1、急急 性性 心心 肌肌 梗梗 死死 主讲人主讲人 祝长芝祝长芝概概 念念发病情况发病情况分分 类类 发病时间发病时间 有无有无ST段抬高段抬高急性心肌梗死急性心肌梗死陈旧性心肌梗死（陈旧性心肌梗死（6个月）个月）ST段抬高性心梗（段抬高性心梗（STEMI）非非ST段抬高性心梗（段抬高性心梗（NSTEMI）Q波性心肌梗死、非波性心肌梗死、非Q波性心肌梗死、心内膜下心肌梗死波性心肌梗死、心内膜下心肌梗死病病 因因 一、不稳定粥样斑块破溃一、不稳定粥样斑块破溃:斑块内或其下发斑块内或其下发生出血或血管持续痉挛、管腔内血栓形成生出血或血管持续痉挛、管腔内血栓形成 二、诱发因素二、诱发因素晨起晨起6 6
2、时至时至1212时交感神经增强、饱餐时交感神经增强、饱餐重体力活动、情绪过分激动或血压剧升重体力活动、情绪过分激动或血压剧升休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常休克、脱水、出血、外科手术或严重心律失常14:55614:557发病机制发病机制血栓血栓纤维帽纤维帽变薄变薄富含脂质的核富含脂质的核斑块破裂斑块破裂14:558发病机制v在冠状动脉粥样硬化病变的基础上并发粥样斑块破裂,出血,血管腔内血栓形成,动脉内膜下出血或动脉持续性痉挛,使管腔迅速发生持久而完全的闭塞时,如该动脉与其它冠状动脉间侧支循环原先未充分建立,即可导致该动脉所供应的心肌严重持久缺血,1小时以上即致心肌坏死,在粥样硬化的冠状
3、动脉管腔狭窄的基础上,发生心排血量骤降（出血,休克或严重的心律失常）,或左心室负荷剧增（重度体力活动,情绪过分激动,血压剧升或用力大便）时,也可使心肌严重持久缺血,引起心肌坏死,饱餐（特别是进食多量脂肪时）后血脂增高,血液粘稠度增高,引起局部血流缓慢,血小板易于聚集而致血栓形成；睡眠时迷走神经张力增高,使冠状动脉痉挛,都可加重心肌缺血而致坏死。病病 理理冠状动脉冠状动脉 示意图示意图病病 理理心肌病变心肌病变 心肌间质充血、水肿，炎症细胞浸润心肌间质充血、水肿，炎症细胞浸润,凝固凝固性坏死性坏死 坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶坏死的心肌纤维逐渐溶解，形成肌溶灶 肉芽组织形成肉芽组织形成 坏
4、死组织坏死组织1 12 2周后开始吸收，逐渐纤维化，周后开始吸收，逐渐纤维化，在在6 68 8周形成瘢痕愈合周形成瘢痕愈合病病 理理病理生理病理生理 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭 Killip分级法分级法级：级：无心力衰竭（肺部无湿啰音无心力衰竭（肺部无湿啰音)级：级：轻度左心室衰竭轻度左心室衰竭(肺部有湿啰音，占双肺野肺部有湿啰音，占双肺野 50)级：级：肺水肿肺水肿(肺部有湿啰音，占双肺野肺部有湿啰音，占双肺野50)级：级：心源性休克心源性休克14:5513临床表现v1、先兆症状、先兆症状v发病前数日至数周可有心绞痛等前驱症状，常表现为不稳定型心
5、绞痛，即发作较以往频繁、性质较剧、持续较久、硝酸甘油疗效差、诱发因素不明显，多在安静休息、非活动时发作，含服硝酸甘油效果差。疼痛时伴有恶心、呕吐、大汗和心动过速，或伴有心功能不全、严重心律失常、血压大幅度波动等，同时心电图示ST段一时性明显抬高（变异型心绞痛）或压低，T波倒置或增高（“假性正常化”），应警惕近期内发生心肌梗死的可能。此时应该立即住院治疗，防止其发展成为心肌梗死。v14:5514临床表现v2、症状：、症状：v（1）疼痛：是最早出现的症状，多发生于清晨，疼痛部位和性质等与不稳定型心绞痛基本相同。疼痛剧烈，持续时间长，病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表
