1、VAPVAP预防策略预防策略 -心外小儿李心外小儿李 会会 主要内容主要内容 1 1、VAPVAP预防的重要性预防的重要性 2 2、VAPVAP的相关因素的相关因素 3 3、VAPVAP的护理的护理呼吸机相关性肺炎（呼吸机相关性肺炎（VAP)VAP)指行机械通气48H以后而发生的肺部感染或原有肺部感染用呼吸机48H以上发生新的病情变化，临床高度提示为一次新的感染，并经病原学证实者。临床诊断标准临床诊断标准 1 1、T38.3T38.3;2 2、WBC12WBC1210109 9 3 3、脓性气管分泌物；、脓性气管分泌物；4 4、胸片提示；、胸片提示；5 5、细菌学检查；、细菌学检查；呼吸机相关
2、性肺炎可导致呼吸机相关性肺炎可导致 1 1、机械通气时间长；、机械通气时间长；2 2、住院时间延长；、住院时间延长；3 3、费用大大增加；、费用大大增加；4 4、死亡率增高；、死亡率增高；危害危害!降低降低VAPVAP发生率的政策依据发生率的政策依据 1 1、护理管理工作规范护理管理工作规范；2 2、ICUICU十大安全目标之一；十大安全目标之一；按照感染部位的不同，排在前按照感染部位的不同，排在前5 5位的医院位的医院感染分别是：感染分别是：序号感染部位1呼吸道感染（包括下、上呼吸道）2泌尿道感染3手术部位感染4胃肠道感染5皮肤软组织感染 感染不可能消灭（因为存在多种危险因素）；感染不可能消
3、灭（因为存在多种危险因素）；关键是：关键是：-早防范早防范 -早发现早发现 -早控制早控制 提高医疗质量，保证患者安全是医院永恒的主题提高医疗质量，保证患者安全是医院永恒的主题 和工作目标。和工作目标。VAPVAP主要的病原菌主要的病原菌 大多数是细菌，以革兰氏阴性杆菌最常大多数是细菌，以革兰氏阴性杆菌最常见；见；如：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、如：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、不动杆菌。不动杆菌。VAPVAP的相关因素的相关因素 1 1、呼吸机管道的污染：呼吸机管道或、呼吸机管道的污染：呼吸机管道或受水杯中的冷凝水细菌培养阳性率占受水杯中的冷凝水细菌培养阳性率占86.7%86.7%，痰培养
4、的细菌有痰培养的细菌有84.6%84.6%可在呼吸机管道中培可在呼吸机管道中培养出；养出；VAPVAP的相关因素的相关因素2 2、病人：、病人：基础疾病病情严重，免疫功能低下；基础疾病病情严重，免疫功能低下；气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤气管插管建立的人工气道影响了原有气管纤毛的摆动清除功能；毛的摆动清除功能；正常上呼吸道粘膜的功能：加温、加湿、滤正常上呼吸道粘膜的功能：加温、加湿、滤过、清除呼吸道异物。过、清除呼吸道异物。下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而下呼吸道的细菌容易随着呛咳或呼出气流而定植于呼吸机管道内；定植于呼吸机管道内；口咽部及胃内容物的误吸，在气管导管口咽部及胃内容
5、物的误吸，在气管导管的气囊上方包括口腔分泌物的堆积是误吸的气囊上方包括口腔分泌物的堆积是误吸物的来源，胃管的插入消弱了食管对反流物的来源，胃管的插入消弱了食管对反流胃内容物的清除功能；胃内容物的清除功能；镇静剂的使用也容易导致胃内容物的反镇静剂的使用也容易导致胃内容物的反流和误吸；流和误吸；仰卧位是机械通气患者引发仰卧位是机械通气患者引发VAPVAP一个危一个危险因素；险因素；VAP的相关因素的相关因素 3 3、环境：、环境：空气、水、飞沫、排泄物和空气、水、飞沫、排泄物和ICUICU病人、病人、工作人员；工作人员；吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源；吸痰管、鼻胃管都可能成为感染源；VAP的相关因
6、素的相关因素4 4、与药物治疗相关的因素：、与药物治疗相关的因素：广谱抗生素联合用药，导致真菌感染，广谱抗生素联合用药，导致真菌感染，免疫抑制治疗或激素治疗导致抵抗力下降。免疫抑制治疗或激素治疗导致抵抗力下降。VAP的相关因素的相关因素VAPVAP的预防措施的预防措施 1 1、ICUICU的管理：的管理：ICU的患者进行侵入性的操作较多。应保持室内空气清新、湿润、层流病房。室温保持在22左右，相对温度50%-60%。每月进行细菌学检测，ICU空气菌落计数200cfu/m3。对铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌进行隔离。严格各类仪器管理及清理、消毒。2 2、提高医护人员的防范意识，严格无菌操作。、提高
