1、ICU 患者镇痛镇静护理患者镇痛镇静护理 ICU 申康康申康康数字！数字！ICU中约有中约有70的病人存在焦虑的病人存在焦虑 ICU中中50病人经历躁动病人经历躁动,特别是机械通气特别是机械通气患者患者烦躁焦虑焦虑正常正常惊人之处！惊人之处！ICU病人不良感受病人不良感受导致内环境紊乱导致内环境紊乱意外情况发生意外情况发生加剧病情加剧病情不良愈后不良愈后466158120 01010202030304040505060607070合作合作躁动躁动约束带约束带镇静剂C镇静剂C综述综述 镇痛与镇静治疗镇痛与镇静治疗是重症加强治疗病房(ICU)病人基本治疗的一部分。重症医学的发生与发展旨在为多器官功
2、能障碍的非终末期重症病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢复和保持病人的生活质量。镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗。推荐！推荐！镇痛与镇静治疗应作为镇痛与镇静治疗应作为ICU治疗的重要治疗的重要组成部分！组成部分！镇痛和镇静治疗指南(2006）中华医学会重症医学分会为什么烦躁？探究原因！为什么烦躁？探究原因！ICU 的重症病人处于强烈的应激强烈的应激环境之中1.自身严重疾病的影响 病人因为病重而难以自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛。2.环境因素 病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音(机器声、报
3、警声、呼喊声等)，睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世等。3.隐匿性疼痛 气管插管及其他各种插管，长时间卧床，对未来命运的忧虑，对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心等。这一切都使得病人感觉到极度的“无助”和“恐惧”，构成对病人的恶性刺激，增加病人的痛苦，甚至使病人因为这种“无助与恐惧”而躁动挣扎，危及病人生命安全镇静的重要性镇静的重要性 消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋 帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。减轻或消除病人焦虑、躁动甚至澹妄，防止病人的无意识行为(如挣扎)干扰治疗，保护病人的生命安全。降低病人的代
4、谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，减轻各器官的代谢负担。镇住就万事大吉了吗？镇住就万事大吉了吗？阿片类（芬太尼，吗啡，哌替啶）阿片类（芬太尼，吗啡，哌替啶）主要副作用是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕主要副作用是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱动减弱;在老年人尤其明显。阿片类药物诱导的意在老年人尤其明显。阿片类药物诱导的意识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病识抑制可干扰对重症病人的病情观察，在一些病人还可引起幻觉、加重烦躁。治疗剂量的吗啡对人还可引起幻觉、加重烦躁。治疗剂量的吗啡对血容量正常病人的心血管系统一般无明显影响。血容量正常病人的
5、心血管系统一般无明显影响。对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功对低血容量病人则容易发生低血压，在肝、肾功能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副反能不全时其活性代谢产物可造成延时镇静及副反应加重。应加重。芬太尼芬太尼 具有强效镇痛效应。但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。快速静脉注射芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬而影响通气！苯二氮卓类药物是较理想的镇静、催眠药物（力月西）是较理想的镇静、催眠药物（力月西）该类药物有可能引起反常的精神作用 但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤为显著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副反应。长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾
6、衰病人尤为明显;部分病人还可产生耐受现象丙泊酚（静安）丙泊酚 单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外，部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。护理的至关重要性！护理的至关重要性！镇痛 和 镇 静治疗对病人各器官功能的影响是ICU必须重视的问题之一护理措施：护理措施：镇静前 详细评估（环境，心理状态）加强心理护理（语气，态度，内容）取得患者信任 心理护理无效心理护理无效镇静剂的常规用法 咪达唑仑（力月西）芬太尼 丙泊酚（静安）吗啡力月西力月西 间断静脉