6、现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部，被误认为急性胃肠炎、胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症；部分病人疼痛放射至下颌、颈部、背部上方，被误认为牙痛、骨关节痛等。v（2）全身症状：有发热（由坏死物质吸收所引起）、出汗、全身乏力、心动过速，一般在疼痛发生后2448小时出现，程度与梗死范围常呈正相关。v（3）胃肠道症状：恶心、呕吐和上腹胀痛，多见于下壁心梗，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排出量降低、组织灌流不足等有关。v（4）心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。心律失常是急性心梗早期死亡的重要原因之一，以室性心律失常最多，尤其是室性
7、期前收缩。临床表现临床表现 体征体征 (一一)心脏体征心脏体征 心脏浊音界心脏浊音界；心率；心率，少数也可，少数也可；听诊可有奔马律，心包摩擦音，各种心律失常；听诊可有奔马律，心包摩擦音，各种心律失常 (二二)血压血压 除极早期血压可除极早期血压可外，几乎所有患者都外，几乎所有患者都有血压有血压 并发症并发症 一、乳头肌功能失调或断裂一、乳头肌功能失调或断裂 心尖区出现收缩中心尖区出现收缩中晚期喀喇音和吹风样晚期喀喇音和吹风样SM 二、心脏破裂二、心脏破裂 心室游离壁破裂，心室间隔破裂心室游离壁破裂，心室间隔破裂造成穿孔造成穿孔 三、栓塞三、栓塞 起病后起病后12周，左心室附壁血栓脱落周，左心
8、室附壁血栓脱落并发症并发症 四、心室壁瘤四、心室壁瘤（室壁瘤）：心电图（室壁瘤）：心电图ST段持续抬高。段持续抬高。X线拍片、超声心动图、左心室造影可见局部心缘突出，线拍片、超声心动图、左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或矛盾运动搏动减弱或矛盾运动 五、心肌梗死后综合征五、心肌梗死后综合征 数周至数月内出现，可反复发数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等实验室检查实验室检查一、一、WBC升高、升高、C反应蛋白增高反应蛋白增高二、心肌坏死标记物二、心肌坏死标记物 升高 高峰 正常肌红蛋白肌红蛋白（最早）最早）2h
9、12 h 2448h肌钙蛋白肌钙蛋白I(cTnI)（特异）特异）34h 1124h 710d肌钙蛋白肌钙蛋白T(cTnT)(特异特异)34h 2448h 1014d肌酸激酶同工酶肌酸激酶同工酶(CK-MB)4 h 16 24 h 34d实验室检查实验室检查血清心肌酶血清心肌酶（特异性、敏感性差）（特异性、敏感性差）升高 高峰 正常肌酸激酶(CK)610 h 12 h 34日天门冬酸氨基转移酶 610 h 24 h 36日(AST，曾称GOT)乳酸脱氢酶(LDH)610 h 23日 12周 其他检查其他检查一、心电图一、心电图 （一）特征性改变（一）特征性改变 ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗
