1、1.总结了疼痛管理的原则；2.一道丰盛的“美式大餐”，基本涵盖癌痛管理常见的问题；疼痛的定义和癌痛管理原则(PAIN-1)统一的筛查和评估(PAIN-2)阿片不耐受患者的疼痛管理(PAIN-3)阿片不耐受患者起始短效阿片类药物(PAIN-4)阿片耐受患者的疼痛管理(PAIN-5)阿片耐受患者的后续的疼痛管理和治疗(PAIN-6)持续护理(PAIN-7)疼痛强度等级(PAIN-A)操作相关的疼痛和焦虑(PAIN-B)疼痛的综合评估(PAIN-C)癌痛综合征的其他干预措施(PAIN-D)阿片类使用原则、处方、滴定和维持(PAIN-E)阿片类不良反应的处理(PAIN-F)神经病理性疼痛的辅助药物(P
2、AIN-G)社会心理支持(PAIN-H)患者和家庭教育(PAIN-I)综合性干预措施(PAIN-J)非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)(PAIN-K)疼痛管理的专科咨询(PAIN-L)干预策略(PAIN-M)NCCN成人癌痛指南更新总结PAIN A-M临床实践及注意点PAIN 1-7原则、管理、目标疼痛定义:疼痛是与现实或潜在的组织损伤相关，感觉/情绪不愉快的体验，或与这些损伤相关的表述(International Association for the Study of Pain,IASP)1994新增肿瘤患者可能会经历多种类型的疼痛;癌症引起的疼痛是癌痛；因治疗癌症引起的疼痛或其
3、他疾病引起的疼痛首次明确疼痛定义癌痛管理原则:1.越来越多有关肿瘤的的证据证明生存情况与症状控制情况相关，并且疼痛管理有助于提高生活质量。疼痛管理是肿瘤治疗中的重要部分;2.所有的患者,每次随访时都必须进行疼痛筛查(See PAIN-2);3.疼痛控制的目的是提高舒适度和功能4.患者如果出现疼痛，就必须进行疼痛综合评估(See PAIN-C);5.由于大部分患者合并有多重的病理生理发病机制,因此他们需要进行综合的疼痛管理;6.镇痛治疗方案的确定需要结合考虑患者症状(多重或系列症状),以及癌症治疗本身复杂的药物治疗方案;7.疼痛强度必须量化，疼痛的性质必须由患者进行特征描述;8.固定明确的随访间
4、隔对患者进行疼痛强度再评估,以确保选择的镇痛方案有最大的临床获益和最小的副作用;9.持续性癌痛通常需要规则的基础镇痛药和处理爆发痛的额外镇痛药10.可能需要多学科团队11.必须提供心理支持(See PAIN-H);12.具体的教育材料必须提供给患者和患者家属(See PAIN-I);13.考虑到疼痛对患者及其家人造成的多方面”痛苦”,在解决这些问题时,需要尊重文化差异;14.优化综合干预（见Pain-J）新增首次明确癌痛管理原则转移性非小细胞肺癌患者的早期姑息治疗Jennifer S,et al.New Engl J Med 2010;363:733-42.图1 与基线比，12周时，两治疗组T
5、OL均数变化情况均数变化标准护理早期姑息护理得分-2.32.34.6P=0.04图2 12周时情绪评估结果P=0.01P=0.66P=0.04患者情绪症状（%）标准护理组早期姑息护理组38%16%30%25%17%4%图3 研究组的KaplanMeier生存分析患者生存率（%）月份标准护理早期姑息护理生存期（中位数）:早期姑息治疗（11.6月）vs.标准治疗（8.9月）P=0.02。量化未使用过阿片类药物和阿片类药物耐受 未使用过阿片类药物(Opioid Nave):包括没有长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者，因此也没有表现出明显的耐受。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30m
6、g羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受；阿片类药物耐受（Opioid Tolerant）：包括长期将阿片类药物作为每天基础用药的患者。FDA将每日至少接受60mg吗啡，每日至少口服30mg羟考酮，或者每日至少口服8mg氢吗啡酮或者其他等量阿片类药物达到一周或更长时间视为耐受。未使用过阿片类药物的患者，轻度疼痛(1-3)，移除NSAIDs或对乙酰氨基酚选项,仅保留短效阿片类药物的滴定选项；将NSAIDs或对乙酰氨基酚使用放在All levels of pain；推测：是否考虑作为辅助用药使用？或多模式镇痛？未使用过阿片类药物患者的疼痛管理See
