1、腰 痛 鉴 别 诊 断脊柱的脊柱的 解剖解剖 33块椎体：块椎体：C-7 块，块，T-12块，块，L-5块，块，S-5 块块（融合），（融合），Co-4块块（融合）。（融合）。26块活动的椎块活动的椎 体体24个椎间盘个椎间盘椎间关节：双面关节椎间关节：双面关节 关节囊关节囊 滑膜滑膜椎间盘：纤维环椎间盘：纤维环 纤纤维软骨板维软骨板 髓核髓核韧韧 带：前纵韧带带：前纵韧带 后纵韧带后纵韧带 黄韧带黄韧带 棘间韧带棘间韧带 棘上韧带棘上韧带椎间小关节的排列椎间小关节的排列C 水平或横行水平或横行 微向后下倾微向后下倾T 象屋顶的房檐倾斜向下象屋顶的房檐倾斜向下L 变化较大变化较大 L1、2 呈
2、失状位，呈失状位，L4、5 近冠状位近冠状位“小关节的向性小关节的向性”：有时一对小关节，一侧：有时一对小关节，一侧呈失状位，而相对应的关节突呈冠状位，这呈失状位，而相对应的关节突呈冠状位，这种排列称小关节的向性。种排列称小关节的向性。L4，L5多见。多见。神经根与椎间孔的关系神经根与椎间孔的关系 神经根神经根 椎间孔椎间孔 C1 枕骨和环椎之间枕骨和环椎之间 C2 C1/C2 椎间孔椎间孔 C8 C7/T1 椎间孔椎间孔 T1 T1/T2 椎间孔椎间孔 T12 T12/L1椎间孔椎间孔 L4 L4/L5 椎间孔椎间孔腰椎过屈和过伸对神经根的影响腰椎过屈和过伸对神经根的影响突出椎间盘与受压神经
3、根的关系突出椎间盘与受压神经根的关系w 成人脊髓圆锥下端在成人脊髓圆锥下端在 L1 下缘水平，腰神下缘水平，腰神经根发出后以锐角下降，因此，腰椎间经根发出后以锐角下降，因此，腰椎间盘突出与受压神经根有以下关系。盘突出与受压神经根有以下关系。w 椎间盘椎间盘 神经根神经根 L4/5 L5，L5、S1、马尾、马尾 L5/S1 S1，马尾，马尾下肢阶段性下肢阶段性感觉神经分感觉神经分布图布图（Keegan）下肢关节运动的节段性神经支配下肢关节运动的节段性神经支配 髋关节髋关节 L2，3 L4，5 （屈、收、内旋）（屈、收、内旋）（伸、展、外旋）（伸、展、外旋）膝关节膝关节 L3，4 L5，S1 （伸
4、膝）（伸膝）（屈膝）（屈膝）踝关节踝关节 L4，5 S1，S2 （背屈）（背屈）（跖屈）（跖屈）足内在肌足内在肌 S1，2，3 足内翻足内翻 L4 足外翻足外翻 L5，S1 髂腰肌（屈髋）髂腰肌（屈髋）L2，3 股中间肌（伸膝）股中间肌（伸膝）L3，4 比目鱼肌（跖屈踝）比目鱼肌（跖屈踝）S1，2 踇长伸肌踇长伸肌 L5（1，2趾蹼间感觉）趾蹼间感觉）先先 天天 性性 疾疾 病病A 关节的向性（不对称）关节的向性（不对称）B 椎体的变异椎体的变异 1.腰椎骶化腰椎骶化 2.骶椎腰化骶椎腰化C 隐性脊柱裂隐性脊柱裂先天性变异很常见，在诊断导致疼痛的先天性变异很常见，在诊断导致疼痛的变异之前，应排
5、除其他可能的病理情况。变异之前，应排除其他可能的病理情况。肿瘤肿瘤 A 良性良性 1.肿瘤累及神经根或硬膜（如：神经瘤、脊膜肿瘤累及神经根或硬膜（如：神经瘤、脊膜瘤、血管瘤）瘤、血管瘤）2.肿瘤累及椎体（骨样骨瘤、畸形性骨炎、成肿瘤累及椎体（骨样骨瘤、畸形性骨炎、成 骨细胞瘤）骨细胞瘤）B 恶性恶性 1.原发性骨的肿瘤（多发性骨髓瘤、脊索瘤）原发性骨的肿瘤（多发性骨髓瘤、脊索瘤）2.原发性神经肿瘤原发性神经肿瘤 3.继发肿瘤（乳腺、前列腺、肾、肺、甲状腺）继发肿瘤（乳腺、前列腺、肾、肺、甲状腺）椎管内肿瘤椎管内肿瘤硬膜外硬膜外 硬膜内硬膜内 髓内髓内 髓外髓外 （原发于脊髓）（原发于脊髓）（非