10、死 面向透壁心肌坏死区的导联面向透壁心肌坏死区的导联 1.ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 2.宽而深的宽而深的Q波（病理性波（病理性Q波）波）3.T波倒置（宽而深，两支对称）波倒置（宽而深，两支对称）在背向心肌梗死区的导联则出现在背向心肌梗死区的导联则出现R波增高、波增高、ST段压低和段压低和T波直立并增高波直立并增高（对应面改变）（对应面改变）14:5521典型的急性前壁心肌梗死其他检查其他检查下壁下壁AMI 超急期超急期AVRAVLAVFV2V3V4V5V6(二二)动态性改变动态性改变 ST段抬高的心肌梗死段抬高的心肌梗死 1.超急期超急期 起病数小时内，异常高大两肢不对称的起病数小时内
11、，异常高大两肢不对称的T波波其他检查其他检查2.急性期急性期 数小时后，数小时后，ST段明段明显抬高，弓背向上，显抬高，弓背向上，形成单相曲线。数小形成单相曲线。数小时时2天内出现病理性天内出现病理性Q波，同时波，同时R波减低，波减低，Q波在波在34天内稳定天内稳定不变，不变，70 80永永久存在久存在前壁前壁AMI(急性期急性期)其他检查其他检查 3.亚急性期亚急性期 ST段抬高持续段抬高持续数日至两周左右数日至两周左右，逐渐回到基线，逐渐回到基线水平，水平，T波则变波则变为平坦或倒置为平坦或倒置 前间壁前间壁AMI亚急性期亚急性期其他检查其他检查下壁下壁AMI陈旧期陈旧期4.慢性期慢性期
12、数周至数月后，数周至数月后，T波呈波呈V形倒置，两形倒置，两肢对称，波谷尖锐肢对称，波谷尖锐，T波倒置可永久存波倒置可永久存在，也可在数月至在，也可在数月至数年内逐渐恢复数年内逐渐恢复诊诊 断断典型的临床表现，特征性的心电图改变以及典型的临床表现，特征性的心电图改变以及实验室检查心肌酶增高实验室检查心肌酶增高对老年患者，突然发生严重心律失常、晕厥对老年患者，突然发生严重心律失常、晕厥、休克、心力衰竭、休克、心力衰竭突然发生较重而持久的胸闷或胸痛突然发生较重而持久的胸闷或胸痛鉴别诊断鉴别诊断心绞痛心绞痛 项目项目 心绞痛心绞痛 AMI治疗治疗原则原则迅速再灌注，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，迅速再
13、灌注，挽救濒死心肌，防止梗死扩大，缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及缩小心肌缺血范围，保护和维持心脏功能，及时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，时处理严重心律失常、泵衰竭和各种并发症，防止猝死防止猝死时间就是心肌，时间就是生命（到达医院后时间就是心肌，时间就是生命（到达医院后30分钟开始溶栓或分钟开始溶栓或90分钟内开始介入治疗）分钟内开始介入治疗）治治 疗疗监护和一般治疗监护和一般治疗1、监测、卧床休息、吸氧监测、卧床休息、吸氧2、建立静脉通道建立静脉通道3、护理措施：必需的热量和营养，保持大便通畅护理措施：必需的热量和营养，保持大便通畅4、嚼服阿司匹林嚼服阿司匹林 150300m
14、g治治 疗疗解除疼痛解除疼痛 抗缺血治疗抗缺血治疗是针对疼痛的病因治疗，再灌是针对疼痛的病因治疗，再灌注治疗是缓解疼痛的根本方法，还包括硝酸注治疗是缓解疼痛的根本方法，还包括硝酸酯类、酯类、受体阻滞剂受体阻滞剂麻醉类麻醉类 吗啡：吗啡：24 mg，iv 盐酸哌替丁盐酸哌替丁(杜冷丁杜冷丁)：50100mg，im，治治 疗疗再灌注治疗再灌注治疗 三、再灌注治疗三、再灌注治疗 （一）介入治疗（一）介入治疗直接经皮冠状动脉介入治疗（直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）补救性补救性PCI溶栓治疗再通者的溶栓治疗再通者的PCI治治 疗疗再灌注治疗再灌注治疗直接直接PCI 适应证适应证ST段抬高段抬高AMI