7、PAIN-K 对于有肾脏、消化道(上消化道手术、放疗)、心脏毒性、血小板减少或出凝血紊乱高危因素的患者，应当慎用NSAIDs药物 新增NSAIDs类药物可能增加化疗引起的不良反应(特别是抗血管生成药物)PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-1 NSAIDs使用的肾毒性高危人群：年龄60岁、体液失衡、多发性骨髓瘤、糖尿病、间质性肾炎、肾乳头坏死、同时使用其他肾毒性药物（包括环孢素、顺铂）和经肾脏代谢的化疗药物 NSAIDs使用的胃肠道毒性高危人群：年龄60岁、消化道溃疡病或酗酒史、重要器官功能障碍(包括肝功能衰竭)、长期使用大剂量NSAIDs、联合应用类固醇类药物 心血管毒性
8、高危人群：心血管病史或有心血管危险因素或并发症。NSAIDs和抗凝药(华法林或肝素)同服时，可能显著增加出血并发症风险；高危人群可选择“萘普生”和“布洛芬”PAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-2 进一步明确了对乙酰氨基酚日剂量上限仅适用于正常肝功能的患者 根据FDA的更新，对乙酰氨基酚的日剂量上限为3g/天或更低剂量 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚-阿片复方制剂使用需非常小心或根本不要使用See the FDA websitePAIN-K非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚)-3 在美国，FDA持续收到使用含对乙酰氨基酚药品引起肝损害的报告；
9、最严重的风险发生在服用了过量的对乙酰氨基酚，或同时使用了一种以上的含对乙酰氨基酚的产品，或同时饮用酒精的情况；严重肝损害可导致肝衰竭、肝移植、甚至死亡 2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害及风险管理措施。委员会提出了一系列建议：1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少对乙酰氨基酚每剂量单位的药量对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等；2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑加入一个有关严重肝损害的黑框警告框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉
10、肿胀、呼吸困难、严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、痛痒、皮疹）痛痒、皮疹）的警示 爆发痛：目前没有被广为接受的定义，分类或确实可靠的评价手段；报道的发生率19-95%不等爆发痛：持续的镇痛方案中未被控制的偶发疼痛Episodic pain not controlled with existing pain regimen2013新增首次明确爆发痛的定义给药间期末出现的疼痛(end-of-dose failure pain):疼痛反复发生在按时阿片类药物方案的剂量间期末端无法控制的持续疼痛（uncontrolled persistent pain）：疼痛总是不能被按时阿片类药物方案控制
11、突发痛（incident pain）：疼痛由特殊活动或事件引发爆发痛的分类及对治疗方案选择的影响事先给予短效阿片类药物增加按时给药阿片剂量或频率调整按时阿片类药物剂量患者持续需要阿片药物按需给药，或按时给药不能在药物峰效应或剂量间期末端时减轻患者疼痛，可增加缓释药片类药物剂量NCCN对于曲马多和可待因的态度剂量转化表中删除曲马多的换算率曲马多为弱阿片受体激动剂，有部分去甲肾上腺素和5-HT再摄取抑制作用，用于轻中度疼痛。为避免中枢毒性，推荐的日剂量上限400mg/天。即使是最大剂量，曲马多的镇痛效果依然不如吗啡。可待因本身无镇痛作用，发挥作用需代谢为吗啡，吗啡-6-葡糖苷酸；10-30%的人群
12、不进行此代谢，可待因无法发挥作用；对于这类人群应避免使用可待因。2023-1-11新增3个评估量表SOAPP-RORTCOMM 已经下载存档，可以提供给到有兴趣的专家药物滥用或误用的风险评估当阿片类药物被用于治疗癌痛时，成瘾性是一个很少见的问题，除非在癌痛之前就已经存在成瘾问题 有处方史、违禁药物史或者酒精依赖/药物滥用史的患者，将会明显增加镇痛药误用和滥用的风险（见PAIN-L）有阿片类药物使用/滥用史的患者，更有可能发生耐药，这将需要更高的剂量来优化疼痛的控制（见PAIN-L）阿片类药物使用成瘾性和耐受患者需更大剂量 对影响芬太尼透皮贴剂吸收的因素，在2012版NCCN癌痛指南：“发热或局
