1、阳江市中医医院阳江市中医医院脑病中心脑卒中筛查与防治基地脑卒中筛查与防治基地脑血管病卒中中心脑血管病卒中中心脑病内科颅脑外科康复科特聘省名老中医特聘省名老中医林英基院长查房林英基院长查房一、浓厚的中医特色一、浓厚的中医特色二、突破神经系统疑难二、突破神经系统疑难病病全国疑难病诊治中心北京协和医院全国疑难病诊治中心北京协和医院是我们的坚强后盾！是我们的坚强后盾！医院完善的硬件设施是我们处理疑难病的基础：磁共振磁共振CTCT颈动脉彩超颈动脉彩超TCDTCD脑电图脑电图肌电图肌电图脑脊液检查脑脊液检查遗传性神经系统疾病放射性脑病高段脊髓病变病毒性脑病病例分享 CASE 1：脊髓炎后脱髓鞘病变 CAS
2、E 2：左侧额、颞、顶叶脑膜脑炎并多发脓肿形成 CASE3：NMDA脑炎 CASE4：烟雾病 CASE5：蛛网膜下腔出血 动脉瘤栓塞术CASE 1：脊髓炎后脱髓鞘病变李，女性，38岁，因“左侧肢体乏力麻木5天，伴不能排尿1天”（阳东县人民医院）头颅CT未见明显异常。入院后行颈椎磁共振检查：延髓-颈7平面脊髓内病变，考虑肿瘤性病变，星形细胞瘤可能性大 特殊病情：孕期发病 妇科彩超：宫内妊娠，单活胎，孕约20+W左右。胎儿心率稍快，请结合临床。胸片未见异常。29/8日复查颈椎磁共振提示病灶信号较前缩小，考虑脱髓鞘病变。排除困难 多科协作 针对患者病情复杂特殊，先后于27/8、31/8日行全院会诊
3、科室包括外科、妇产科、麻醉科、放射科、重症监护室 一致认为必须先终止妊娠，再行神经内科治疗。治疗过程 2015年9月11日开始使用激素冲击治疗，并予护胃、营养神经、补钾补钙等治疗。后期治疗予口服激素逐渐减量及营养神经、针灸治疗为主。病例相关报道病例相关报道CASE 2：左侧额、颞、顶叶脑膜脑炎并多发脓肿形成李，男，68岁，因“右侧肢体乏力1天.”于2015.02.26由门诊拟“脑卒中？”收入院，轮椅进入病房。患者入院当天早晨起无明显诱因下出现右侧肢体乏力，行走欠稳，言语不利，无头痛头晕，无昏迷，无二便失禁，无畏寒发热，经休息后无缓解，遂至我院就诊，为系统诊疗，由门诊拟“脑卒中？”收入院。入院症
4、见：神清，言语欠清，右侧肢体乏力，行走欠稳，无头痛头晕，无昏迷，无二便失禁，无畏寒发热，舌质暗淡，舌苔白腻，脉细涩。患者入住内四科，完善入院后相关检查，血常规：WBC 8.72109/L、NEUT%70.80%、HGB104.00g/L；ALB33.5g/L；尿液常规、肝肾功能、电解质、凝血功能及HIV抗体均未见明显异常。头颅CT示：1、考虑左额颞叶脑水肿，请结合临床，建议进一步检查；2、左顶部颅内板下低密度影，考虑考虑硬膜外积液可能。脑血管MRA增强示：1、考虑左侧额、颞、顶叶脑膜脑炎并多发脓肿形成；2、双侧筛窦及左侧额窦炎；左侧额骨内板异常强化信号，亦提示炎性病变可能；3、双侧侧脑室旁及半
5、卵圆中心多发斑点状缺血灶；4、空鞢鞍；5、双侧大脑中动脉硬化。MR：1、左侧额、颞、顶叶脑膜脑炎并多发脓肿去骨瓣减压及脓肿切除术后，与2015-6-5片比较：左额叶多发脑脓肿范围缩小，周围脑组织水肿同前。2、双侧侧脑室旁及半卵圆中心白质多发缺血灶。3月1日请我科会诊后，转我科进一步治疗。转入我科后于3月3日行腰穿可见透明澄清脑脊液流出，测压为265mmH2O 市人民医院脑脊液常规：白细胞：4106/L，白蛋白：0.63g/l 3月11日颅脑磁共振增强：左侧额、颞、顶叶脑膜脑炎并多发脓肿形成，与2015-2-27片对比：左额顶部分囊状环形强化病灶稍缩小，余与前片相仿。治疗上，先后予头孢曲松、青霉
