1、膀胱过度活动症（膀胱过度活动症（OAB）的现状及进展）的现状及进展北京大学人民医院许克新专家介绍专家介绍北京大学人民医院泌尿外科副主任、教授、主任医师、博士生导师；北京大学人民医院泌尿外科副主任、教授、主任医师、博士生导师；中华医学会泌尿外科学分会尿控学组副组长；中华医学会泌尿外科学分会尿控学组副组长；北京医学会泌尿外科学分会尿控学组副组长；北京医学会泌尿外科学分会尿控学组副组长；中华医学会泌尿外科学分会青年委员会前任副主任委员；中华医学会泌尿外科学分会青年委员会前任副主任委员；中华医学会泌尿外科学分会国际交流委员会副主任；中华医学会泌尿外科学分会国际交流委员会副主任；中华医学会泌尿外科学分会
2、工作秘书；中华医学会泌尿外科学分会工作秘书；中华泌尿外科杂志编委，现代泌尿外科杂志编委，泌尿生中华泌尿外科杂志编委，现代泌尿外科杂志编委，泌尿生殖肿瘤杂志编委；殖肿瘤杂志编委；卫计委内镜专家委员会委员；卫计委专科医师培训专家委员会委员；卫计委内镜专家委员会委员；卫计委专科医师培训专家委员会委员；国际泌尿外科学会会员，欧洲泌尿外科学会会员，美国泌尿外科学会国际泌尿外科学会会员，欧洲泌尿外科学会会员，美国泌尿外科学会会员。会员。内容概况内容概况一、什么是一、什么是OAB二、二、OAB的发病机制的发病机制三、三、OAB的患病率的患病率四、如何诊断四、如何诊断 VEGF治疗糖网病变治疗糖网病变三、抗三
3、、抗 OAB五、如何治疗五、如何治疗OAB什么是什么是OABICS对对OAB的定义的定义Abrams P et al.Neurourol Urodyn.2002;21:167 178.1、尿急，伴或不伴有急迫性尿失禁，、尿急，伴或不伴有急迫性尿失禁，2、常伴有尿频和夜尿症状、常伴有尿频和夜尿症状3、没有尿路感染或其他明确的病理改变、没有尿路感染或其他明确的病理改变OAB中相关概念的定义：中相关概念的定义：尿急（症）：突然发生的强烈排尿感觉，且很难被延迟尿急（症）：突然发生的强烈排尿感觉，且很难被延迟（UrgencyUrge）急迫性尿失禁：是指与尿急相伴随、或尿急后立即出现尿急迫性尿失禁：是指与
4、尿急相伴随、或尿急后立即出现尿失禁现象失禁现象尿频：是病人认为排尿太频繁的一种主诉尿频：是病人认为排尿太频繁的一种主诉,日间尿次多于日间尿次多于7次，次，每次尿量少于每次尿量少于200ml夜尿：是每夜夜尿：是每夜1次地醒来排尿的主诉次地醒来排尿的主诉(ICS 2002)ICS对对OAB的定义的定义OAB的发病机制的发病机制从膀胱和（或）尿道发出的传入信号增多从膀胱和（或）尿道发出的传入信号增多大脑对传入信号处理能力下降大脑对传入信号处理能力下降1、膀胱微动、膀胱微动膀胱微动在膀胱功能中的病理生理学意义膀胱微动在膀胱功能中的病理生理学意义The observation of patients i
5、n whom micromotions andstrong urgency arose with no change in intravesical pressuresuggests that pressure alone is not the main determinant ofafferent activity.OAB患者有膀胱微动并产生强烈的尿急，而膀胱内压力并没有明显改患者有膀胱微动并产生强烈的尿急，而膀胱内压力并没有明显改变，这表明单纯的膀胱内压力并不是传入活动的主要决定因素。（变，这表明单纯的膀胱内压力并不是传入活动的主要决定因素。（I型型OAB）Importantly,the
6、cellular structures which potentially influencemicromotions are altered.产生膀胱微动的细胞结构发生了改变；产生膀胱微动的细胞结构发生了改变；Altered myogenic properties could underpin DO,and changeswithin the smooth muscle cells or their pericellularenvironment can influence excitability and propagation而肌肉细胞特性的改变会产生而肌肉细胞特性的改变会产生DO，平滑
7、肌细胞内或细胞外的环境改变，平滑肌细胞内或细胞外的环境改变可以影响平滑肌的可以影响平滑肌的兴奋性和传导性兴奋性和传导性。膀胱微动膀胱微动2、尿道不稳定、尿道不稳定尿道括约肌不稳定是下尿路功能障碍的病因尿道括约肌不稳定是下尿路功能障碍的病因DO与与UPV存在相关性存在相关性张维宇，许克新等，北京大学学报（医学版）：张维宇，许克新等，北京大学学报（医学版）：2017，Vol49（4）：）：13-17无张力尿道中段悬吊术治疗女性混合性尿失禁的疗效分析无张力尿道中段悬吊术治疗女性混合性尿失禁的疗效分析 TVT或或TOT手术治疗混合性尿失禁患者手术治疗混合性尿失禁患者26例，随访时间例，随访时间661个