15、，发病时间发病时间12h并发心源性休克，发病时间并发心源性休克，发病时间36h适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证适合再灌注治疗，但有溶栓禁忌证非非ST段抬高的段抬高的AMI，梗死相关动脉严重狭窄梗死相关动脉严重狭窄治治 疗疗再灌注治疗再灌注治疗（二）溶栓疗法（二）溶栓疗法 急性心肌梗死溶栓治疗急性心肌梗死溶栓治疗类适应证（类适应证（ACC/AHA)持续性胸痛持续性胸痛半小时，含服硝酸甘油不缓解半小时，含服硝酸甘油不缓解两个或两个以上相邻导联两个或两个以上相邻导联ST段抬高（胸导联段抬高（胸导联0.2mv，肢体导联肢体导联0.1mv）起病时间起病时间12h年龄年龄75岁岁治治 疗疗再灌注治疗再灌注治
16、疗 溶栓剂的使用方法溶栓剂的使用方法:尿激酶：尿激酶：150万左右于万左右于 30 min内静脉滴注内静脉滴注 链激酶或重组链激酶：链激酶或重组链激酶：150万于万于1 h内静脉滴内静脉滴注注治治 疗疗再灌注治疗再灌注治疗溶栓治疗的禁忌证及注意事项溶栓治疗的禁忌证及注意事项既往任何时间发生过出血性脑卒中，既往任何时间发生过出血性脑卒中，1年内发生年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件过缺血性脑卒中或脑血管事件颅内肿瘤颅内肿瘤近期（近期（24周）有活动性内脏出血周）有活动性内脏出血可疑主动脉夹层可疑主动脉夹层高血压病患者经治疗后血压仍高血压病患者经治疗后血压仍180/110mmHg治治 疗疗再灌注治
17、疗再灌注治疗溶栓治疗的禁忌证及注意事项溶栓治疗的禁忌证及注意事项目前正在使用治疗剂量的抗凝药（目前正在使用治疗剂量的抗凝药（INR 23）近期（近期（24周）周创伤史，创伤性心肺复苏术周）周创伤史，创伤性心肺复苏术近期（近期（3周）外科大手术周）外科大手术近期（近期（2周）在不能压迫部位的大血管穿刺周）在不能压迫部位的大血管穿刺治治 疗疗再灌注治疗再灌注治疗治疗治疗心律失常处理心律失常处理四、心律失常的处理四、心律失常的处理 1.室性早搏、室性心动过速室性早搏、室性心动过速 利多卡因利多卡因 50100mg静脉注射，然后静脉注射，然后 24mg/min 静脉滴注静脉滴注 胺碘酮胺碘酮 150m
18、g于于10min内静脉注入然后内静脉注入然后 1mg/min静脉滴注静脉滴注 6h，再，再 0.5mg/min 维持滴维持滴注注1224h治疗治疗心律失常处理心律失常处理 2.心室颤动、持续性多形室性心动过速心室颤动、持续性多形室性心动过速，立即非同步，立即非同步或同步直流电复律，起始电能量或同步直流电复律，起始电能量 200J，如不成功可给如不成功可给予予 300J 重复重复 3.缓慢性心律失常：缓慢性心律失常：症状性窦性心动过缓、症状性窦性心动过缓、度度型型AVB，HR 50次次/min等，阿托品剂量以等，阿托品剂量以0.5 mg 静脉静脉注射开始，最大可用至注射开始，最大可用至 2mg。
19、度度型型AVB、度度AVB、心室停搏，临时起搏治心室停搏，临时起搏治疗疗 治疗治疗控制休克控制休克 五、控制休克五、控制休克 1.补充血容量：补充血容量：有血容量不足，或中心静脉有血容量不足，或中心静脉压低者压低者 2.应用升压药：应用升压药：多巴胺多巴胺 35g/kg/min 3.血管扩张剂：血管扩张剂：硝酸甘油，从硝酸甘油，从10g/min开始开始。硝普钠，从。硝普钠，从15g/min开始。开始。治疗治疗心力衰竭心力衰竭 六、六、心力衰竭心力衰竭:利尿剂：利尿剂：速尿速尿 2040mg，iv；吗啡：吗啡：3mg稀释后，稀释后，iv；洋地黄洋地黄：24h内使用有增加室性内使用有增加室性心律失