6、原发于脊髓）（非原发于脊髓）血管瘤血管瘤 室管膜瘤室管膜瘤 脊膜瘤脊膜瘤（）血管瘤在相应皮血管瘤在相应皮肤区出现红色痔肤区出现红色痔纤维母细胞瘤纤维母细胞瘤髓外髓外室管膜瘤室管膜瘤终丝肿瘤终丝肿瘤髓内髓内多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤 好发于老年人，年龄好发于老年人，年龄40岁，男性。岁，男性。侵犯松质骨：椎体、骨盆、颅骨等。侵犯松质骨：椎体、骨盆、颅骨等。下腰痛下腰痛 血清球蛋白增加，血清球蛋白增加，A/G倒置。倒置。尿中可检出本尿中可检出本-周蛋白。周蛋白。骨髓活检：恶性骨髓瘤细胞骨髓活检：恶性骨髓瘤细胞 X线：多发性溶骨性病损线：多发性溶骨性病损继发性椎体肿瘤继发性椎体肿瘤 腰背痛腰背痛 放射
7、线检查发现椎体压缩放射线检查发现椎体压缩 转移灶转移灶 溶骨性溶骨性（乳腺、肺、肾、甲状腺）（乳腺、肺、肾、甲状腺）椎体椎体呈呈“鳕鱼鳕鱼”样改变或压缩骨折，样改变或压缩骨折，AKP升升高。高。成骨性成骨性（前列腺、乳腺）椎体密度增高（前列腺、乳腺）椎体密度增高 AKP增高、增高、ASP增高增高创伤创伤A 急性和慢性腰扭伤急性和慢性腰扭伤B 压缩骨折（椎体、横突骨折）外伤、压缩骨折（椎体、横突骨折）外伤、恶性病变、骨恶性病变、骨质疏松质疏松 C 小关节半脱位（关节突综合征）小关节半脱位（关节突综合征）D 腰椎峡部裂和腰椎滑脱腰椎峡部裂和腰椎滑脱 先天性因素先天性因素+后天劳损后天劳损 峡部裂峡
8、部裂 滑脱（滑脱（度）度）L4，5多见多见 苏格兰牧羊犬项圈征苏格兰牧羊犬项圈征椎间盘突出椎间盘突出 L4/5，L5/S1椎间盘突出多见椎间盘突出多见 腰痛：三屈征，活动、劳累、打喷嚏可加重腰痛：三屈征，活动、劳累、打喷嚏可加重 坐骨神经痛：以腰部为中心，向臀部、大腿后坐骨神经痛：以腰部为中心，向臀部、大腿后侧和小腿外侧放射，可达足部。侧和小腿外侧放射，可达足部。受压神经支配区麻木、感觉减退，肌无力，肌受压神经支配区麻木、感觉减退，肌无力，肌萎缩。萎缩。诊断：病史、理学检查、椎管造影、诊断：病史、理学检查、椎管造影、CT、MR。正常椎间盘正常椎间盘适当的间隙适当的间隙椎间盘高度减少，上关椎间盘
9、高度减少，上关节突侵入椎间孔，神经节突侵入椎间孔，神经根孔狭窄。根孔狭窄。纤维环环行或放射纤维环环行或放射状撕裂致髓核突出状撕裂致髓核突出上一个椎体的下关节突上一个椎体的下关节突该椎体的上关节突该椎体的上关节突上一个椎体的下关节突增生上一个椎体的下关节突增生致中央型椎管狭窄，该椎体致中央型椎管狭窄，该椎体的上关节突增生致侧方通道的上关节突增生致侧方通道狭窄。狭窄。跟腱反射跟腱反射小腿和足小腿和足底的感觉底的感觉直腿抬高直腿抬高膝腱反射膝腱反射小腿周小腿周径测量径测量脊柱伸脊柱伸触痛和痉挛触痛和痉挛伸髋伸髋直腿抬高试验直腿抬高试验及加强试验及加强试验周围脉搏周围脉搏皮肤温度皮肤温度肢体长度和周径