7、医护人员的防范意识，严格无菌操作。ICUICU应严格限制人员流动，实行无陪护制度。严格应严格限制人员流动，实行无陪护制度。严格执行家属探视制度；严格控制人员出入，进入执行家属探视制度；严格控制人员出入，进入ICUICU人员人员应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。应更衣换鞋，戴口罩和工作帽，严格遵守操作规程。洗手是预防洗手是预防VAPVAP最简单、最有效的措施，必须强化医护最简单、最有效的措施，必须强化医护人员在各项检查和操作，前后采用人员在各项检查和操作，前后采用“七部洗手法七部洗手法”认认真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。真洗手，减少手的带菌率，防止患者间的交叉感染。V
8、APVAP的预防措施的预防措施3 3、呼吸道管理：、呼吸道管理：气管导管气囊的管理。气管导管气囊的管理。导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，导管气囊充气是为了使人工气道放置牢固，同时达到合理密闭，机械通气时不漏气。而合同时达到合理密闭，机械通气时不漏气。而合理的密闭可以防止呼吸道分泌物或胃内容物反理的密闭可以防止呼吸道分泌物或胃内容物反流入气管，减少流入气管，减少VAPVAP的发生并保证机械通气时不的发生并保证机械通气时不漏气，气囊内气量一般注入漏气，气囊内气量一般注入5ml5ml左右。左右。VAPVAP的预防措施的预防措施气囊放气，现代观点不主张常规定期放气，因气囊放气时间短，气囊压迫区的
9、黏膜毛细血管血流难以恢复，对于机械通气的患者，气囊放气会影响通气功能。VAP的预防措施的预防措施气囊上滞留物的清除：目的目的是清除气管插管套囊与气管壁间隙的分泌物，防止分泌物积聚引起气管黏膜糜烂及感染。方法方法：口腔护理完成后吸干净口腔、鼻腔分泌物，更换吸痰管，从气管插管内吸干净气管内分泌物后，把吸痰管插入超过气管插管长度2cm，一边放气囊一边吸痰，从而把积聚在气囊上间隙的分泌物彻底消除，然后把气囊充气再固定气管插管。操作时必须由两人操作，一人放气囊，一人吸痰；VAP的预防措施的预防措施 呼吸机管路的管理。受水杯应置于管路最低位，呼吸机管路的管理。受水杯应置于管路最低位，应及时清除管道冷凝水，
10、至少每个小时检查；呼吸应及时清除管道冷凝水，至少每个小时检查；呼吸机管路机管路7D7D更换更换1 1次；湿化罐内装液体应每次；湿化罐内装液体应每24H24H全部倾全部倾倒更换灭菌注射用水。倒更换灭菌注射用水。机械通气病人的细菌监控。对患者的痰液进行细机械通气病人的细菌监控。对患者的痰液进行细菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料。菌培养，为临床提供控制感染的可靠资料。VAP的预防措施的预防措施适时适时有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅，确有效吸痰。有效吸痰是保持呼吸道通畅，确保机械通气效果的关键。保机械通气效果的关键。吸痰依据：视、听、感觉；吸痰依据：视、听、感觉；病人情况：病人咳嗽或者有呼吸窘
11、迫症；病人情况：病人咳嗽或者有呼吸窘迫症；听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音；听诊器或病床旁听到胸部有痰鸣音；气道压力：呼吸机气管压力升高警报；气道压力：呼吸机气管压力升高警报；生命体征：氧分压或氧饱和度突然降低；生命体征：氧分压或氧饱和度突然降低；VAP的预防措施的预防措施 吸痰观察吸痰观察-痰液黏稠度判断痰液黏稠度判断 痰液黏稠分三度：痰液黏稠分三度：I I痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上痰液如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留；无痰液滞留；II II 痰液较痰液较I I度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃度黏稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净；头内壁，易
12、被水冲洗干净；III III 痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁痰液外观明显黏稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗上滞留大量痰液，且不易被水冲洗VAP的预防措施的预防措施呼吸道湿化。要求近端气道内的气体温度达到呼吸道湿化。要求近端气道内的气体温度达到3737，相对湿度，相对湿度100%100%，以维持气道黏膜完整，纤毛，以维持气道黏膜完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，以降低正常运动及气道分泌物的排出，以降低VAPVAP的发生率。的发生率。加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感加强呼吸道湿化是保证呼吸道通畅、预防呼吸道感染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释，易于
