1、上海交通大学医学附属瑞金医院上海交通大学医学附属瑞金医院消化内科消化内科 钟钟 捷捷消化道出血的部位与原因上消化道出血上消化道出血 -食管静脉曲张出血食管静脉曲张出血 -非食管静脉曲张出非食管静脉曲张出血血下消化道出血下消化道出血中消化道出血中消化道出血消化道出血消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血：急性非静脉曲张性上消化道出血：l 屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾病引起的出血l 包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近包括胰管出血、胆管出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血疾患引起的出血l 年发病率年发病率50-150/10
2、50-150/10万，病死率万，病死率6%-10%6%-10%急性非静脉曲张性上消化道出血的定义急性非静脉曲张性上消化道出血的定义1 11.1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-42009.48(10):891-41.1.邹多武等邹多武等.中华消化杂志中华消化杂志;2010;30(12):902-903;2010;30(12):902-903 胆胰疾病胆胰疾病急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血消化性溃疡消化性溃疡上消化道肿瘤上消化道肿瘤应激性溃疡应激性溃疡服用服用NSAIDs服用阿司匹林及服用阿司匹林及其他
3、抗血小板药其他抗血小板药消化性溃疡仍然是中国急性消化性溃疡仍然是中国急性非静脉曲张性上消化道出血的主要原因非静脉曲张性上消化道出血的主要原因1 1对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：对非静脉曲张性上消化道出血治疗需要注意：l评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗评估出血的严重程度，实行个体化的分级治疗 l早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法早期内镜检查，根据病变特征选择治疗方法l升高胃内升高胃内pH并维持并维持6是止血的关键是止血的关键l积极治疗原发病，预防再出血积极治疗原发病，预防再出血非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗非静脉曲张性上消化道出血需要规范化治疗指南推荐上消化道出血诊
4、治要点11.1.李兆申李兆申.重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治重视急性非静脉曲张性上消化道出血的规范化诊治.中华内科杂志中华内科杂志.2005.2005；4444（1 1）：）：3 34 4上消化道出血的治疗治疗方法药物治疗介入治疗内镜介入放射介入手术治疗其他治疗：气囊填塞药物治疗补充血容量止血非食管胃底静脉曲张出血的治疗控制胃内酸度食管胃底静脉曲张出血的治疗降低门静脉压力一般性止血药物非食管静脉曲张出血 的预防和治疗非食管静脉曲张出血发生关键胃内酸度过高胃酸损伤作用增强概 述2010年制定了“非曲张静脉出血处理的国际共识（ICON-UGIB）”适当修改以适应亚太地区国家/地区的特
5、殊性；12个国家/地区的18位专家参与制定；内容共12条演讲中使用的某些指标 同意率：参加会议的专家对某项共识的赞同情况；如果同意率低于80%，此条意见即被否决。证据等级：从某些临床研究中得出结论的证据级别；根据不同临床研究类别（随机双盲、前瞻有对照；随机分组；小样本观察；临床经验等等），其结论的可信度、科学性各不相同；本研究的证据等级分为：高、中等、低、很低共识意见 1 1内镜检查前的预后量表评分有助于预测患者是否需行内镜治疗（同意率：86.6%；证据等级：中）“共识意见-1”的说明内镜检查前的预后评分系统(Rockall score;Blatchford score)，为综合性评分系统，包
6、含临床表现和实验室参数；以往用于再出血、病死率等的预后评估；将Blatchford 评分用于UGIB内镜干预标准；Blatchford Blatchford评分为评分为0 0分者可不行内镜治疗分者可不行内镜治疗 两种评分系统仅限研究之用，临床实用性小两种评分系统仅限研究之用，临床实用性小内镜前内镜前BlatchfordBlatchford评分评分可用于预测患者是否需要行内镜治疗可用于预测患者是否需要行内镜治疗1.1.中华内科杂志编委会，中华内科杂志，中华内科杂志编委会，中华内科杂志，2009.48(10):891-4.2009.48(10):891-4.表表3 急性上消化道出血患者的急性上消化
7、道出血患者的Blatchford评分评分项目项目检测结果检测结果评分评分收缩压(mmHg)100109909990123血尿素氮(mmol/L)6.57.98.09.910.024.925.02346血红蛋白(g/L)男性 女性120129100119100100119100mmHg100mmHg，心率心率100100mmHg100mmHg，心率心率100100次次/分；分；：收缩压：收缩压100mmHg100100次次/分分中华内科杂志编委会.急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南（草案）.中华内科杂志2005；44(1):73-76上消化道恶性疾病无病变，Mallory-Weiss综合征内镜