8、月，平均个月，平均29.3个月个月 压力性尿失禁治愈压力性尿失禁治愈25例，占例，占96.2%；急迫性尿失禁治愈；急迫性尿失禁治愈20例，占例，占76.9%大脑对传入信号处理能力下降大脑对传入信号处理能力下降2018 EAU神经泌尿外科学指南神经泌尿外科学指南脑桥上损伤脊髓损伤（脑桥下-骶上）主要为储尿期症状残余尿不多尿动力学检查：逼尿肌过度活动既有储尿期又有排尿期症状残余尿增加尿动力学检查：逼尿肌过度活动，逼尿肌-括约肌协同失调骶及骶下损伤主要为排尿期症状残余尿增加尿动力学检查：收缩力下降或无收缩2018 EAU神经泌尿外科学指南神经泌尿外科学指南中风中风痴呆痴呆老年痴呆症（80%）血管（1
9、0%）其他（10%）夜尿：膀胱过度活动症（OAB-UUI-DO）中风1个月后57-83%存在症状71-80%在6个月时自行恢复，持续尿失禁预示预后差OAB-UUI-DO25%的老年痴呆有尿失禁；其他痴呆尿失禁发生增加3倍脑部病变脑部病变-脑白质病（脑白质病（WMD）脑白质病（脑白质病（WMD）发病率随年龄增加显著增长；发病率随年龄增加显著增长；最先最先影响影响额额叶前部叶前部（前额皮质高级（前额皮质高级排尿中枢所在地排尿中枢所在地）深层的）深层的白质白质；多项基础研究表明，多项基础研究表明，WMD可能是可能是OAB脑部病因学的解剖基础脑部病因学的解剖基础储尿期储尿期排尿期排尿期1.R Saka
10、kibara,et al.Is overactive bladder a brain disease?The pathophysiological role of cerebral white matterin the elderly.International Journal of Urology Official Journal of the Japanese Urological Association.2014,21(1):33-8脑部病变脑部病变-WMD三种临床表现形式三种临床表现形式 脑白质病（脑白质病（WMD）可发展成三种不同的老年综合征：）可发展成三种不同的老年综合征：1）痴呆
11、；）痴呆；2）帕金森症；）帕金森症；3）膀胱过度活动症；）膀胱过度活动症；这三类综合征临床上可以两两联合或三种并存的方式出现，其中这三类综合征临床上可以两两联合或三种并存的方式出现，其中膀胱膀胱过度活动症过度活动症可能先于其他两类症状出现，推测可能先于其他两类症状出现，推测OAB可能成为可能成为WMD的的首发临床表现；首发临床表现；WMD患者中存在逼尿肌过度活动（患者中存在逼尿肌过度活动（DO）的比例高达）的比例高达70%91%；1.R Sakakibara,et al.Is overactive bladder a brain disease?The pathophysiological r
12、ole of cerebral whitematter in the elderly.International Journal of Urology Official Journal of the Japanese UrologicalAssociation.2014,21(1):33-8OAB的患病率的患病率OAB的患病率的患病率Overall prevalence of OAB in China:6.0%NotOABpatientsOABpatients6.0%94.0%n=14，844The prevalence of OAB would be 11.3%,if notemphasiz
13、ing the symptom frequency of urgencyWANG YL,XU Kexin，et al，Neurourology&Urodynamics 2011The global prevalence of OAB increasedapproximately10-fold,from 1.1%in those below theage of 40 to 11.3%in those older after the ageOverallprevalence 6.018-40 yrs1.1 41yrs11.318-40 yrs men1.118-40 yrswomen1men10.
