1、脑梗死及介入治疗脑梗死及介入治疗重庆医科大学附属第一医院神经内科重庆医科大学附属第一医院神经内科李光勤李光勤 脑梗死脑梗死(cerebral infarction)又称缺血性又称缺血性脑卒中脑卒中(cerebral ischemic stroke)，是指各，是指各种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部种原因引起的脑部血液供应障碍，使局部脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺脑组织发生不可逆性损害，导致脑组织缺血、缺氧性坏死。血、缺氧性坏死。缺血中心区缺血中心区 坏死区（不可逆）坏死区（不可逆）（CBFCBF10ml/100g.min)10ml/100g.min)脑梗死病灶脑梗死病灶 周边区为周边区
2、为缺血半暗带缺血半暗带(可逆的可逆的)（CBFCBF为为10-20ml/100g.min10-20ml/100g.min）如缺血程度加重，时间延长如缺血程度加重，时间延长 如在有效时间内恢复血供如在有效时间内恢复血供 坏死区坏死区 恢复正常恢复正常 这个有效时间为治疗时间窗，一般为这个有效时间为治疗时间窗，一般为6小时内。小时内。分型分型1.临床分型（依据临床症状）临床分型（依据临床症状）根据牛津郡社区卒中计划根据牛津郡社区卒中计划(Oxfordshire Community Stroke Project,OSCP)的分型标准：的分型标准：（1）全前循环梗死（）全前循环梗死（total ant
3、erior circulation infarction,TACI）（2）部分前循环梗死（）部分前循环梗死（partial anterior circulation infarction,PACI）（3）后循环梗死）后循环梗死（posterior circulation infarction，POCI）（4）腔隙性梗死（）腔隙性梗死（lacunar infarction,LACI）TACI：类似于完全性：类似于完全性MCA综合征。三联综合征。三联征：偏瘫；偏盲；高级大脑功能障碍（征：偏瘫；偏盲；高级大脑功能障碍（如失语、视空间障碍、计算力障碍、失如失语、视空间障碍、计算力障碍、失读、失写、意识
4、障碍）读、失写、意识障碍）PACI：TACI三联征中三联征中2项；只有高级大脑项；只有高级大脑功能障碍；运动感觉障碍较功能障碍；运动感觉障碍较TACI局限局限POCI：椎基底动脉供血区脑损害表现（：椎基底动脉供血区脑损害表现（交叉性损害、双侧运动和交叉性损害、双侧运动和/或感觉障碍、或感觉障碍、单纯偏盲或皮质盲、共济失调）单纯偏盲或皮质盲、共济失调）LACI：纯运动或感觉性卒中、共济失调：纯运动或感觉性卒中、共济失调轻偏瘫、构音障碍轻偏瘫、构音障碍-手笨拙综合征手笨拙综合征 2按发病机制：按发病机制：传统分类方法，分为：动脉血栓传统分类方法，分为：动脉血栓性脑梗死、脑栓塞、腔隙性脑梗性脑梗死、
5、脑栓塞、腔隙性脑梗死及脑分水岭梗死。死及脑分水岭梗死。卒中分型方法不断完善卒中分型方法不断完善1993年TOAST日趋准确2005年SSS-TOAST2007年CCS-TOAST2007年韩国-TOAST2009年ASCO2011年中国CISS大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化心源性心源性小动脉闭塞小动脉闭塞其他病因其他病因病因不明病因不明临床表现临床表现梗死灶影像梗死灶影像辅助检查辅助检查诊断依据狭窄50%直径1.5INR1.5；4848小时内接受过肝素治疗（小时内接受过肝素治疗（APTTAPTT超超出正常范围）。出正常范围）。6 6、血小板计数低于、血小板计数低于10010010109 9/L/
6、L，血糖血糖2.7mmol/L2.7mmol/L。7 7、血压：收缩压、血压：收缩压180mmHg180mmHg，或舒，或舒张压张压100mmHg100mmHg。8 8、妊娠。、妊娠。9 9、不合作。、不合作。判断有无溶栓的判断有无溶栓的适应证和禁忌证适应证和禁忌证中国急性缺血性脑卒中诊治指南中国急性缺血性脑卒中诊治指南 2010标标 准准 的的 静静 脉脉 溶溶 栓栓溶栓治疗的安全性问题 溶栓后脑出血的好发时间溶栓后脑出血的好发时间 溶栓继发的症状型颅内出血多发生在溶栓继发的症状型颅内出血多发生在最初的最初的4小时内小时内；溶栓溶栓36小时后，继发溶小时后，继发溶栓出血的可能较低栓出血的可能
