征心电图特征o 持续而显著的窦性心动过缓（50次/分）o 窦性停搏、窦房阻滞o 常同时合并房室传导阻滞o 心动过缓心动过速综合征：慢快综合征31SSS 诊断诊断o 典型心电图结合临床症状o Holtero 阿托品试验（
8、2mg iv,15min2000ms 食道调搏 心内电生理检查32期前收缩（期前收缩（premature beats）是最常见的心律失常，可以起源于窦房结以外的任何部位。分为房性、交界性和室性期前收缩。以室性期前收缩最常见。可见于正常人和心脏病患者。病因包括心脏外疾病及各种原因的心脏病，临床表现有心悸不适33特征：1.于导联可见一提前出现的P波,P-R间期0.12秒2.P后QRS波群正常3.其后代偿间歇不完全房性前期收缩房性前期收缩（atrial premature beats）34特征：1.提前出现的正常的QRS波群,其前面有逆行P波,P-R 间期0.12秒2.其后代偿间歇不完全交界性早搏交
9、界性早搏（junction premature beats）35室性期前收缩室性期前收缩（ventricular premature beats）特征：1.提前出现的宽大畸形的QRS波群,其前无提前的P波,代偿间歇完全2.呈二联律36期前收缩的治疗期前收缩的治疗o 房性期前收缩：常无需治疗。去除诱发因素，可应用镇静药物，有症状者用阻断剂和钙通道阻滞剂o 交界性期前收缩：同房性期前收缩37室性期前收缩的处理（室性期前收缩的处理（1 1）o 无器质性心脏病室性期前收缩的治疗 一般无需治疗。症状明显者以消除症状为主，包括戒除吸烟、酒、咖啡、浓茶等刺激，改善缺氧，纠正电解质紊乱因素，治疗以受体阻滞剂为
10、主38室性期前收缩的处理（室性期前收缩的处理（2 2）需要紧急处理的室性期前收缩：急性心肌缺血或急性心肌梗死发病头24小时内 1.频发室性期前收缩（每分钟超过5次）2.多源室性期前收缩 3.成对或连续出现的室性期前收缩 4.室性期前收缩落在前一个心搏的T波上 （R on T）39室性期前收缩的处理（室性期前收缩的处理（3 3）o慢性器质性心脏病 治疗基础疾病 -受体阻滞剂 乙胺碘呋酮o急性心肌缺血 改善缺血状况 首选利多卡因 无效则改用-受体阻滞剂 或其它抗心律失常药物40房性心动过速（房性心动过速（atrial tachycardia）o心房内折返性心动过速和自律性增高性房性心动过速，可呈阵
11、发性或持续性o常见于心肌梗死、心肌炎、心肌病、慢性肺部疾病及各种代谢障碍o自律性增高性房性心动过速常见于洋地黄中毒o心电图上P波与窦性P波形态不同，心房率为150200次/分，可伴有房室传导阻滞41房性心动过速特征：短阵房性心动过速发作前或发作结束后可见窦性P波。提早出现的P波，连续三次以上。P-P不等，部分未不下传42房速的治疗房速的治疗o 洋地黄中毒者：停用洋地黄；补充钾盐；应用受体阻滞剂及IA、IC和类抗心律失常药物o 非洋地黄中毒：洋地黄、受体阻滞剂，钙拮抗剂可控制心室率。抗心律失常药可转复为窦性心律。药物无效可选用导管射频消融治疗43阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（paro
12、xysmal supraventricular tachycardia）o 是一类以折返为发生机制的心律失常的总称o 根据折返的部位分为4种，其中后二者占90%以上 窦房结折返性心动过速 心房内折返性心动过速 房室结内折返性心动过速（AVNRT）房室折返性内心动过速（AVRT）44房室结内折返性心动过速房室结内折返性心动过速（AVN reentry tachycardia）o 本型心动过速的发生机制是房室结双径路折返o 多数患者无器质性心脏病45房室结双径理象及折返房室结双径理象及折返46房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AV reentry tachycardia）o 发生机制为房室旁路
13、折返o 房室旁路分显性旁路（前传、逆传功能）和隐匿性旁路（仅具有逆传功能）。可分为顺向性房室折返性心动过速（90%）和逆向性房室折返性心动过速47房室旁路折返示意图房室旁路折返示意图48预激综合征示意图49预激综合征心电图预激综合征右侧显性旁路50阵发性室上性心动过速的心电图特征：1.P波不能明视2.快速整齐的QRS波群为室上性，频率160220次/分51室上性心动过速的治疗1.兴奋迷走神经的手法2.药物：ATP、心律平、异搏定、洋地黄3.超速抑制4.电复律5.药物预防发作6.治愈：RFCA52室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）o 自发的连续三个室性期前
14、收缩称为室速o 分非持续室速（发作时间30秒）和持续性室速o 室速属恶性心律失常，常引起血液动力学障碍或致死，需处理53室速病因室速病因o 各种器质性心脏病，最常见于冠心病、心肌病o 电解质紊乱、药物中毒、QT间期延长综合征o 少数为特发性室速，见于无器质性心脏病患者54室速心电图特征室速心电图特征o 连续三个以上的室早o QRS宽大畸形，常超过0.12秒o 心室率为100250次/分，节律规则o P波与QRS无关系（室房分离）o 心室夺获与室性融合波（确诊室速的重要依据）55室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）特征：1.为一系列快速、基本整齐的QRS波群