14、9women11.8WANG YL,XU Kexin，et al，Neurourology&Urodynamics 2011Risk Factors for OAB:age and gendermen women men women(n=7614)(n=7230)(n=2402)(n=2250)men women(n=196 (n=1834 7)men(n=1468women men women men women men women(n=1382)(n=890)(n=843)(n=607)(n=598)(n=283)(n=319)总体总体18-30 yrs31-40 yrs41-50 yrs
15、51-60 yrs61-70 yrs71-80 yrs0.71.528.518.78.24.76.0%The prevalence of OAB increased with advancing ageThe prevalence of OAB was similar between men and women before 40years oldOAB was more common in women than in men after the age of 40 yearsWANG YL,XU Kexin，et al，Neurourology&Urodynamics 2011Be care
16、ful how muchfluid you drinkChange underclotheswhen they get wetWorry in case yousmellGet embarrassedbecause of bladderproblemWear pads to keep dry456262677232262924162311 19911 1SometimesAll the time%NeverOftenNearly half of the patients reduced fluid intake to deal with their OABsymptomsNearly 40%o
17、f patients Changed underclothes when they got wet ,orworried in case their smellOAB对生活质量的影响对生活质量的影响WANG YL,XU Kexin，et al，Neurourology&Urodynamics 2011如何诊断如何诊断OABOAB的诊疗流程的诊疗流程OAB的诊疗流程的诊疗流程OAB的尿动力学分型的尿动力学分型1、有、有OAB症状，尿动力学检查时无逼尿肌过度活动症状，尿动力学检查时无逼尿肌过度活动(DO)2、有、有OAB症状，尿动力学检查时有症状，尿动力学检查时有DO；患者能够感觉到，并；患者能够
18、感觉到，并能够抑制不自主收缩能够抑制不自主收缩3、有、有OAB症状，尿动力学检查时有症状，尿动力学检查时有DO；患者能够感觉到，但；患者能够感觉到，但不能够抑制不自主收缩，仅能暂时通过括约肌的收缩保持控尿不能够抑制不自主收缩，仅能暂时通过括约肌的收缩保持控尿4、有尿失禁症状，尿动力学检查时有、有尿失禁症状，尿动力学检查时有DO，患者不能够感觉到，患者不能够感觉到，也不能够抑制不自主收缩也不能够抑制不自主收缩I型型-膀胱微动膀胱微动II型型-膀胱膀胱DO 尿道尿道UPVIII型型-膀胱膀胱DO 尿道尿道UPV+尿道闭合功能下降尿道闭合功能下降IV型型-脑部（脑部（WMD）功能异常）功能异常女性女
19、性OAB的尿动学检查分型的尿动学检查分型北京大学人民医院北京大学人民医院2015-2016年女性年女性OAB患者随访患者随访64例例 I型型 8例例 II型型22例例 III型型 31例例 IV型型3例例男性男性OAB的尿动学检查分型的尿动学检查分型年龄为年龄为32-88岁，平均岁，平均年龄年龄(68.9010.61)岁。岁。I型型32例（例（25.40%）；）；II型型27例（例（21.43%）；）；III型型59例例（46.83%）；）；IV型型8例（例（6.35%）。）。北京大学人民医院北京大学人民医院2015年年1月至月至2016年年1月门诊诊断为月门诊诊断为OAB并并进行尿动力学检查