6、素、奥硝唑、美罗培南抗感染，脱水、维持水电解质平衡，抗癫痫治疗。患者间中出现嗜睡，右侧肢体无力，行颅脑增强磁共振示脑内脓肿较前增多，经外二科朱泳鹏主任查看病人后转外二科，完善术前检查 于2015年5月6日行开颅左额病变切除术加硬脑膜修补术，并取活检；颅脑穿刺活检：普通培养无细菌、真菌生长，病理报告：考虑慢性脑脓肿，需做免疫组化排除脑胶质瘤。于2015年5月12日行左额脓肿切除术+左侧额颞顶去骨瓣减压术 并再次取活检 于2015.05.21加用抗真菌治疗。6月4日复查颅脑MRI平扫+增强扫描1、左侧额、颞、顶叶脑膜脑炎并多发脓肿去骨瓣减压及脓肿切除术后，左侧额叶多发脑脓肿并周围脑组织水肿，请结合
7、临床并与以前影像资料对比。2、双侧侧脑室旁及半卵圆中心白质多发缺血灶。2015.07.19日复查颅脑磁共振增强：左侧额、颞、顶叶脑膜脑炎并多发脓肿去骨瓣减压及脓肿切除术后，与2015-6-29片比较：左额叶多发脑脓肿范围较前缩小；余基本同前片。2015.08.19复查颅脑磁共振增强扫描(0.5-1.5T)：1、左侧额、颞、顶叶脑膜脑炎并多发脓肿去骨瓣减压及脓肿切除术后，与前片（2015-7-23日）比较，脓腔多已闭塞，周围水肿稍减轻，请结合临床。2、双侧侧脑室旁及半卵圆中心白质多发缺血灶。多次复查颅脑增强磁共振示颅内脓肿病灶较前逐渐缩小。治疗有效。1、左侧额、颞、顶叶脑膜脑炎并多发脓肿去骨瓣减
8、压及脓肿切除术后，脓腔多已闭塞，病变区异常强化结节多为肉芽组织增生，与前片（2015-8-21日）比较，结节稍有缩小，请结合临床。2、左侧小脑半球静脉畸形，静脉向后引流至窦汇。3、双侧侧脑室旁及半卵圆中心白质多发缺血灶。治疗后9月15日再次复查颅脑磁共振增强扫描：1、左侧额、颞、顶叶脑膜脑炎并多发脓肿去骨瓣减压及脓肿切除术后，脓腔多已闭塞，病变区异常强化结节多为肉芽组织增生，与前片（2015-8-21日）比较，结节稍有缩小，请结合临床。2、左侧小脑半球静脉畸形，静脉向后引流至窦汇。3、双侧侧脑室旁及半卵圆中心白质多发缺血灶。患者病情明显好转，要求出院，请示上级医师同意，予办理。CASE3：NM
9、DA脑炎 陈，男性，40岁，因“精神行为异常1月，不省人事20天”由急诊于2016.03.23以“不省人事查因：脑炎？”收入院。患者于1月前始出现精神行为异常，如胡言乱语及易激惹、爱发脾气、无故哭泣、自言自语及称有人要害自己等。于2016-2-23至2016-2-25在我院住院治疗，诊断为“精神异常查因”，予奥氮平10mg/日，氯硝西泮1片/日，丙戊酸钠缓释片1片/日治疗效果不佳。建建议议完完善善脑脑脊脊液液抗抗N NM MD DA A受受体体等等相相关关检检查。查。患者家属要求出院。并于2016-2-28至2016-3-1在阳东人民医院就诊，具体治疗不详。后在于2016-3-1至2016-3