13、部热疗(如烤灯、电热毯等)可加速芬太尼透皮贴剂的吸收，是使用芬太尼透皮贴剂的禁忌”基础上，新增”extreme exertion”：“极度用力或极端的挤压？”的使用禁忌芬太尼透皮贴剂特别注意事项便秘：单独使用软便剂（多库酯）对水分充足的病人可能不能提供帮助；修改：甲氧氯普胺，10-2015mg 口服，每天4次；长期使用会导致神经系统并发症（迟发性运动障碍），特别是在身体虚弱、老年患者，建议使用不要超过3个月 恶心：预防措施：明确患者是否有规律持续的排便；修改：甲氧氯普胺，10-2015mg 每天四次按需给药；或者氟哌啶醇，0.5-1 mg 口服，每6-8小时。长期使用这些药物会引发迟发性运动障
14、碍，特别是在身体虚弱的、老年患者中。新增：考虑奥氮平，2.5-5mg，特别是对于肠梗阻阿片类药物副作用管理的更新-1呼吸抑制：心肺储备功能较差的患者更为敏感；高碳酸血症发生于缺氧之前；如果出现呼吸问题或者由阿片类药物引起的镇静，出现急性精神状态改变，考虑使用纳洛酮，但要谨慎使用拮抗剂；如果逆转一个半衰期长的阿片类药物（如美沙酮）或者阿片类引起的持续性镇静，建议输注纳洛酮。”在逆转过程中，由于阿片类药物被代谢，需要严密监视疼痛再度发生的情况，这也要求小心地给予额外阿片类药物。谵妄：考虑起始使用氟哌啶醇滴定，0.5-2mg 口服 或者 每4-6小时静脉注射；或者奥氮平，2.5-5mg PO 或者6
15、-8小时舌下含服；或者利培酮，0.25-0.5mg，每天1-2次。由于这些药物半衰期很长，长期使用时有必要减小剂量阿片类药物副作用管理的更新-2镇静：在初始或者明显加量的剂量滴定以后，如果严重或非预期的镇静加重持续，观察时间由一周变成超过2-3天 如果病人因为疼痛控制情况差而影响睡眠，调整镇痛药物以改善疼痛控制状况也许会发生病人2-3天的“补睡”。因此，可能很难区分出究竟是过度疲劳引起的嗜睡还是阿片类药物引起的镇静。如果是与疲劳有关，虽然需要一些努力，但病人会逐渐被完全唤醒阿片类药物副作用管理的更新-3抗抑郁药和抗惊厥药作为辅助用药，联合阿片类药物经常用于神经病理性疼痛第一篇发表的检验辅助用药
16、联合阿片类药物用于癌痛相关神经病理性疼痛的综述癌痛相关神经病理性疼痛治疗的更新-11.癌痛患者40%合并有神经病理性疼痛；2.抗抑郁药和抗癫痫药作为辅助用药，联合阿片类药物，可能适度缓解疼痛，但也会增加不良反应 辅助用药，对于癌痛相关的神经病理痛作用，明显弱于非癌痛相关的神经病理性疼痛 综述的一个重要的发现是：辅助用药疗效在4-8天内显现，之后即使增加剂量，疗效不再增加；建议对大部分的患者，辅助用药低剂量起始，一周内观察其疗效，如果无效，不增加不良反应的前提下，增加剂量，或更换药物 这是第一篇发表的检验辅助用药联合阿片类药物用于癌痛相关神经病理性疼痛的综述；局限：1.由于入组RCT研究设计，以
17、及证据级别不同，没有做meta分析和致混淆因素分析；2.除了加巴喷丁，目前没有试验涉及例如普瑞巴林、去甲替林、度洛西汀等药物（非癌痛相关神经病理性疼痛常用），故无法对这些药物对于癌痛相关神经病理性疼痛的疗效做出评价；3.由于入组RCT研究中不同的阿片类药物种类和剂量，无法评估是否特定的辅助用药与具体的阿片药物联合时，疗效的强弱 临床实验证明：与他莫昔芬单药组相比，SSRI联合他莫昔芬，增加乳腺癌再发风险 辅助用药中多种抗抑郁药是P450 CYP2D6抑制剂；他莫昔芬主要经过肝脏代谢，CYP2D6抑制剂能显著降低活性代谢产物生成，从而限制他莫昔芬的疗效癌痛相关神经病理性疼痛治疗的更新-2 对使用
18、他莫昔芬，需辅助使用SSRI类药物的患者，选择P450 CYP2D6 弱抑制剂(舍曲林、西酞普兰、文拉法辛、艾司西酞普兰)，优于CYP2D6 中或强抑制剂(帕罗西汀、氟西汀、氟伏沙明、安非他酮、度洛西汀)癌痛相关神经病理性疼痛治疗的更新-31.由于癌痛以及相关症状的复杂性，医护人员应该在支持和教育计划中预见到患者以及家属的需求；2.评价每个患者在社会心理支持方面的需求，是疼痛综合评估中必不可少的组成部分关于疼痛管理，需教育患者和家属：团队精神对疼痛的综合评估和处理疼痛影响中，必不可少。社会心理支持社会心理支持疼痛及姑息治疗科咨询：增加了以下几个分点：当疼痛对其他镇痛药物耐受时，建议口服或静脉注射氯胺酮超越主要小组或肿瘤专家的经验之外调整药物和剂量处理复杂的社会心理学问题，包括异常的吸毒行为明确照顾目标，特别是关于疼痛和药物副作用 增加了一个新的点：“精神科咨询。疼痛管理的专科咨询致谢致谢 感谢张沂平、潘宏铭、方勇主任对幻灯所提出的宝贵意见和建议！