20、的男性患者共计进行尿动力学检查的男性患者共计126例例如何治疗如何治疗OAB阶梯式阶梯式OAB治疗治疗膀胱扩大术等膀胱扩大术等较少使用较少使用骶神经刺激骶神经刺激EBM肉毒杆菌毒素肉毒杆菌毒素M受体拮抗剂受体拮抗剂EBM行为治疗行为治疗 行为治疗，也可行为治疗，也可合并药物治疗合并药物治疗 药物治疗药物治疗 其他治疗其他治疗 生活方式指导生活方式指导 膀胱训练膀胱训练 盆底肌训练盆底肌训练 M受体拮抗剂受体拮抗剂 3受体激动剂受体激动剂 生物反馈治疗生物反馈治疗 A型肉毒毒素逼尿肌注射型肉毒毒素逼尿肌注射 神经调节神经调节 手术治疗手术治疗OAB的治疗方法的治疗方法CUA指南指南治疗方法治疗方
21、法一线治疗一线治疗二线治疗二线治疗三线治疗三线治疗治疗治疗OAB的药物作用机制的药物作用机制抑制抑制M3受体受体副交感神经副交感神经（胆碱能控制）（胆碱能控制）乙酰胆碱乙酰胆碱M受体拮抗剂受体拮抗剂交感神经交感神经（肾上腺素能控制）（肾上腺素能控制）去甲肾上腺素去甲肾上腺素3受体激动剂受体激动剂激活激活3受体受体逼尿肌逼尿肌抑制不自主收缩抑制不自主收缩膀胱膀胱延迟排尿延迟排尿M受体阻滞剂受体阻滞剂阻断乙酰胆碱与阻断乙酰胆碱与M3受体受体的结合，抑制膀胱逼尿的结合，抑制膀胱逼尿肌不自主收缩，延迟排尿肌不自主收缩，延迟排尿逼尿肌逼尿肌促进舒张促进舒张膀胱膀胱增加储尿容量和排尿间隔增加储尿容量和排尿
22、间隔3受体激动剂受体激动剂选择性激动膀胱的选择性激动膀胱的3肾上腺素能受体肾上腺素能受体，使逼尿肌舒，使逼尿肌舒张，增加储尿容量和排尿间隔张，增加储尿容量和排尿间隔1.2.Morales-Olivas FJ,et al.Arch Esp Urol.2010 Jan-Feb;63(1):43-52.S.Gravas,et al.),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).3.Ouslander J G.N Engl J Med.2004,350(8):786-99.中位降低百分比（中位降低百分比（%）M受体拮抗剂治疗受体拮抗剂治疗12个月，持续改善个月，持续
23、改善OAB症状症状索利那新索利那新5/10mg治疗的持续时间（周）治疗的持续时间（周）4尿频尿频夜尿夜尿尿急尿急-27%-50%-89%812162840520-20-40-60-80-100N=1637Haab F,et al.Long-term open-label solifenacin treatment associated with persistence with therapy in patients with overactivebladder syndrome.Eur Urol.2005 Mar;47(3):376-84.膀胱（逼尿肌）膀胱（逼尿肌）S.Gravas,et
24、al.2016 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.Benign Prostatic Obstruction(BPO).M受体拮抗剂的副作用受体拮抗剂的副作用虹膜睫状体虹膜睫状体泪腺泪腺唾液腺唾液腺心脏心脏食管和胃食管和胃结肠结肠 人体人体M受体共有受体共有5种受体亚种受体亚型（型（M1-M5）主要分布在膀胱、唾液腺、主要分布在膀胱、唾液腺、CNS等的突触等的突触M受体拮抗剂选择性作用受体拮抗剂选择性作用于膀胱，阻断乙酰胆碱与于膀胱，阻断乙酰胆碱与
25、介导逼尿肌收缩的介导逼尿肌收缩的M受体受体结合，抑制逼尿肌不自主结合，抑制逼尿肌不自主收缩收缩S.Gravas,et al.2016 EAU Guidelines on Management of Non-Neurogenic Male Lower Urinary Tract Symptoms(LUTS),incl.BenignProstatic Obstruction(BPO).总体耐受性良好，约总体耐受性良好，约3-10%中断治疗，与安慰剂组相当中断治疗，与安慰剂组相当 常见不良反应：常见不良反应：口干口干(16%)便秘便秘(4%)排尿困难排尿困难(2%)眩晕眩晕(5%)对于存在对于存在B
