1、个案追踪法在个案追踪法在临床护理中临床护理中 的运用的运用 徐永梅徐永梅范围对象范围对象 范围对象：医疗机构在岗护士范围对象：医疗机构在岗护士个个 案案 追追 踪踪 法法 -住院患者住院患者个案追踪临床应用 个案追踪活动是在医院实地调查中的一种评价方法 旨在“跟踪”患者在就诊期间的医疗、护理经历。追踪方法学被用于分析医院所提供的护理、治疗和服务，应用真实病人作为评估框架来评估医院是否符合国际标准。个案追踪患者选择于以下标准：个案追踪患者选择于以下标准：（1）本专业诊治数量前五位病种的患者。（2）病情比较复杂之患者。（如大于30天住院患者）（3）当日手术、治疗、检查患者（4）当日或隔日出院之患者
2、（5）接受跨专业治疗之患者（6）与感染预防控制有关及特殊用药的患者（7）需门诊随访的患者选择追踪起点 以刚住院为起点 以急诊就诊为起点 以今日在院的病房、手术室和检查室为起点 以接受过的检查、治疗的任何科室为起点，包括检验科，放射科等（检查人员可以是护理、院感、医疗、服务、管理组等任何一位专家）优先关注内容 1、护理内容执行情况，包括护理过程治疗、操作、给药过程；护理诊断、护理计划；健康宣教 2国际安全目标执行情况，特别是护理不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。3仪器设备维护、使用和保养执行情况 4护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。5持续质量改进，包括质量体系的建立，质量指标，评
3、价及改进措施等。持续个案追踪要点：个案追踪要点：（1）尽可能使用医院当前医疗记录跟踪医 院所提供的护理、治疗和检查等服务程序。（2）识别整个治疗，护理及检查等过程中的潜在问题，做好防范措施。个案追踪技巧 1看。凡是一眼能看到的是最佳沟通方法，而不是记录在案，需检查才能看到。如腕带的使用 2问。提问是追踪法中最为重要的方式。一般一个问题要问3人，3人判断相同可以判断此项工作落实良好。3追踪。一是跟踪患者，看各个不同部门和科室医疗服务情况是否一致；二是跟踪优先关注内容是否落实；三是跟踪所发现的问题，更多的了解医护人员加以判断个案追踪评价重点 1重要的医疗护理工作是否落实、是否达标追踪方法的关键是执
4、行和落实追踪方法的关键是执行和落实情况情况 2跨部门之间交接过程中安全情况 3不同部门医疗护理之间的配合及协调情况 4医疗护理过程中的潜在问题和风险追踪方法学在护理质量评价中追踪方法学在护理质量评价中的应用的应用 明确追踪目标是“患者安全、物品安全患者安全、物品安全和环境安全和环境安全”追踪方法主要采取面谈、查阅文件及现 场查看等形式进行护理追踪法的目的：护理追踪法的目的：追踪护士到每一个病人追踪护士到每一个病人 追踪护士到每一个护理环节追踪护士到每一个护理环节 追踪每一位病人到整个流程追踪每一位病人到整个流程 追踪每一项工作到整个流程追踪每一项工作到整个流程护理个案追踪流程护理个案追踪流程
5、一、评估病史一、评估病史1、床号、姓名、性别、年龄、籍贯、文化程度、职业2、入院日期、入院医疗诊断3、主诉4、现病史5、既往史（疾病史，用药史，手术史，输血史）6、过敏史7、家庭遗传史8、日常生活规律及自理程度：（1）饮食情况：（2）休息与睡眠情况：（3）排泄情况：大小便。（4）日常活动与自理情况：（5）嗜好：吸烟、饮酒等。9、心理社会资料（包括心理状态、对疾病的认识、个人工作、学习情况、经济是否医保与家庭支持系统等）10、住院过程：包括检查，病情变化、饮食护理，管道护理、自理能力、心理状态等。11、前一日的引流量、最近一次生命体征二、身体评估（体格检查）二、身体评估（体格检查）生命体征一般状
