1、Septic shock氧摄取和灌注监测的指标氧摄取和灌注监测的指标 内容内容1.Septic shock1.Septic shock的概念的概念2.2.氧摄取和灌注监测的指标氧摄取和灌注监测的指标 一、休克的概念一、休克的概念1.定义定义：休克是指因各种原因（如大出血、创伤、烧伤、感染、过敏、心泵衰竭等）引起的急性血液循环障碍，微循环动脉血灌流量急剧减少，从而导致各重要器官机能代谢紊乱和结构损害的复杂的全身性病理过程。2.分类 心源性休克：15%(50%-80%)分布性休克:64%(30%-50%)梗阻性休克：2%(?)低血容量性休克：16%（10%）休克的概念休克的概念 VOn(neede
2、d VO)表示患者的氧需量，VOo(observed VO)表示患者实际的氧耗量 VOoVOn1 患者实际氧耗量比氧需量少，这是休克的真正内涵 DOn(needed DO，)表示患者的需要的氧供量，DOo(observed DO)表示患者实际的氧供量 DOoDOn2mmol/L)，ScvO2仍低于正常(65%)，提示存在无氧酵解和氧债。o这些患者进一步治疗后乳酸下降（4.63.8 to 2.62.5,p0.05)，ScvO2升高（5218 to 6513%,p0.05)oScvO2能作为初期复苏后指导休克治疗的指标Resuscitation of the critically ill in t
3、he ED:responses of blood pressure,heart rate,shock index,central venous oxygen saturation,and lactate.Am J Emerg Med1996,14:218-225.Rivers E,Nguyen B,Havstad S,et a1Early goal directed therapy in the treatment of severe sepsis and septic shock.N Eng J Med,2001,345:13681377.进行ScvO2监测，达到EGDT目标，可使患者病死率
4、下降16%（46.5%vs 30.5%）。低低ScvO2ScvO2的预后差的预后差感染性休克高感染性休克高ScvO2ScvO2的预后的预后单因素分析结果单因素分析结果存活组与死亡组的存活组与死亡组的ScvO2ScvO2ScvO2ScvO2与死亡率与死亡率该研究共纳入4家医院急诊科脓毒症患者619名，按EDGT复苏方案治疗，据ScvO2水平分为三组：低ScvO2组(70%)、正常ScvO2组(7089%)、高组(90100%)。比较住院死亡率并进行多因素分析23%25%31%初始初始ScvO2与死亡率与死亡率(81/351)(56/223)(14/45)总总 结结 ScvO2与SvO2 相关性较
5、好，动态监测可反映机体的全身氧代谢状况 ScvO2可作为重症患者病情评估、预后判断的有效参考指标 ScvO2可用于重症患者的治疗指导 ScvO2存在其局限性，不能替代医师的临床综合判断乳酸和乳酸和ScvOScvO2 2 Lactate clearance vs central venous oxygen saturation as goals of early sepsis therapy:a randomized clinical tria 目的：比较分别以乳酸清除率和ScvO2为复苏目标的治疗预后 结果：两组住院死亡率无统计学差异 结论：以乳酸为复苏目标的治疗策略和同ScvO2样有效 Al
6、an E,et al.JAMA,2010,303(8):739-746动静脉二氧化碳分压差（动静脉二氧化碳分压差（Pcv-aC02）Pcv-aC02Pcv-aC02：动脉血二氧化碳分压与中心静脉二氧化碳分压的差值：动脉血二氧化碳分压与中心静脉二氧化碳分压的差值 PcvC02PaC02 Pcv-aC02=PcvC02-PaC02CO2的影响因素静脉血CO2含量o 组织产生CO2量o 完成CO2清除的组织灌注二氧化碳在血中的含量及运输形式二氧化碳在血中的含量及运输形式o 物理溶解物理溶解o 碳酸氢盐碳酸氢盐 o 与蛋白结合形成氨甲酰化合物与蛋白结合形成氨甲酰化合物P(v-a)CO2P(v-a)CO
7、2 CO2在组织的产生量(VCO2)=CO2在肺的清除量 正常情况下CO2的产生量（VCO2）和全身组织的氧耗量（VO2）是直接相关的的。VCO2=CO X(CvCO2-CaCO2)VCO2=CO X(CvCO2-CaCO2)VCVCO O2=CO X K X(2=CO X K X(PvC02-PaC02PvC02-PaC02)Pv-aC02Pv-aC02=VC02 X K/CO=VC02 X K/COPCO2PCO2与与CCO2CCO2呈线性关。呈线性关。Pv-aC02Pv-aC02与与VCO2VCO2呈正比，与呈正比，与COCO呈反比。呈反比。Pv-Pv-aCaCO O2 2与与C CO