26、OO的男性患者，的男性患者，M受体拮抗剂在理论上会降受体拮抗剂在理论上会降低膀胱收缩力，可能与残余尿量或尿低膀胱收缩力，可能与残余尿量或尿潴留相潴留相关关M受体拮抗剂的副作用受体拮抗剂的副作用平均平均24h尿失禁发作次数尿失禁发作次数米拉贝隆（米拉贝隆（046）:平均平均24h尿失禁次数尿失禁次数基线基线安慰剂安慰剂(n=291)2.67米拉贝隆米拉贝隆50 mg(n=293)2.83托特罗定托特罗定 ER4 mg(n=301)2.630.410.1ns*来源:T.12.3.1.1.*统计学上的显著改善vs 安慰剂.ns:改善情况无统计学意义vs 安慰剂.Khullar V,et al.Eur
27、 Urol 2013;63(2):283-295;平均平均24h排尿次数排尿次数米拉贝隆米拉贝隆046:平均平均24h排尿次数排尿次数基线基线安慰剂安慰剂(n=480)11.71米拉贝隆米拉贝隆50 mg(n=473)11.65托特罗定托特罗定 ER4 mg(n=476)11.540.25ns0.60*来源:T.12.3.1.2.*统计学上显著改善vs 安慰剂.ns:无统计学上显著改善vs 安慰剂.Khullar V,et al.Eur Urol 2013;63(2):283-295.自基线至末次随访自基线至末次随访24 h排尿次数的平均变化排尿次数的平均变化亚洲（亚洲（090）研究：平均）研
28、究：平均24h排尿次数排尿次数治疗治疗4周至治疗结束，米拉贝隆持续显著减少平均周至治疗结束，米拉贝隆持续显著减少平均24 h排尿次数排尿次数周周最后访视最后访视基线基线安慰剂安慰剂:米拉贝隆米拉贝隆50mg:托特罗定托特罗定ER4mg:Kuo HC,et al.Neurourol Urodyn.2015 Sep;34(7):685-92.自基线至末次随访自基线至末次随访24 h排尿次数的平均变化排尿次数的平均变化亚洲（亚洲（090）研究：平均每次排尿量）研究：平均每次排尿量米拉贝隆显著增加平均每次排尿量米拉贝隆显著增加平均每次排尿量周周最后访视最后访视基线基线安慰剂安慰剂:米拉贝隆米拉贝隆50
29、mg:托特罗定托特罗定ER4mg:Kuo HC,et al.Neurourol Urodyn.2015 Sep;34(7):685-92.调整后的平均改变调整后的平均改变（相对于基线）（相对于基线）调整后的平均改变调整后的平均改变（相对于基线）（相对于基线）中位数 标准差例数例数米拉贝隆米拉贝隆 50 mg 478 478 447米拉贝隆米拉贝隆 100 mg479 479 443409428387402370387托特罗定托特罗定485 485 452418387379长期疗效长期疗效尿失禁尿失禁 Chapple CR,et al.Eur Urol 2013;63(2):296-305.0.
30、00-0.20-0.40-0.60-0.80-1.00-1.20-1.40-1.60 基线基线 13米拉贝隆米拉贝隆 50 mg米拉贝隆米拉贝隆 100 mg托特罗定托特罗定6 9 12时间（月）时间（月）基线基线130.00-0.25-0.50-0.75-1.00-1.25-1.50-1.75米拉贝隆米拉贝隆 50 mg米拉贝隆米拉贝隆 100 mg托特罗定托特罗定6 9 12时间（月）时间（月）789802786797742741684705656667627642791786735684645623排排 尿尿 AUR发生率发生率服用米拉贝隆服用米拉贝隆50mg，男性患者，男性患者AUR发
31、生率低发生率低060研究（研究（n=1978）：在美国和加拿大进行的米拉贝隆）：在美国和加拿大进行的米拉贝隆II期临床研究期临床研究 049研究（研究（n=2444）：在欧美等国进行的米拉贝隆）：在欧美等国进行的米拉贝隆III期临床研究期临床研究047研究（研究（n=1328）：在美国和加拿大进行的米拉贝隆）：在美国和加拿大进行的米拉贝隆III期临床研究期临床研究 074研究（研究（n=1305）：在欧洲和北美进行的米拉贝隆）：在欧洲和北美进行的米拉贝隆III期临床研究期临床研究0%0%049研究研究4（12个月）个月）074研究研究3（12周）周）047研究研究2（12周）周）060研究研究
