1、TEM在直肠外科中的应用北京协和医院基本外科林国乐背 景避免永久性肠造口微创（痛苦小、恢复快）无皮肤切口治疗治疗经肛门内镜微创手术经肛门内镜微创手术(Transanal Endoscopic Microsurgery,TEM）n是目前是目前国际领先国际领先的治疗直肠肿瘤新的，经内的治疗直肠肿瘤新的，经内镜即能完成切除、止血、缝合等系列操作的镜即能完成切除、止血、缝合等系列操作的一项微创外科技术一项微创外科技术n由德国的由德国的Buess设计发明，设计发明，2001年详尽描述了年详尽描述了其设计思路和临床应用结果其设计思路和临床应用结果n2004年香港蒙家兴首次报道中国年香港蒙家兴首次报道中国T
2、EM资料资料北京协和医院于2006年4月在内地率先开展了TEM，至今成功治疗直肠肿瘤112例引起国内广泛关注TEM示意图“三合一”微创技术n全面了解病史，作全面的体格检查全面了解病史，作全面的体格检查n常规行直肠指检和常规行直肠指检和硬性硬性乙状结肠镜检查明确肿瘤乙状结肠镜检查明确肿瘤距肛缘（或齿状线）的距离、肿瘤大小、肿瘤占距肛缘（或齿状线）的距离、肿瘤大小、肿瘤占据肠腔周径比例和以膝胸位钟点形式记录的肿瘤据肠腔周径比例和以膝胸位钟点形式记录的肿瘤位置，并取活检明确肿瘤的性质位置，并取活检明确肿瘤的性质n常 规 行 直 肠 腔 内 超 声 检 查常 规 行 直 肠 腔 内 超 声 检 查(E
3、 n d o a n a l Ultrasonography,EUS)确定肿瘤浸润肠壁的深度确定肿瘤浸润肠壁的深度n行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋行全结肠镜、钡灌肠造影或多排螺旋CTCT结结直肠重建等检查排除同时性多原发肿瘤直肠重建等检查排除同时性多原发肿瘤n对于有大便失禁病史或肛门紧张度较差的对于有大便失禁病史或肛门紧张度较差的病人应行直肠肛门生理检查排除肛门括约病人应行直肠肛门生理检查排除肛门括约功能不良功能不良n术前肠道准备和预防性抗生素的使用应与术前肠道准备和预防性抗生素的使用应与正规经腹直肠手术一样进行正规经腹直肠手术一样进行 n根据肿瘤的位置选择合适的手术体位根据肿瘤的位置选择合
4、适的手术体位n原则是使直肠镜插入后肿瘤尽量位于视野右原则是使直肠镜插入后肿瘤尽量位于视野右下方下方n比如肿瘤位于膝胸卧位比如肿瘤位于膝胸卧位3 3点、点、6 6点、点、9 9点和点和1212点，点，将分别采用右侧卧位、俯卧位、左侧卧位和将分别采用右侧卧位、俯卧位、左侧卧位和膀胱截石位膀胱截石位 解剖学和切除类型解剖学和切除类型粘膜切除术下段直肠病变不至于损粘膜切除术下段直肠病变不至于损伤肛门括约肌；伤肛门括约肌；也适用于上段直肠前壁病变不至于也适用于上段直肠前壁病变不至于打开腹膜打开腹膜腹膜外直肠适用于全层切除的区域腹膜外直肠适用于全层切除的区域TEM手术方法 TEM全层切除手术演示在直肠前壁
5、缝合在直肠前壁缝合允许创口边缘跑到视野之外允许创口边缘跑到视野之外在缝合过程中应将创口往下牵拉在缝合过程中应将创口往下牵拉腔内压力的减小也可减轻缝合的张力腔内压力的减小也可减轻缝合的张力银夹的安置银夹的安置持针器牵至右侧，银夹施夹器牵至左侧持针器牵至右侧，银夹施夹器牵至左侧银夹要施加压力安置银夹要施加压力安置TEM手术方法 TEM手术创面腔内缝合手术演示北京协和医院112例TEM经验总数性别年龄（岁）病灶距肛缘距离（cm)病灶直径大小（cm)男女11260522782平均58.3520平均7.60.55平均1.7112例直肠病变患者的一般资料112例直肠病变的分类分 类例 数备 注直肠腺瘤45
6、锯齿状腺瘤1例、腺管状腺瘤10例、绒毛腺管状腺瘤33例、绒毛状腺瘤1例早期直肠癌21pTis期10例、pT1期11例进展期直肠癌（pT2期）95例为姑息切除，4例改行根治性手术非肿瘤性息肉9增生性息肉3例，炎性息肉2例，幼年性息肉1例，息肉电切后炎性肉芽肿形成3例直肠类癌或类癌电切后残灶21直肠间质瘤（GIST）5直肠子宫内膜异位症2手术的治疗结果手术的治疗结果l 肿瘤均获完整切除，肿瘤均获完整切除，3例紧邻切缘，其余切缘均阴性例紧邻切缘，其余切缘均阴性l 手术均获成功，无手术死亡手术均获成功，无手术死亡l 手术时间为手术时间为30180（平均（平均73）min；术中出血量为；术中出血量为55