8、O直线性相关直线性相关P P（v-av-a）CO2CO2的临床意义的临床意义 无组织缺氧的情况下无组织缺氧的情况下 正常的P(v-a)CO2提示心输出量正常或升高 升高的P(v-a)CO2提示心输出量降低P(v-a)CO2指标反映了循环血流量清除外周组织产指标反映了循环血流量清除外周组织产生的生的CO2的能力，可作为直接反映流量的指标的能力，可作为直接反映流量的指标 P P（v-av-a）CO2CO2的临床意义的临床意义 在组织缺氧的情况下在组织缺氧的情况下P(v-a)CO2P(v-a)CO2 可能正常（6mmHg），此时提示需要提高心输出量单纯P(v-a)CO2-是流量指标，而不提示组织是否
9、缺氧组织缺氧时组织缺氧时P P（v-av-a）COCO2 2的变化的变化组织缺氧组织缺氧K值升高CO2产生减少P(v-a)CO2=KVCO2/CO心输出量（心输出量（CO)CO)正正常或升高常或升高CO2清除率升高（）或=P(v-a)CO2的绝对值不一定代表组织缺氧的绝对值不一定代表组织缺氧影响影响VCO2VCO2的因素的因素氧耗降低（或增高），组织产生的氧耗降低（或增高），组织产生的CO2 CO2 （或（或）组织缺氧有氧呼吸减少，产生的CO2减少无氧呼吸增多，产生的CO2增多CO2 P(cv-a)CO2 or?组织缺氧时组织缺氧时P(v-a)CO2P(v-a)CO2的变化是不恒定的，取决于的
10、变化是不恒定的，取决于COCO的改变的改变Pcv-aCO2评估septic shock患者组织灌注水平o VAllee等研究提示，高Pcv-aCO2组患者心指数，6小时乳酸清除率显著降低o Intensive Care Med,2008,34:2218-2225P(v-a)CO2P(v-a)CO2与组织缺氧与组织缺氧 P P(v-av-a)C CO O2=VC2=VCO O2 X K/CO2 X K/CO VCO2=R VCO2=R VO2 VO2V VO O2=2=CO CO C(a-v)O2C(a-v)O2 P P(v-av-a)C CO O2 2/C(a-v)O2=VCO2/VO2C(a
11、-v)O2=VCO2/VO2P(v-a)CO2 增加可以反映无氧代谢增加可以反映无氧代谢 增加，即组织缺氧增加，即组织缺氧Pcv-aCO2Pcv-aCO2和和P(v-a)CO2P(v-a)CO2C.J等学者，同时从动脉、肺动脉、中心静脉取血做血气分析，比较了Pcv-aCO2和P(v-a)CO2；并研究了两者与CI的相互关系，结果显示两者与CI的相关系数分别是0.598与0.571，说明两者有很好的相关性。动动静脉血二氧化碳分压差评价感染性休克患者疾病严重程度与预后静脉血二氧化碳分压差评价感染性休克患者疾病严重程度与预后o目的目的 探讨动静脉血二氧化碳分压差P(cv-a)CO2判断感染性休克患者
12、疾病严重程度与预后的价值o方法方法 选取感染性休克患者45例，依据基线时P(cv-a)CO2水平将患者分为高P(cv-a)CO2组（6 mm Hg）与低P(cv-a)CO2组（6 mm Hg），入组后立即采用早期目标指导性治疗（EGDT），观察2组患者血流动力学及氧代谢、6 h EGDT达标率、ICU病死率及28 d病死率等。o 结果结果 与高P(cv-a)CO2组比，低P(cv-a)CO2组患者基线时心指数、氧输送（DO2）、中心静脉血氧饱和度及24 h心指数、24 h DO2较高，乳酸水平（3.42.1）mmol/L比（5.74.5）mmol/L较低（P0.05），24 h序贯器官衰竭评估
13、(SOFA)分值（7.82.0）分比（9.82.0）分显著下降（P0.05），SOFA分值（0.71.8）分比（-0.41.1）分、6 h EGDT达标率（83.3%比53.3%）较高（P0.05）。o 结论结论 P P(cv-a)(cv-a)COCO2 2是判断感染性休克患者组织灌注与疾病严重程度的具有重要意义的临床指标。是判断感染性休克患者组织灌注与疾病严重程度的具有重要意义的临床指标。中华内科杂志中华内科杂志,2012,51(6):437-440静动脉二氧化碳分压差联合上腔静脉血氧饱和度指导休克患者复苏静动脉二氧化碳分压差联合上腔静脉血氧饱和度指导休克患者复苏 方法方法 93例感染性休克
14、、大手术后严重感染及全身炎症反应综合征合并隐匿性休克的患者。所有患者于6 h复苏结束后同时抽取动脉和上腔静脉血气进行组织灌注指标的评价，评价PCO2及乳酸清除率结果结果 PCO2PCO2联合联合ScvO2ScvO2可以共同作为休克复苏的目标，两者都达标组的乳酸清除可以共同作为休克复苏的目标，两者都达标组的乳酸清除率最高。率最高。中华医学杂志，中华医学杂志，2012,922012,92（1313）：）：909-914909-914 小小 结结1、动静脉二氧化碳分压差是评估流量的敏感指标2、动脉二氧化碳分压差的升高反映的是心输出量是否足够3、可用为判断感染性休克患者组织灌注与疾病严重程度的临床指标。Thank You!