13、咳出，染的重要措施之一。湿化可使痰液稀释，易于咳出，气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺部感染也随气道湿化不足易形成痰栓堵塞气道，肺部感染也随着气道湿化的降低而增高，良好的气道湿化保持呼着气道湿化的降低而增高，良好的气道湿化保持呼吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进吸道水分，维持支气管上皮细胞的生理功能，促进正常的纤毛运动，在一定程度上起到预防肺部感染正常的纤毛运动，在一定程度上起到预防肺部感染的作用。的作用。VAP的预防措施的预防措施人工气道湿化的标准人工气道湿化的标准 湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸湿化满意：气道通畅、分泌物稀释顺利通过吸痰管、导管内壁无结痂现象；痰管、导管
14、内壁无结痂现象；湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困湿化不足：分泌物粘稠、有黏液块咯出，吸引困难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有难、可有突然的呼吸困难、发绀加重，导管内壁有结痂；结痂；湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不湿化过度：分泌物过分稀薄、咳嗽频繁，需要不断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发绀加重。断吸引，痰鸣音多、烦躁不安、发绀加重。4 4、体位：、体位：将床头抬高将床头抬高30-4030-40。VAP的预防措施的预防措施 5 5、营养及饮食：、营养及饮食：加强营养提高免疫力，加强危重症患者的营养支持加强营养提高免疫力，加强危重症患者的营养支持治疗，及时纠正水和电解质、
15、酸碱失衡；治疗，及时纠正水和电解质、酸碱失衡；鼻饲前应先吸痰并检查胃内有无潴留；鼻饲前应先吸痰并检查胃内有无潴留；尽可能采取半卧位，抬高床头尽可能采取半卧位，抬高床头30-4530-45；控制营养液的速度、温度、浓度；控制营养液的速度、温度、浓度；肠内营养可以促进危重患者胃酸分泌，减少胃内细肠内营养可以促进危重患者胃酸分泌，减少胃内细菌的定居；菌的定居；肠内营养回抽胃液指引1、间隔时间：Q4H-6H；2、液量在200ml以内，全部注入胃内；3、液量200ml，只注入200ml，其余量弃去，减慢喂养速度，同时报告医生；5、液量=250ml，即停止肠内营养，同时报告医生。VAP的预防措施的预防措施
16、6 6、口腔护理：棉球擦洗（两小时一次），刷牙（机、口腔护理：棉球擦洗（两小时一次），刷牙（机械摩擦可洗出牙菌斑）每天两次，冲洗法。械摩擦可洗出牙菌斑）每天两次，冲洗法。口腔内细菌繁殖迅速，应保持清洁，以减少细菌口腔内细菌繁殖迅速，应保持清洁，以减少细菌数，防止其向下移行而发生数，防止其向下移行而发生VAPVAP。有效的口腔清洁通。有效的口腔清洁通过改变微生物在口腔中的接触频率，减少细菌数量过改变微生物在口腔中的接触频率，减少细菌数量来维持口腔的防御体系。来维持口腔的防御体系。VAP的预防措施的预防措施 经口气管插管者每经口气管插管者每2424小时更换牙垫，并将气管小时更换牙垫，并将气管插管位
17、置从口腔的一侧移至另一侧，防止插管位置从口腔的一侧移至另一侧，防止 长时间压长时间压迫引起局部溃疡，更换牙垫后牢固固定。迫引起局部溃疡，更换牙垫后牢固固定。应注意防止气管插管深度移位，口腔护理前必须应注意防止气管插管深度移位，口腔护理前必须确定气囊与气管壁封闭。确定气囊与气管壁封闭。VAP的预防措施的预防措施 7 7、合理使用镇静剂、合理使用镇静剂 减少人机对抗：（呼吸肌用力和呼吸机送气方式减少人机对抗：（呼吸肌用力和呼吸机送气方式 的不协调）；的不协调）；增加舒适；增加舒适；减少呛咳误吸；减少呛咳误吸；尽量缩短通气时间，如有可能应尽早拔除气管导尽量缩短通气时间，如有可能应尽早拔除气管导管，减少细菌在生物膜内定殖，降低管，减少细菌在生物膜内定殖，降低VAPVAP的发生。的发生。VAP的预防措施的预防措施 8 8、心理行为干预：、心理行为干预：按照现代护理观念，创造安全舒适的治疗环境，按照现代护理观念，创造安全舒适的治疗环境，使患者处到一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非常使患者处到一个和谐、被尊重的治疗氛围中是非常重要的。重要的。VAP的预防措施的预防措施
