1、中毒与血液净化治疗中毒重症诊断与症状评估（一）中毒重症诊断（一）中毒重症诊断不同中毒有不同的中毒病情判断标准，但目前不同中毒有不同的中毒病情判断标准，但目前尚无国际通用的适合任何中毒的病情程度判断尚无国际通用的适合任何中毒的病情程度判断标准；标准；部分常见的中毒如有机磷中毒，汞中毒，由相部分常见的中毒如有机磷中毒，汞中毒，由相关专业机构或专家小组达成共识，形成统一的关专业机构或专家小组达成共识，形成统一的病情判断标准。病情判断标准。绝大多数毒（药）物中毒尚无病情程度判断标绝大多数毒（药）物中毒尚无病情程度判断标准。准。19981998年美国年美国HMS PessonHMS Pesson提出了一
2、个中毒严提出了一个中毒严重度评分标准（重度评分标准（PSS Poisoning severitg PSS Poisoning severitg Score Score）。该标准相当部分中毒救治机构采用）。该标准相当部分中毒救治机构采用至今。至今。PSSPSS分为五级分为五级0 0级为无症状，级为无症状，1 1为轻度，为轻度，2 2为中度，为中度，3 3为重度，为重度，4 4为死亡，为死亡，凡涉及重度（症）均有可能导致致死亡，须予以高度重视。凡涉及重度（症）均有可能导致致死亡，须予以高度重视。中毒症状诊断与评估（二）中毒病情评估（二）中毒病情评估1 1，中毒病人现场病情评估（包括中毒原始现场，医
3、院，中毒病人现场病情评估（包括中毒原始现场，医院急诊科等）。根据相应的中毒病情诊断标准评估，如急诊科等）。根据相应的中毒病情诊断标准评估，如PSSPSS。2 2中毒病人病情演化评估。某些毒物中毒，其入院或中中毒病人病情演化评估。某些毒物中毒，其入院或中毒后毒后2424小时病情演变尚未达到高峰，予以前瞻性先评估。小时病情演变尚未达到高峰，予以前瞻性先评估。如白草枯中毒如白草枯中毒。二、中毒重症处理（一）重症监护管理（一）重症监护管理 一旦确认为重症或将演化成重症，必须进入重症监一旦确认为重症或将演化成重症，必须进入重症监护治疗室，予以加强监护与治疗。护治疗室，予以加强监护与治疗。二、中毒重症处理
4、（二）重症加强治疗（二）重症加强治疗包括血液净化在内的毒物清除、解毒药物应用及器官功能包括血液净化在内的毒物清除、解毒药物应用及器官功能支持以及严重并发症处理支持以及严重并发症处理1 1、心脏呼吸骤停、心脏呼吸骤停2 2、心律失常、心律失常3 3、中毒性呼吸衰竭、中毒性呼吸衰竭4 4、中毒性脑病、中毒性脑病5 5、急性肾功能衰竭、急性肾功能衰竭6 6、急性中毒性肝病、急性中毒性肝病7 7、全身炎症反应综合和多器官功能障碍综合征、全身炎症反应综合和多器官功能障碍综合征8 8、其他并发症处理、其他并发症处理三、中毒与血液净化治疗（一）血液净化治疗的基本概念（一）血液净化治疗的基本概念 血液净化是将
5、患者血液引出体外通过净化装置，清血液净化是将患者血液引出体外通过净化装置，清除某些毒物或致病物质，达到治疗中毒或疾病的一系列除某些毒物或致病物质，达到治疗中毒或疾病的一系列技术，包括血液透析、血液过滤、血液透析过滤、血液技术，包括血液透析、血液过滤、血液透析过滤、血液灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗等。灌流、血浆置换和连续性肾脏替代治疗等。（二）血液净化治疗中毒的适应症与禁忌症（二）血液净化治疗中毒的适应症与禁忌症1 1血液净化治疗中毒的适应症血液净化治疗中毒的适应症:（1 1）服用剂量过大，血药浓度达到或超过致死量。）服用剂量过大，血药浓度达到或超过致死量。（2 2）两种以上毒（药）物中毒
6、，或不清楚使用药）两种以上毒（药）物中毒，或不清楚使用药物及毒物剂量，病情迅速进展，危机生命。物及毒物剂量，病情迅速进展，危机生命。（3 3）病情进展恶化或出现意识障碍，呼吸抑制，）病情进展恶化或出现意识障碍，呼吸抑制，低血压，低体温等。低血压，低体温等。（4 4）机体对毒（药）物清除功能障碍如出现严重）机体对毒（药）物清除功能障碍如出现严重肝、肾功能不全肝、肾功能不全（5 5）毒（药）物血液净化清除率高于内源性清除。）毒（药）物血液净化清除率高于内源性清除。（6 6）毒（药）物对机体内环境有严重影响或明显）毒（药）物对机体内环境有严重影响或明显延迟效应（甲醇、乙二醇、百草枯）延迟效应（甲醇、
7、乙二醇、百草枯）三、中毒与血液净化治疗2 2、以下情况不建议血液净化治疗、以下情况不建议血液净化治疗（1 1）作用迅速的毒物（如氯化物）作用迅速的毒物（如氯化物）（2 2）毒（药）物的代谢清除率超过血液净化清除）毒（药）物的代谢清除率超过血液净化清除率时；率时；（3 3）毒（药）物造成损害是不可逆的（如百草枯）毒（药）物造成损害是不可逆的（如百草枯中毒的后期）中毒的后期）（4 4）为造成严重毒性的药物（如对乙酰氨基酚、）为造成严重毒性的药物（如对乙酰氨基酚、半胱胺）半胱胺）3 3、禁忌症：无绝对禁忌症、禁忌症：无绝对禁忌症4.4.最佳治疗时机最佳治疗时机 如果条件允许，要尽早开展血液净化。最好