7、较低。如何减少溶栓后脑出血如何减少溶栓后脑出血 严格掌握适应症与禁忌症；严格掌握适应症与禁忌症；病情严重程度评价：病情严重程度评价：NHISS25分或昏迷应慎重分或昏迷应慎重溶栓溶栓 年龄应该年龄应该50%或无症状性狭窄或无症状性狭窄70%，锁骨，锁骨下动脉或椎动脉狭窄为有后循环缺下动脉或椎动脉狭窄为有后循环缺血症状，且狭窄程度血症状，且狭窄程度50%，颅内动，颅内动脉狭窄为有症状性狭窄脉狭窄为有症状性狭窄70%；签署手术同意书者。签署手术同意书者。禁忌症：禁忌症：有凝血功能障碍或肾功能受损者；有凝血功能障碍或肾功能受损者；有严重心肝肺功能障碍者；有严重心肝肺功能障碍者；对碘或阿司匹林或氯吡格
8、雷过敏者；对碘或阿司匹林或氯吡格雷过敏者；有意识障碍或吞咽障碍者；有意识障碍或吞咽障碍者；近近4周内有脑或其他部位出血或手周内有脑或其他部位出血或手术者；术者；血管路径差，手术无法成功者。血管路径差，手术无法成功者。三、术前准备或检查三、术前准备或检查1、血液方面：血常规，血糖，肝肾功，输血、血液方面：血常规，血糖，肝肾功，输血前检查（查丙肝、梅毒、前检查（查丙肝、梅毒、HIV）。）。2、心电图、胸片（尤其是、心电图、胸片（尤其是70岁以上或有心肺岁以上或有心肺症状或疾病者）症状或疾病者）3、碘皮试（非离子型碘造影剂可免）、碘皮试（非离子型碘造影剂可免）4、签手术同意书、签手术同意书5、书写医
9、患沟通、术前讨论及小结、手术医、书写医患沟通、术前讨论及小结、手术医师查房记录、手术计划审批书。师查房记录、手术计划审批书。6、开医嘱（脑血管造影术或脑血管介入术，、开医嘱（脑血管造影术或脑血管介入术，备皮，术前备皮，术前4h禁食禁食2h禁饮等）。禁饮等）。7、手术医师术前查看患者情况及准备情况。、手术医师术前查看患者情况及准备情况。如是支架置入术还应如是支架置入术还应1、术前、术前3-7天开始口服阿司匹灵天开始口服阿司匹灵（100-300mg/d），氯吡格雷），氯吡格雷(75mg/d)。2、术前开始微量泵入尼莫地平、术前开始微量泵入尼莫地平（3ml/h）或尼卡地平（）或尼卡地平（1ml/h）
10、，），同时开始一级护理，心电、血压监同时开始一级护理，心电、血压监测。测。术前规范术前规范了解患者病史：现病史，过去疾病史，用药了解患者病史：现病史，过去疾病史，用药史，过敏史，个人史及家族史；史，过敏史，个人史及家族史；完善术前检查：包括内科及神经系统检查；完善术前检查：包括内科及神经系统检查；辅助检查：辅助检查：TCD、颈动脉超声、头、颈动脉超声、头CT或或/和和MRI、MRA或或CTA或或DSA、三大常规、肝肾功、血糖、三大常规、肝肾功、血糖、血脂、凝血象、输血前检查；血脂、凝血象、输血前检查；了解患者有无了解患者有无DSA及血管内介入治疗的适应及血管内介入治疗的适应症、禁忌症；症、禁忌
11、症；向患者及家属告知向患者及家属告知DSA及血管内介入的目的、及血管内介入的目的、益处和风险；益处和风险；患者及家属签署手术同意书，完善文书内容患者及家属签署手术同意书，完善文书内容（手术同意书、医患沟通、术前讨论及小结、（手术同意书、医患沟通、术前讨论及小结、主刀医师术前查房记录、手术计划审批书）。主刀医师术前查房记录、手术计划审批书）。四、术后管理四、术后管理1、一级护理，心电、血压、血氧饱、一级护理，心电、血压、血氧饱和度监测。和度监测。2、患肢制动（、患肢制动（DSA患者于拔鞘后制患者于拔鞘后制动动8-12h，支架置入术者于拔鞘后制，支架置入术者于拔鞘后制动动12-24h）。）。3、注
12、意观察患者，有无不适症状、注意观察患者，有无不适症状、生命体征、动脉穿刺处情况。颅外生命体征、动脉穿刺处情况。颅外支架置入后收缩压控制在支架置入后收缩压控制在100-140mmHg，颅内支架置入术后收缩，颅内支架置入术后收缩压控制在压控制在100-120mmHg。4、支架置入术后、支架置入术后3-4h拔动脉鞘。拔动脉鞘。5、支架置入术者，需应用低分子肝、支架置入术者，需应用低分子肝素素0.4ml,ih,q12h，连用，连用3-5天；阿司天；阿司匹灵（匹灵（100mg/d），加氯吡格雷），加氯吡格雷(75mg/d)，连用，连用1月，然后单用其中月，然后单用其中一种（推荐氯吡格雷应用一种（推荐氯吡格雷应用12月后再月后再选择单用哪一个）。选择单用哪一个）。6、继续控制危险因素及基础疾病。、继续控制危险因素及基础疾病。