10、-23在广州市惠爱医院就诊，诊断为1、自身免疫性脑炎；2.呼吸系统感染。予抗感染、抗病毒、营养脑神经、预防癫痫等治疗及人免疫球蛋白、甲强龙冲击治疗。广州市惠爱医院3 3月月1 14 4日日查查脑脑脊脊液液抗抗N NM MD DA A受受体体抗抗体体滴滴度：度：1:1:3 32 2。头颅MRI：1右侧顶叶软化灶并周围胶质增生；2、胼胝体压部病灶，考虑变性，建议随访；3.双侧上颌窦炎；胸部CT：双肺下叶炎症并双侧胸腔少量积液。可编辑 患者于2016-3-4日开始出现不省人事同时间中伴有癫痫样抽搐发作，现患者为求进一步诊治而转回我院就诊，入住ICU。入院症见：昏迷状态，无呕吐，无抽搐，无发热。于20
11、16年4月5日转回我科治疗。予调节免疫等治疗。患者目前情况 患者神志清，精神可，可配合交流，无发热，痰量较前减少，无四肢抽搐，四肢肌力正常。颈软，布氏征阴性，克氏征可疑阳性。媒体相关报道脑血管介入脑血管介入大力开展脑血管介入 至目前为止，已顺利完成80余例，其中治疗6例。CASE4：烟雾病 胡，女性，47岁，因“突发左侧肢体乏力1天余”由门诊于2016.04.19以“中风”收入院。入院时症见：神志清，言语欠清，对答切题，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体乏力，活动不利，但尚可站立、行走，上肢可上举、持物，无头晕头痛，无恶心呕吐，无胸闷心悸，无发热恶寒，无肢体抽搐，纳差，眠一般，二便正常。舌淡红
12、，苔白，脉弦滑。专科情况：神志清，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧肢体肌力IV级，肌张力正常；右侧肢体肌力、肌张力正常；生理反射存在，左巴氏征（+）。血脂：TG(甘油三脂)2.41 mmol/L。GLU(葡萄糖)7.74 mmol/L。HbA1c(糖化血红蛋白)6.4%。免疫：C3(补体C3)2.13 g/L,C4(补体C4)0.63 g/L,IgG(免疫球蛋白IgG)18.5 g/L。血RT、肾功、电解质、心肌酶、肝功、凝血、感染、甲功、血沉、风湿三项、风湿七项、血管炎四项、红斑狼疮筛查三项未见明显异常。ECG：1.窦性心律；2.左心室高电压。CT：右侧基底节区、放射冠区及右额叶多发腔隙性脑梗
13、塞。彩超：肝、胆、脾、胰未见明显异常。双肾、膀胱未见明显异常。双侧颈总动脉硬化，斑块形成。双侧椎动脉未见明显异常。MR：1、右基底节及额叶多发脑梗塞（急性)，弥散功能受限；2、双侧额顶叶多发缺血灶；3、脑内动脉硬化；右侧大脑中动脉狭窄-闭塞。DSA：右侧颈内动脉末端狭窄，大脑中动脉及大脑前动脉呈烟雾状改变。治疗予血塞通改善循环，胞磷胆碱营养神经，阿司匹林抗血小板，羟乙基淀粉、复方氯化钠扩容等，余以对症支持治疗为主；中医以熄风化痰，活血通络为法，经治疗，现患者病情好转，要求出院，予办理。CT 双侧大脑半球对称，右侧基底节区、放射冠区及右额叶见多发斑片状低密度影，边缘不清；余脑实质未见异常密度影。