8、在如果条件允许，要尽早开展血液净化。最好在中毒一小时内采取措施中毒一小时内采取措施血液净化救治中毒的机理清除毒物维持及替代维持及替代重脏器功能重脏器功能维持内环境平衡维持内环境平衡血液净化血液净化1、血液透析（HD）血液透析（HD）1 1、清除范围；一般小于、清除范围；一般小于500500道尔顿（道尔顿（D D）的小分子物质）的小分子物质2 2、急、慢性肾功能衰竭、急、慢性肾功能衰竭3 3、水瀦留：急性肺水肿、充血性心衰，、水瀦留：急性肺水肿、充血性心衰，调节电解质、调节电解质、酸碱平衡酸碱平衡4 4、药物、毒物中毒；甲、乙醇中毒；水合氯醛中毒等、药物、毒物中毒；甲、乙醇中毒；水合氯醛中毒等5
9、 5、操作繁琐，工作量大、操作繁琐，工作量大1 1、清除范围；一般小于、清除范围；一般小于30-5030-50千道尔顿（千道尔顿（KDKD）2 2模仿肾小球过滤（对流机制）和和肾小管的重模仿肾小球过滤（对流机制）和和肾小管的重吸收功能吸收功能3 3、需补充置换液（、需补充置换液（18-40L18-40L次）次）4 4、血流动力学稳定，调节水、电解质、酸碱平、血流动力学稳定，调节水、电解质、酸碱平衡衡5 5、对于大分子毒物能比较有效清除、对于大分子毒物能比较有效清除6 6、氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失、氨基酸、微量元素及低分子量激素丢失7 7、操作繁琐，工作量大、操作繁琐，工作量大2血液滤
10、过HF3血浆置换（PE）1 1、清除范围、清除范围 广，有效广，有效2 2、血浆来源的短缺、血浆来源的短缺3 3、潜在的血源性疾病的感染、潜在的血源性疾病的感染4 4、损失了大量有益物质、损失了大量有益物质4、血液灌流（HP）血液灌流液称血液吸附。（分为全血和血浆吸附）某些血液灌流液称血液吸附。（分为全血和血浆吸附）某些外源外源 将血液借助体外循环，引入装有固态吸附的容器中，将血液借助体外循环，引入装有固态吸附的容器中，以吸附清除某些外源性或内源性的毒物、药物、代谢产以吸附清除某些外源性或内源性的毒物、药物、代谢产物，达到血液净化的一种治疗方法物，达到血液净化的一种治疗方法。灌流的适应症与禁忌
11、症（一）适应症（一）适应症1 1、急性药物或毒物中毒、急性药物或毒物中毒2 2、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。、尿毒症，尤其是顽固性瘙痒、难治性高血压。3 3、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、重症肝炎、特别是爆发性肝衰竭导致的肝性脑病、高胆红素血症高胆红素血症4 4、脓毒症或系统性炎症综合症、脓毒症或系统性炎症综合症5 5、银屑病或其他自身免疫性疾病、银屑病或其他自身免疫性疾病6 6、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗、其他疾病，如精神分裂症、甲状腺危象、肿瘤化疗等等（二）禁忌症（二）禁忌症对灌流器及相关材料过敏者。对灌流器及相关材料过敏者。血液灌流（HP）1
12、1、清除范围；、清除范围；500500到十几万到十几万D D2 2、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的清除作用、对于亲脂疏水及苯环状毒物具有更好的清除作用3 3、需要具备良好的生物相容性、需要具备良好的生物相容性4 4、树脂和活性炭、树脂和活性炭5 5、疗效迅速、确切、疗效迅速、确切动力设备血液净化治疗时机选择最佳时机；一般在最佳时机；一般在6-86-8小时内，最好在小时内，最好在1 1小时内小时内应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果。应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果。原则是只要有血液净化指征就应尽早进行。原则是只要有血液净化指征就应尽早进行。治疗越早效果越好治疗越早效果越好血液净化治疗原
13、则早期、足量、如有条件、联合治疗早期、足量、如有条件、联合治疗密切监测血药浓度和重要脏器功能密切监测血药浓度和重要脏器功能血液净化治疗方案1 1、一般中毒，单泵全血灌流、一般中毒，单泵全血灌流1-21-2次治疗次治疗2 2、特殊中毒，如百草枯，早期，足量、特殊中毒，如百草枯，早期，足量3 3、可能引起肾功能损害的毒物中毒采用、可能引起肾功能损害的毒物中毒采用HPHP联合联合HDHD或或HFHF治疗治疗清除炎性介质采用清除炎性介质采用HPHP联合联合CVVHCVVH治疗治疗5 5、治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判、治疗频率根据血药浓度及相关临床症状体征综合判定定毒物的理化特征对血液净化清除毒物效果的影响分子量分子量清除率清除率半衰期半衰期分布容积分布容积蛋白结合率蛋白结合率溶解性溶解性