7、注射：从小剂量开始，间断静脉注射：从小剂量开始，2-5mg 10-20s内静脉给入，观察内静脉给入，观察2分钟，再间断给分钟，再间断给药至满意的镇静深度。药至满意的镇静深度。持续静注：持续静注：0.03-0.2mg/kg/h 临床作用时间：临床作用时间：20-35分钟分钟 注意：肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。注意：肝肾功能不全者可能发生苏醒延迟。常规配法：常规配法：24ml NS+30mg 力月西 1ml/h=1mg/h芬太尼芬太尼 芬太尼负荷量为芬太尼负荷量为1-2 ug/kg静脉注射静脉注射 即：即：0.1mg 静注静注/次次随后可以随后可以1-2 ug/kg/h 的速度持续静脉泵入的速
8、度持续静脉泵入 24ml NS+0.3mg 芬太尼芬太尼 1ml/h=10 g/h丙泊酚（静安）丙泊酚（静安）负荷量：静推负荷量：静推 20-40mg/10秒秒 维持量：维持量：0.3-3mg/kg/h吗啡吗啡 吗啡负荷量为吗啡负荷量为0.050.1mg/kg静注静注 每每24小时可重复使用小时可重复使用 静注速度小于静注速度小于5mg/min静注静注 随后可以随后可以0.010.04mg/kg/h的速度持的速度持续静脉点滴续静脉点滴镇静中镇静中 呼吸功能 循环功能 神经肌肉功能 消化功能 代谢功能 肾功能呼吸功能呼吸功能 阿片类阿片类 镇痛药引起的呼吸抑制，通常是呼吸频率减慢，潮气量不变。阿
9、片类镇痛药的组胺释放作用可能使敏感病人发生支气管痉挛，故有支气管哮喘病史的病人宜避免应用阿片类镇痛药。苯二苯二 氮卓类氮卓类可产生剂量依赖性呼吸抑制作用，通常表现为潮气量降低、呼吸频率增加，低剂量的苯二氮卓类即可掩盖机体对缺氧所产生的通气反应，低氧血症未得到纠正，特别是未建立人工气道通路的病人须慎用。丙泊酚丙泊酚 引起的呼吸抑制表现为潮气量降低和呼吸频率增加，负荷剂量可能导致呼吸暂停，通常与速度及剂量直接相关，给予负荷剂量时应缓慢静脉推注，并酌情从小剂量开始，逐渐增加剂量达到治疗目的。循环功能循环功能 阿片类阿片类 镇痛药在血流动力学不稳定、低血容量或交感神经张力升高的病人更易引发低血压。苯二
10、氮卓类苯二氮卓类 镇静剂(特别是安定)在给予负荷剂量时病人可发生低血压，血流动力学不稳定尤其是低血容量的病人更易出现，因此，负荷剂量给药速度不宜过快。丙泊酚丙泊酚 所致的低血压与全身血管阻力降低和轻度心肌抑制有关，老年人表现更显著，注射速度和药物剂量是导致低血压的重要因素。镇痛和镇静治疗期间循环功能监测严密监测血压、CVP、心率和心电节律，必要时应遵医嘱给予血管活性药物。镇痛、镇静不足时，病人可表现为血压高、心率快，此时不要盲目给予药物降低血压或减慢心率，应结合临床综合评估，充分镇痛，适当镇静，并酌情采取进一步的治疗措施。消化功能消化功能 阿片类镇痛药可抑制肠道蠕动导致便秘，并引起恶心、呕吐、
11、肠绞痛及奥狄括约肌痉挛措施 保持胃管通畅，胃肠减压持续 必要时酌情应用止吐剂和刺激性泻药可减少恶心、呕吐和便秘。其他：其他：长时间镇痛镇静治疗可影响神经功能的观察和评估，应坚持每日唤醒每日唤醒以评估神经肌肉系统功能。尿液的 色，质，量 及时留取各种化验标本，关注镇静药物对患者各种生理代谢的影响镇静状态评价镇静状态评价常用焦虑常用焦虑躁动评分系统躁动评分系统vRamsay ScalevSedation-Agitation ScalevMotor Activity Assessment Scale Ramsay Scale 分值分值 状态状态 临床症状临床症状 1 清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两
12、者都有 2 清醒 能合作，定位感好，平静 3 清醒 只对指令应答 4 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应Ramsay Scale 的特点的特点简单、易于记录简单、易于记录广泛应用于临床与研究广泛应用于临床与研究与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好可缩短呼吸机使用时间可缩短呼吸机使用时间无躁动状态评价无躁动状态评价不同等级间描述区别不大，不同等级间描述区别不大，25分之间难以准确区分分之间难以准确区分Sedation-Agitation Scale(SAS)分值分值 状态状态 临床症状临床症状1 不
13、能唤醒 对伤害性刺激无反应或轻微，无指令应答2 非常镇静 身体刺激能唤醒，无法指令回答，有自主运动3 镇 静 语言能唤醒，但随后又入睡，对简单指令应答4 安静合作 安静、易醒、能对指令应答5 激 惹 紧张、中度激惹、试图坐起，口头提醒能平静6 非常激惹 口头提醒仍不能平静，咬管，需固定病人肢体7 危险激惹 试图拔管道，越床，攻击，不停翻滚SAS SAS 的特点的特点简单、易于记录简单、易于记录对镇静状态描述较对镇静状态描述较RS具体具体与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好可靠性、有效性好可靠性、有效性好不同等级间描述区别不大，不同等级间描述区别不大，25分之间区别小分之间区别小MAAS MAAS 的特点的特点1.在在SAS基础上加以改进基础上加以改进2.适用于外科适用于外科ICU病人病人3.简单、易于记录简单、易于记录4.与其它评分系统一致性好与其它评分系统一致性好5.可靠性、有效性好可靠性、有效性好镇静后镇静后 详细讲解 加强心理护理 做好防护，以防意外发生 必要时适当约束 满足患者被关怀的需要 体会：体会：止痛，镇静止痛，镇静 是治疗手段是治疗手段促进患者早日康复才是目的！促进患者早日康复才是目的！