32、1（12周）周）米拉贝隆米拉贝隆50mg米拉贝隆米拉贝隆50mg米拉贝隆米拉贝隆50mg米拉贝隆米拉贝隆50mgER4mgn=65男性男性n=70男性男性n=442男性男性120例例n=443男性男性132例例n=440男性男性137例例n=812男性男性210例例n=812男性男性212例例0%0%Khullar V,et al.Eur Urol 2013;63(2):283-295;Herschorn S,et al.Urology 2013;82(2):313-20;Nitti V,et al.J Urol 2013;189(4):1388-1395.Chapple CR,et al.E
33、ur Urol 2013;63(2):296-305.米拉贝隆相关不良事件：安全性良好米拉贝隆相关不良事件：安全性良好12 周周 3 期研究期研究52周周 长期对照研究长期对照研究病人病人,n(%)安慰剂安慰剂(n=1380)米拉贝隆米拉贝隆25 mg(n=432)米拉贝隆米拉贝隆50 mg(n=1375)托特罗定托特罗定(n=495)米拉贝隆米拉贝隆50 mg(n=812)托特罗定托特罗定(n=812)整体整体658(47.7)210(48.6)647(47.1)231(46.7)485(59.7)508(62.6)高血压鼻咽炎尿路感染头痛口干心动过速105(7.6)35(2.5)25(1.
34、8)42(3.0)29(2.1)8(0.6)49(11.3)15(3.5)18(4.2)9(2.1)8(1.9)7(1.6)103(7.5)54(3.9)40(2.9)44(3.2)23(1.7)17(1.2)40(8.1)14(2.8)10(2.0)18(3.6)50(10.1)075(9.2)32(3.9)48(5.9)33(4.1)23(2.8)8(1.0)78(9.6)25(3.1)52(6.4)20(2.5)70(8.6)25(3.1)Khullar V,et al.Eur Urol 2013;63(2):283-295;Herschorn S,et al.Urology 2013;
35、82(2):313-20;Nitti V,et al.J Urol 2013;189(4):1388-1395.Chapple CR,et al.Eur Urol 2013;63(2):296-305.证据总结LE米拉贝隆较安慰剂更好，在改善急迫性尿失禁症状方面与M受体拮抗剂疗效相同1a米拉贝隆不良事件发生率同安慰剂1a索利那新5mg治疗不佳的患者加用米拉贝隆较提高索利那新提高剂量法可获益更多1b米拉贝隆米拉贝隆尿失禁指南尿失禁指南LE1bGRB推荐对于急迫性尿失禁和传统治疗效果不佳的患者，可使用米拉贝隆（除非有未控制良好的高血压）2017 EAU Guideline on Urinary I
36、ncontinence肉毒毒素膀胱多点注射治疗；抑制逼尿肌收缩肉毒毒素膀胱多点注射治疗；抑制逼尿肌收缩OAB的二线治疗的二线治疗肉毒毒素膀胱注射治疗与骶神经调节肉毒毒素膀胱注射治疗与骶神经调节的比较的比较OAB的二线治疗的二线治疗OAB的二线治疗的二线治疗肉毒毒素膀胱注射治疗与骶神经调节肉毒毒素膀胱注射治疗与骶神经调节的比较的比较外科手术：外科手术：应严格掌握指证，仅适用于严重的低顺应性膀应严格掌握指证，仅适用于严重的低顺应性膀胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效胱，膀胱容量过小，且危害上尿路功能，经其他治疗无效者。手术方法有：者。手术方法有：1）逼尿肌横断术逼尿肌横断术2）膀胱自体扩大术膀胱自体扩大术3）肠道膀胱扩大术肠道膀胱扩大术4）尿流改道术尿流改道术OAB的三线治疗的三线治疗一、什么是一、什么是OAB：尿急为核心的症候群：尿急为核心的症候群二、二、OAB的发病机制：膀胱大脑异常的发病机制：膀胱大脑异常三、三、OAB的患病率：超过人群的十分之一的患病率：超过人群的十分之一四、如何诊断四、如何诊断OAB：症状：症状+检验检验五、如何治疗五、如何治疗OAB：阶梯式：阶梯式小结小结谢谢 谢谢