10、测量肢体长度和周径测量运动和感觉检查运动和感觉检查腹部触诊及听诊腹部触诊及听诊椎管狭窄椎管狭窄 发育性椎管狭窄发育性椎管狭窄 继发性椎管狭窄继发性椎管狭窄 椎间盘变性，椎间盘突出，椎体后缘、关节椎间盘变性，椎间盘突出，椎体后缘、关节突增生，后纵韧带骨化，黄韧带增厚，椎管突增生，后纵韧带骨化，黄韧带增厚，椎管内占位。内占位。中央椎管狭窄和神经根管（侧隐窝）狭窄中央椎管狭窄和神经根管（侧隐窝）狭窄 间歇性跛行。症状重体征不明显，直腿抬高间歇性跛行。症状重体征不明显，直腿抬高试验可为阴性。试验可为阴性。纤维环环行或放射纤维环环行或放射状撕裂致髓核突出状撕裂致髓核突出上一个椎体的下关节突上一个椎体的下
11、关节突该椎体的上关节突该椎体的上关节突上一个椎体的下关节突增生上一个椎体的下关节突增生致中央型椎管狭窄，该椎体致中央型椎管狭窄，该椎体的上关节突增生致侧方通道的上关节突增生致侧方通道狭窄。狭窄。骨质疏松骨质疏松代谢性骨病代谢性骨病单位体积骨量的减少单位体积骨量的减少骨基质沉积不良骨基质沉积不良骨小梁稀疏骨小梁稀疏椎体最先反映骨质疏椎体最先反映骨质疏松松病因：蛋白摄取不足、病因：蛋白摄取不足、激素变化、血管异常。激素变化、血管异常。停经后腰痛身高下降、停经后腰痛身高下降、驼背。驼背。骨质疏松的诊断要先排骨质疏松的诊断要先排除可能的原发或继发除可能的原发或继发的恶性病变的恶性病变。腰椎滑脱腰椎滑脱
12、类风湿性关节炎类风湿性关节炎 全身性结缔组织疾病的局部表现全身性结缔组织疾病的局部表现 35 45岁女性，女多于男。岁女性，女多于男。病程缓慢，有急性发作，累及手、腕、病程缓慢，有急性发作，累及手、腕、膝、髋、足肩关节。膝、髋、足肩关节。椎间盘和小关节可受累导致下腰痛。椎间盘和小关节可受累导致下腰痛。儿童称作儿童称作 Still病病 ESR升高，升高，RF 70%阳性。阳性。退行性脊椎炎退行性脊椎炎 椎间盘退变和吸收椎间盘退变和吸收 椎体边缘骨质增生椎体边缘骨质增生 小关节骨性关节炎小关节骨性关节炎退行性肥退行性肥大性脊柱大性脊柱炎（骨性炎（骨性关节炎）关节炎）椎间盘退变椎间盘退变和吸收伴有和
13、吸收伴有椎体边缘唇椎体边缘唇样骨质增生。样骨质增生。、椎间孔狭窄椎间孔狭窄强直性脊柱炎强直性脊柱炎 Marie Strumpell病病 Bechterew病病 好发于男性，女性少见。家族史。好发于男性，女性少见。家族史。早期骶髂关节、腰骶部疼痛。早期骶髂关节、腰骶部疼痛。晚期脊柱畸形、骶髂关节、髋关节强直。晚期脊柱畸形、骶髂关节、髋关节强直。X线：脊柱线：脊柱“竹节样竹节样”改变。改变。HLA-B27 阳性阳性强直性脊椎炎强直性脊椎炎胸廓活动胸廓活动减少减少前纵韧带和前纵韧带和椎间盘骨化椎间盘骨化肋骨头放射状肋骨头放射状韧带骨化韧带骨化骶髂韧带骨化骶髂韧带骨化腹主动脉瘤腹主动脉瘤主动脉瘤侵蚀腰
14、椎主动脉瘤侵蚀腰椎50岁以岁以上男性上男性主诉下腰痛主诉下腰痛腹部可触腹部可触及包块及包块腹股沟杂音腹股沟杂音间歇跛行间歇跛行周围脉搏周围脉搏弱和足皮弱和足皮温低温低主动脉瘤主动脉瘤下腰痛的机械性因素下腰痛的机械性因素好的姿势和骨骼好的姿势和骨骼肌肉条件：在理肌肉条件：在理想的体重和肌肉想的体重和肌肉张力条件下，头张力条件下，头直立、挺胸、收直立、挺胸、收腹。腹。差的骨骼肌肉件：差的骨骼肌肉件：超重和差的肌肉超重和差的肌肉条件下，头前、条件下，头前、平胸、腹部突起、平胸、腹部突起、背部摇摆、臀部背部摇摆、臀部突起突起内在因素内在因素姿势和肌肉姿势和肌肉腰椎间隙感染腰椎间隙感染中毒中毒歇斯底里和伪装歇斯底里和伪装