8、诊断心力衰竭、缺血性心脏病和其它重要伴发病无伴发病低血压心动过速无休克*休克80806060797960 NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs+PPIs NSAIDs NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs Cox-2 NSAIDs 目前尚缺乏 NSAIDs+PPIs Cox-2 NSAIDs+PPIs何为心血管高危患者？有一种或多种心血管疾病：冠心病、高血压、高血脂、心律失常；同时合并一种或多种其他内科疾病：如糖尿病、代谢紊乱综合征、骨关节退行变病变有一定的严重程度 冠状动脉/心率失常介入/手术治疗后：支架置入、搭桥手术；起搏器植入等
9、需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物需要服用抗凝药物、抗血小板聚集药物共识意见 1010服用阿司匹林的心脏栓塞高危患者，溃疡出血经成功止血后，应尽快恢复阿司匹林的使用（同意率：86.6%；证据等级：中）内镜止血后使用阿司匹林是否增加再出血率？Sung JJ.Ann Intern Med 2010试验组：阿司匹林试验组：阿司匹林+PPI+PPI对照组：安慰剂对照组：安慰剂+PPI+PPI再出血率有变化，但无统计学差异再出血率有变化，但无统计学差异心血管高危人群的阿司匹林使用 在发生出血后，应立即停止ASP的使用；目前尚无停用多少时间的共识意见；有研究发现，停用时间过长会增加心血管、脑血管不良事件
10、通常认为，内镜下止血成功后数天，即血液动力学稳定3-5天，即应尽快使用ASP；出血后停用阿司匹林是否增加死亡率？停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，停用阿司匹林增加心脑血管等不良事件发生率，从而增加死亡率从而增加死亡率Sung JJ.Ann Intern Med 2010恢复阿司匹林使用的时间80%的再出血发生在3天内停用阿司匹林后其抗血小板活性仍维持数天Sung JJ.Ann Intern Med 2010Patrono C.N Engl J Med.2005共识建议：止血后共识建议：止血后3-53-5天恢复阿司匹林使用天恢复阿司匹林使用心血管高危人群与氯吡格雷 氯吡格雷的停药与恢复使
11、用情况类似 ASP+氯吡格雷的情形，可遵循上述原则 氯吡格雷的特殊性-使用多于心脏支架植入有关-支架植入30天内停药后极易血栓形成-支架种类：药物洗脱与否共识意见 11溃疡出血高风险患者，推荐低剂量阿司匹林联用PPI，不推荐单用氯吡格雷（同意率：100%；证据等级：中）有出血史的患者,ASAPPI效果优于氯吡格雷1 1Chan FK,et al.N Engl J Med 2005;352(3):238-448.60.7*012345678910ClopidogrelASA+EsomeprazoleGI Bleeding in 12 months(%)*P=0.001消化性溃疡出血消化性溃疡出血
12、共识意见 1212 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险（同意率：81.25%；证据等级：中）阿司匹林和氯吡格雷联用可减少心血管不良事件发生率可减少心血管不良事件发生率Mehta SR.Lancet 2001胃肠道出血风险由胃肠道出血风险由 0.7%0.7%升高至升高至 1.3%1.3%回顾性病例对照和队列研究结论相互矛盾PPIPPI增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生增加冠脉支架血栓、再发性心肌梗死发生率和死亡率率和死亡率PPIPPI不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件不会增加冠脉支架患者的心血管不良事件发生率，却可使胃肠道出血发生
13、率降低发生率，却可使胃肠道出血发生率降低50%50%Gaglia MA,Am J Cardiol 2010 Juurlink DN,CMAJ 2009 Huang CC,Am J Cardiol 2010Ray WA.Ann Intern Med 2010原因：原因：回顾性研究回顾性研究 未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素未控制吸烟、高血压等心血管疾病危险因素COGENT COGENT 试验多中心、随机、双盲、双模拟、安慰剂对照受经济因素影响，该试验提前终止PPI在减少胃肠道出血发生率的同时，并不增加心血管不良事件发生风险 Bhatt DL.Transcatheter Cardiovascular Therapeutics(TCT)21st annual scientific symposium,2009,USA.共识意见 1212 对于接受双联抗血小板治疗（氯吡格雷+阿司匹林）患者，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险急性非静脉曲张性上消化道出血急性非静脉曲张性上消化道出血亚太共识亚太共识意见（小结）意见（小结）基本与国际最新共识意见保持一致对个别条款做了更清楚的论述突出亚洲国家的特点为亚太地区NVUGIB的诊治提供依据需在临床实践中检验与修正