20、常的危险，故不主张使用，一周内慎用心律失常的危险，故不主张使用，一周内慎用治治 疗疗其他药物其他药物 1.受体阻滞剂受体阻滞剂:缩小心肌梗死面积缩小心肌梗死面积,降低急降低急性期病死率有肯定的疗效性期病死率有肯定的疗效 常用药物：常用药物：美托洛尔美托洛尔,静脉注射剂量为静脉注射剂量为 5mg/次次,间隔间隔 5min后可再给予后可再给予 12次。剂量次。剂量为为25100mg,每日每日2次次治治 疗疗其他药物其他药物 2.血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和和ARB 改善心肌重塑、减少心力衰竭发生率改善心肌重塑、减少心力衰竭发生率,降低降低 死亡率死亡率 常用药物：常用
21、药物：卡托普利，起始卡托普利，起始6.25mg，然后然后12.525mg，每日每日2次。次。缬沙坦（代文），缬沙坦（代文），80mg，每日每日1次次 治治 疗疗其他药物其他药物 3.极化液极化液(GIK)减少心律失常，促使抬高的减少心律失常，促使抬高的ST段回到等电位段回到等电位线线 配制方法：配制方法：10%葡萄糖葡萄糖500ml+胰岛素胰岛素 10 U+10%氯化钾氯化钾15ml治治 疗疗其他药物其他药物 4.抗血小板治疗抗血小板治疗 (1)阿司匹林阿司匹林:通过抑制血小板内的环氧化酶，通过抑制血小板内的环氧化酶，血栓素血栓素A2(TXA2)合成减少合成减少 首次服用选择水溶性或肠溶阿司匹
22、林嚼服，首次服用选择水溶性或肠溶阿司匹林嚼服，达到迅速吸收，剂量达到迅速吸收，剂量150 300mg/d治治 疗疗其他药物其他药物(2)噻氯匹定和氯吡格雷噻氯匹定和氯吡格雷：主要抑制主要抑制ADP诱导的诱导的血小板聚集血小板聚集噻氯匹定噻氯匹定，口服，口服 2448h起效起效,3 5d达高峰。剂量达高峰。剂量为为 250mg,每日每日 2次次 氯吡格雷氯吡格雷，口服起效快，口服起效快,初始剂量初始剂量 300mg/d,75g/d维持维持治治 疗疗其他药物其他药物 5.抗凝治疗抗凝治疗 (1)普通肝素普通肝素:监测监测APTT或或ACT (2)低分子量肝素低分子量肝素:预防血栓形成优于普通肝预防
23、血栓形成优于普通肝素，降低心脏事件优于或等于普通肝素。不素，降低心脏事件优于或等于普通肝素。不需监测凝血时间需监测凝血时间非非ST段抬高性心肌梗死段抬高性心肌梗死治疗原则治疗原则抗栓不溶栓：抗血小板、肝素抗栓不溶栓：抗血小板、肝素介入治疗介入治疗心肌梗死的二级预防心肌梗死的二级预防14:5550护理措施v（1）心理护理:患者总认为自己病情严重，易产生焦虑、恐惧、紧张、悲观心理等，应先向病人及家属做好解释工作，讲明病情与情绪的利害关系，安慰病人不要失望，解除思想顾虑和精神紧张，使其树立乐观的情绪和战胜疾病的信心，密切配合治疗，充分发挥病人的主观能动性。v（2）卧床休息:绝对卧床休息是治疗心肌梗死
24、的重要一环，在发病的急性期（10天2周）内应绝对卧床休息，以减轻心脏负荷，减少耗氧量，防止病情加重。一切日常生活均由护士协助完成（如洗脸、刷牙、吃饭、大小便、翻身等），如无并发症者第2周可在床上活动，第3周可下床在室内活动。在急性期谢绝探视，以免心情激动诱发心律失常。v（3）饮食与大小便护理:急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食，少食多餐，保证足够的维生素。因病人多卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，导致心衰和心律失常的发生。急性期为了防止便秘、腹胀，保持大便通畅，34 天内应给流质饮食，避免进食刺激性食物，如病情稳定改为半流质饮食，也可