15、（频率150200次/分）QRS波群时间0.12秒2.如见到与QRS波群无关的P波、或心室夺获或室性融合波，则诊断明确图中箭头所示为心室夺获56室性心动过速室性心动过速（ventricular tachycardia）图示一例扩张型心肌病患者发作室性心动过速时的心电图，ORS波宽大畸形57室性心动过速的治疗室性心动过速的治疗o 补钾，补MgSO4o 利多卡因、胺碘酮、异搏定、-Bo 电复律o 手术o RFCAo ICD58房扑和房颤房扑和房颤病因病因o 阵发性：可见于无器质性心脏病o 持续性：风湿性心脏病、冠心病、高血压心脏病、心肌病、心包炎、酒精中毒、甲亢、肺栓塞、心衰、心脏手术59房颤的分
16、类持续时间：1.阵发性（paroxysmal）（48h）3.永久性（permanent）（6个月）发生原因：器质性心脏病、心脏以外的疾病、特发性（孤立性）心室率快慢：快速性房颤（心室率110次/分）60房颤的发生机制房颤的发生机制o 折返机制o 主导环学说o 异位局灶自律性增高o 预激合并房颤61心房扑动心房扑动（atrial flutter）特征：1.P波消失,代之以大小、间隔相等的F波(或称锯齿波).频率为250400次/分2.房室比例为2:14:1，心室律不整齐62心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）特征：1.P波消失,代之以大小不一,形态不同,间隔不等的f波,频率
17、为350 600次/分2.R-R间期绝对不等63心房纤颤心房纤颤（atrial fibrillation）心房纤颤伴室内传导差异特征：1.P波消失,代之以大小不一、形态不同、间隔不等的F波，频率为350600次/分2.R-R间期绝对不等，心室率快3.部分短R-RQRS有变形，无类代偿期64心房扑动的治疗心房扑动的治疗o 为右心房内大折返环所致o 控制心室率：洋地黄、类药物o 终止：超速抑制、电转复、奎尼丁、心律平o 预防：奎尼丁、心律平、胺碘酮o 治愈：RFCA65房颤的治疗房颤的治疗o 病因治疗o 控制心室率：洋地黄、类o 预防复发o 复律：奎尼丁、心律平、胺碘酮、电复律o 抗凝：预防栓塞o
18、 治愈：RFCA66房颤的抗凝治疗房颤的抗凝治疗o 房颤患者有较高的栓塞发生率，应长期抗凝治疗o 一般主张口服华法令，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在 2.03.0之间o 不宜用华法令者改用阿斯匹林，每日300mgo 警惕抗凝药物的出血并发症67室扑室颤室扑室颤（ventricular flutter and ventricular fibrillation）o 为致命性心律失常o 临床表现为突然意识丧失，抽搐，呼吸停止甚至死亡，无血压、脉搏，无心音o 病因同室速o 除颤，ICD置入68缓慢性心律失常69房室传导阻滞房室传导阻滞（A-V block）o 房室传导阻滞（AVB）是指房
19、室之间的传导障碍。可发生于房室结、希氏束或左右束支o 按严重程度分：度AVB：房室传导延缓但无脱落；度AVB:有部分心房激动不能传入心室；度AVB:又称完全性房室传导阻滞，所有心房激动均不以传入心室70房室传导阻滞房室传导阻滞病因病因 AMI、严重心肌缺血、心肌炎、心肌病、急性风湿热、先天性心脏病、心脏手术、药物中毒、电解质紊乱71特征:P-R间期超过正常最高值(正常P-R间期的长短与心率年龄有关),一般0.20秒度度AVBAVB72型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间期逐渐延长，直至脱落一个QRS波群后，P-R间期缩短，继之又延长，周而复始73型房室传导阻滞型房室传导阻滞特征:P-R间
20、期固定，P波呈比例脱落，下传的QRS波群正常74特征：1.P-P间期相等,R-R间期相等2.P波与QRS波群无固定时间关系(P-R间期不等)3.心房率快于心室率(P-P间期R-R间期)4.QRS波群正常(提示心室起搏点在房室交界区)房室传导阻滞（交界性心律）房室传导阻滞（交界性心律）75缓慢性心律失常的治疗缓慢性心律失常的治疗o 病因治疗o 药物治疗 1.阿托品 2.异丙肾 3.氨茶碱 4.糖皮质激素o 起搏器76起搏器治疗指征起搏器治疗指征o SSSo 2度2型以上AVBo 长RR间期o 伴有血流动力学异常的表现77起搏器类型起搏器类型o临时起搏器o永久起搏器78复习思考题 1.心律失常按发生原理可分为哪二类？常见的心律失常有哪些？2.期前收缩的心电图表现是什么？3.急性心肌梗死室性期前收缩如何治疗？4.阵发性室上性心动过速的心电图表现是什么？如何进行发作期治疗？5.房颤的体征和心电图表现有哪些？6.三种房室传导阻滞的心电图表现和治疗原则。79