7、0（平均（平均10）mll 患者术后无需镇痛剂，麻醉恢复后即可早期下地活动患者术后无需镇痛剂，麻醉恢复后即可早期下地活动l 肠道功能恢复时间平均为肠道功能恢复时间平均为1 d，术后，术后1 d即开始进少量即开始进少量流食，然后逐渐过渡到正常饮食流食，然后逐渐过渡到正常饮食l 术后住院时间为术后住院时间为27（平均（平均3.5）d 手术并发症手术并发症l 术中并发症：术中并发症：3例上段直肠前壁肿瘤行全层切除例上段直肠前壁肿瘤行全层切除时切入腹腔，即刻行腔内缝合修补成功，术后未时切入腹腔，即刻行腔内缝合修补成功，术后未出现腹膜炎或盆腔感染出现腹膜炎或盆腔感染l 术后并发症（术后并发症（3.6%）
8、：继发性出血）：继发性出血2例，保守治例，保守治疗后痊愈；肺部和泌尿系感染各疗后痊愈；肺部和泌尿系感染各1例，尿潴留例，尿潴留1例，例，再次留置尿管后好转再次留置尿管后好转l 未发生肛门失禁等其它并发症未发生肛门失禁等其它并发症l 4例术后病理确诊为例术后病理确诊为pT2进展期直肠癌者再次进展期直肠癌者再次行传统的根治性手术（行传统的根治性手术（Dixon术术2例，例，Parks术和术和Miles术各术各1例），另例），另5例拒绝或无法耐受例拒绝或无法耐受传统的直肠癌根治术，从而接受补救性辅助放传统的直肠癌根治术，从而接受补救性辅助放疗疗l 全组全组112例术后均获随访，随访时间例术后均获随访
9、，随访时间0.540个月，无肿瘤局部复发个月，无肿瘤局部复发 我科与香港广华医院签署合作备忘录京港合作京港合作,携手创新携手创新国际交流客座教授客座教授客座副教授客座副教授医疗成果 林国乐，邱辉忠，等.2007年度北京协和医院医疗成果二等奖发表TEM相关论文作 者文章题目发表期刊类型GL Lin,WCS Meng,PYY Lau,et al.Local resection for early rectal tumours.Asian J Surg,2006,29(4):227-232.Original Article邱辉忠,林国乐,周皎琳,等.经肛门内镜微创手术在治疗局限性直肠肿瘤中的应用.中
10、华外科杂志,2009,47(13):981-983.论著邱辉忠.经肛门内镜微创手术的临床现状.中国实用外科杂志,2007,27(6):446-448.述评林国乐,邱辉忠,肖毅,等经肛门内镜微创手术治疗直肠上皮内瘤变和早期直肠癌.中华胃肠外科杂志,2008,11(1):39-43.论著林国乐,邱辉忠,蒙家兴,等经肛门内镜显微手术在直肠肿瘤局部切除术中的应用.中国现代手术学杂志,2006,10(5):334-337.论著林国乐,蒙家兴,邱辉忠.经肛门内镜显微手术.中华胃肠外科杂志,2006,9(4):366-369.综述蒙家兴,林国乐,刘应裕,等经肛门内镜显微手术治疗直肠绒毛状腺瘤和早期直肠癌31
11、例.中国微创外科杂志,2006,6(1):15-18.论著刘应裕,蒙家兴,林国乐,等经肛门内镜显微手术治疗早期直肠肿瘤.上海医学,2005,28(10):824-826.综述nTEM是一值得推广的安全、有效的微创外科技是一值得推广的安全、有效的微创外科技术，其显露良好、切除精确，为直肠肿瘤的局术，其显露良好、切除精确，为直肠肿瘤的局部切除开辟了一条新途径，在保留肛门括约肌部切除开辟了一条新途径，在保留肛门括约肌的直肠手术中有着重要的地位的直肠手术中有着重要的地位n经严格选择病例，经严格选择病例，TEM可以被用于良性直肠肿可以被用于良性直肠肿瘤和早期直肠癌的彻底切除瘤和早期直肠癌的彻底切除n术前直肠腔内超声检查的肿瘤分期十分重要术前直肠腔内超声检查的肿瘤分期十分重要 多谢支持！