25、口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤，导致死亡。14:5551护理措施v（4）疼痛护理:疼痛是最早发现的症状，多突然发生，呈持续性心前区疼痛，使患者产生一种焦虑心理。护士应严密观察，让患者卧床休息，对不同患者采取不同的镇痛、镇静药物，保持室内空气新鲜，做好心理护理，消除紧张情绪，使患者从不良的心态中解脱出来，配合医生治疗。v（5）吸氧:合理给患者使用氧气，急性期病人应给予持续高流量吸氧（46L/min），病情稳定或疼痛减轻后间歇低流量给氧（34L/min），维持12天，吸氧可改善心肌缺血、缺氧、缩小梗塞面积，提高患者血氧含量，减轻疼痛。v（6）皮肤护理:患者长期卧床
26、应避免褥疮的发生，应每12h时给病人翻身1次，按摩保护受压部位，保持床单清洁干燥。v（7）严密监护:严密观察病情变化，预防三大并发症的发生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），护士应每1530min测P、R、BP1次，记录24h出入量;做好心电监护，注意心音、心率、心律、胸痛的变化。同时，保证输液通畅，建立静脉通道，确保抢救药品及时输入体内，并同时注意输液速度（2030滴/min），纠正电解质紊乱。14:5552家庭防治措施vv绝对不搬抬过重的物品v搬抬重物时必然要弯腰屏气，其生理效应与用力屏气大致类似，是老年冠心病人诱发心肌梗死的常见原因。v放松精神v愉快陕生活保持心境平和，对任何事物要能泰
27、然处之;参加适当的体育活动但应避免竞争激烈的比赛，即使比赛也应以锻炼身体增加乐趣为目的，不以输赢论高低。v适度锻炼v一般来说，要达到锻炼的目的，每周至少要有三次认真的体育锻炼，每次不少于20分钟，但也不宜超过50分钟。开始时要先活动一下身体，如举臂、伸腿等。锻炼结束时要做一些放松活动，不应立即停止活动，更不应锻炼后马上上床休息，否则容易引起头晕，对心脏不利。在参加体育锻炼之前，应该先测定体力耐受程度。运动锻炼不要过度，过度会导致血压急剧上升，使左心室过度疲劳和促使发生心力衰竭。运动量一般可视年龄和健康状况而定。如果是心、肺功能都正常的人，可以根据锻炼后的最高心率限度来定。具体计算方法是，从22
28、0减去年龄数，再乘以O.75。例如您今年60岁，那么(22060)x0.75：120次，如果超过120次，则会对身体产生不良影响。v14:5553家庭防治措施v不要在饱餐或饥饿的情况下洗澡v水温最好与体温相当，水温太高可使皮肤血管明显扩张，大量血液流向体表，可造成心脑缺血。洗澡时间不宜过长，洗澡间一般闷热且不通风，在这样环境中人的代谢水平较高，极易缺氧、疲劳，老年冠心病病人更是如此。冠心病较严重的病人应在他人帮助下进行洗澡。v要注意气候变化v在严寒或强冷空气的影响下，冠状动脉可发生痉挛并继发血栓而引起急性心肌梗塞。气候急剧变化、气压低时，冠心病病人会感到明显有不适。资料表明，低温、大风、阴雨是
29、急性心肌梗塞的诱因之一。所以每遇气候恶劣时，冠心病病人要注意保暖，或适当加服扩冠药物进行保护。v做好曰常保护v冠心病人日常生活中各种保护措施非常重要，同时，还要懂得和识别心肌梗塞的先兆症状并给予及时处理。v应急措施v如果出现心肌梗死的先兆症状，千万不要惊慌，首先病人应立刻卧床，保持安静，避免精神过度紧张，舌下含服硝酸甘油，或立即请医生上门，就地诊治。同时做好送往医院的准备。交通工具必须平稳舒适。病人应避免走动，情况相对稳定时以担架运送。运送途中可持续或间断使用硝酸甘油等扩冠药。症状严重心电图变化时按心肌梗死处理。梗死先兆得到及时处理的病人，有的可免于急性心肌梗塞，有的即使发生心肌梗死，梗死范围也较小，症状较轻，并发症少，易于康复，存活率明显提高。谢谢 谢谢