14、各脑室、脑池、脑沟、脑裂大小、形态及密度未见异常；中线结构无移位。骨窗观察颅骨未见异常。MR1、右基底节及额叶多发脑梗塞（急性)，弥散功能受限；2、双侧额顶叶多发缺血灶；3、脑内动脉硬化；右侧大脑中动脉狭窄-闭塞。T2MRA金标准：DSA 右侧颈内动脉末端狭窄，大脑中动脉及大脑前动脉呈烟雾状改变 右侧大脑后动脉向右侧大脑半球代偿，余脑血管未见异常，颅内深静脉、静脉窦系统未见异常。诊断考虑：右侧颈内动脉末端狭窄，大脑中动脉及大脑前动脉呈烟雾状改变。脑血管介入脑血管介入CASE5：蛛网膜下腔出血动脉瘤栓塞术陆,女，65岁。因“突发头痛头晕、恶心呕吐4小时”于2015.07.04由急诊拟“蛛网膜下腔
15、出血”收入院，车床推入病房。患者于入院当天凌晨约2时许在家起身小便时，突发头痛，头痛呈持续性，爆炸样，伴头晕，恶心呕吐，呕吐物为黄色痰涎和胃内容物，具体呕吐过程及次数不详，无昏迷、无发热恶寒、无潮热盗汗、无肢体偏瘫、无四肢抽搐、无二便失禁等，家人遂送至市人民医院，为进一步诊疗，呼叫我院120，由我院急诊接回，为进一步诊治而收入我科，10月17日予腰穿取脑脊液检查：阳江市人民医院脑脊液常规：白细胞7106/L，总蛋白0.8 g/l，氯114.3mmol/L。广州华银医学检验中心：脑脊液蛋白定量：1.05g/l；脑脊液涂片未找到新型隐球菌，未找到抗酸杆菌。细菌培养+药敏：无菌生长。脑脊液病理细胞学
16、检查：（脑脊液）仅见个别淋巴细胞、中性粒细胞，未见癌瘤细胞。脑脊液和血清均未出现IgG型寡克隆区带。患者入院时见：患者神清，精神差，痛苦表情，爆炸样头痛，伴头晕，无呕吐，纳眠差，大小便未解，舌红，苔薄黄，脉弦。查体：T37.8，BP143/78mmHg，神志清楚，颈抵抗，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力、肌张力正常。神经系统检查生理反射存在，Kernig sign（+），Brudzinski sign（-），病理征未引出。CT：1、右侧大脑中动脉分叉部动脉瘤。2、蛛网膜下腔出血。3、双侧侧脑室旁缺血变性。动脉瘤栓塞术 与三九脑科医院专家远程会诊后，建议行右侧大脑中动脉动脉
17、瘤介入栓塞术，患者家属商量后决定同意介入手术。排除手术禁忌症，于2015年7月4日21点30分送介入室在气管插管全麻下行右侧大脑中动脉动脉瘤介入栓塞术。造影可见：右侧大脑中动脉分叉处一动脉瘤，动脉瘤大小约：7.1mmX6.8mm，瘤颈大小3.9mm，左侧椎动脉纤细，右侧椎动脉开口轻度狭窄动脉瘤栓塞术 在沿泥鳅导丝置入6F指引管不到位，后将5F指引管放置于右侧颈内动脉眼动脉段，在X-Pedion微导丝引导下将Echelon-10微导管放置于动脉瘤开口，采用篮筐技术填入6mmX20cm弹簧圈，在依次填入5mmX15cm弹簧圈1个，3mmX8cm弹簧圈1个，2mmX6cm弹簧圈1个 复查造影见动脉瘤栓塞致密，2时00分手术结束，术中、术后患者生命体征平稳，术后拔除动脉鞘管加压包扎，术后患者镇静未醒，停留经口气管插管，为进一步神经系统监测，转入ICU科监护治疗。7月30日复查颅脑CT“右侧大脑中动脉瘤栓塞术”后改变，与2015-7-9比较：蛛网膜下腔出血基本吸收，余同前片。复查颅脑CT：1、“右侧大脑中动脉瘤栓塞术”后改变，与2015-7-9片比较：蛛网膜下腔出血基本吸收；余同前片。谢谢！可编辑