6、况心肺腹部体检等阳性体征专科护理体检具体的体格检查内容具体的体格检查内容 环境准备1、核对、解释目的2、有监护仪的病人先看病人监护仪指标，必要时先检查 意识、瞳孔。3、检查卧位（询问卧位舒适度、夜间睡眠情况、疼痛情 况、疼痛评分、镇痛泵）个人准备用物准备4、基础护理部分，从头开始检查，头发、脸、口腔、鼻 腔、胃管固定等、双手、皮肤、床单元（询问 出汗情况、基础护理完成情况）最后会阴检查5、管道检查：从上到下（氧气、深静脉、胃管、营养管、胸管、最后导尿管等）6、胸部情况检查7、腹部情况检查8、翻身检查背部等9、检查双下肢10、其他（根据病人当时情况）11、核对安全标识 三、实验室及其他诊断性检查
7、结果三、实验室及其他诊断性检查结果 主要汇报最近一次阳性检查结果主要汇报最近一次阳性检查结果 四、目前的主要治疗方案四、目前的主要治疗方案 饮食 静脉用药 口服 皮下注射 肌肉注射药物 雾化治疗等五、提出护理问题及相关因素五、提出护理问题及相关因素根据对患者病情的影响程度从主要到次要的顺序提出问题六、制定护理措施六、制定护理措施突出该患者的疾病护理重点、个性化护理措施，含需考核的护理操作 护士工作能力考核中的应用护士工作能力考核中的应用现场考核实景考核现场考核实景考核横断面、个案追踪横断面、个案追踪 考试时间及方法：每人1520分钟 重症病人为主，包括评估病情、分 析护理问题、采取适宜的护理措
8、施 （含操作考核）重点为疾病护理主要考核能力项目 护理思维能力（护理程序的应用）、病情观察能力、专业知识点掌握:及时评估掌握病情、发现问题、采取正确护理措施、解决问题 规范动手能力：实际场景中的基础护理操作和专科护理操作规范 应变处理能力：能够应对各种突发情况、机动、实际、避免教条 表达沟通能力：与病人和家属的沟通，功能锻炼指导、各种健康教育 人文关怀及素养：爱伤观念，保护隐私，同情心追踪的横断面1交接班 10健教康复2输液（泵）11心电监护3指导有效咳嗽 12鼻饲/雾化4术前/术后护理 13翻身5协助下床/搬运 14仪器使用6转科/出入院 15记录出入量7分诊 16胃肠减压8口腔护理 17测
9、量生命体征或血糖9导管/伤口护理 18抢救病人（根据现场实景确定）追踪的主要关注点 生命体征 呼吸道（通畅、痰液能否排出）出入量（引流量、尿量、出汗、输液量）管道（正确标识、位置、通畅）体位（正确、舒适）疼痛指数（评分）睡眠、饮食、服药情况 并发症 操作.存在问题一 护理程序的运用不熟练未查看病人资料、未评估病人 交接前未查看自己分管病人的病历资料通过评估发现目前需要解决的最主要问题 当前评估，不是单纯的入院评估 不能在众多的护理问题中抓住主要问题来优先处理和解决评估能力缺乏：未使用评估工具（如疼痛，水肿）评估不熟 练、不正确（如肌力分级）常忽视护理并发症，预见性护理不够存在问题二 病情观察不
10、全面存在问题三 专业知识不全面（如血管活性药物的应用）存在问题四：制度执行不规范 床边交接重点查看交班者：向接班者交病人的病情、治疗、护理用药情况及效果，目前存在的主要护理问题及需要下一班继续采取的护理措施等。接班者：询问患者，查看患者情况，做到重点病人重点交、危重昏迷病人生命体征、意识瞳孔等情况、体位舒适度、各种管道是否通畅引流情况、卧床患者皮肤完整性，伤口敷料情况，出院指导掌握情况等未标准化交接 核对患者信息 安全转送患者 保护伤口、肢体、正确体位 连接管道、仪器、吸氧 病情、物品、填写记录并签字存在问题五 1未重视病人主诉 2未关注监护仪报警 3未关注患者需求（吸痰）存在问题六 操作不规范不到位（翻身、CVC冲管、静脉输液）沟通少（交流、健康指导）人文关怀缺乏（保暖、呕吐后处理）培训、考核：培养临床护理能力 扎实的离乱理论基础和熟练的护理技术相结合 关注病人，护理行为适合病人的个体需要 理论依据：专科护理，护理常规，评估表等让思考变成一种习惯 了解为什么做 知道怎么做 评价做的咋样提高思维能力是一个长期积累的过程 经验积累 工作更灵活，体会职业价值 知识积累 识别异常情况，工作有预见性 责任心 主动做好每件事结束语感谢聆听！
