1、临床流行病学与循证医学简介临床流行病学与循证医学简介河南省人民医院河南省人民医院刘广芝刘广芝20142014年年8 8月月海口海口临床流行病学概念临床流行病学概念 临床流行病学是临床研究方法学，归纳整理临床研究中的共性规律，形成临床流行病学的理论体系、方法学体系和技术体系 为临床医学的二级学科，相当于诊断学的地位临床流行病学的任务临床流行病学的任务1.帮助医生/医学生掌握读论文、用论文的方法，提高获取和使用临床间接经验的能力2.帮助临床研究团队中的所有成员掌握临床研究方法，提高临床研究的水平和能力，产出高质量研究成果。临床研究选题和创新的方法及技巧。临床研究设计实施的规范化操作。临床研究过程临
2、床研究过程(Hypothesis)(Design)(Measurement)(Statistics)(Evaluation)临床上要解决的问题临床上要解决的问题以不同性质的研究课题抉择不同的研究方案以不同性质的研究课题抉择不同的研究方案临床研究基本类型临床研究基本类型-1-1 病因研究病因研究 病例对照研究病例对照研究：按照临床结果分为疾病即病例组和非疾病即对照组，追溯之前某种危险因素是否存，并比较病例与对照组某种危险因素存在比例的差异。队列研究队列研究：按照暴露因素分为暴露和非暴露，随访一段时间后评估临床结果即疾病是否发生，比较暴露与非暴露状态下疾病发生的可能性大小临床研究基本类型临床研究基
3、本类型-2-2 诊断试验评价诊断试验评价 最基本的思想是将这个新的试验同诊断该病的标准诊断方法进行盲法和同步的比较，以评价其对疾病诊断的真实性和价值。通常包括金标准评价的患病人群与金标准评价的非患病人群 诊断试验的四格表诊断试验的四格表临床研究基本类型临床研究基本类型-3-3 疗效评价：随机对照临床试验 采用随机化方法，将患者分为治疗组和对照组，接受干预后，观察临床疗效评估两组疗效差别。疗效指标包括计数、计量指标。临床研究基本类型临床研究基本类型-4-4 预后研究：队列研究 研究预后因素，比较某种因素存在与否对预后的影响 疗效指标包括率、生存曲线、生存时间等 预后问题的三要素预后问题的三要素
4、定性的：会有什么样的结果发生 定量的：这些结果发生的可能性有多大 时序的：这些结果发生在何时 例：卵巢癌 5年 生存率 临床流行病学与循证医学衔接临床流行病学与循证医学衔接 阅读、解析、评价和使用一篇论文的方法属于临床流行病学范畴。多篇论文加上其他各种证据的综合评价，以及在评价基础上的决策过程，属于循证医学学科领域。一、循证医学概念（Evidence-Based Medicine,EBM）1992年年David Sackett遵遵循证据的临床循证据的临床医学。医学。2000年年“慎重、准确和明智地应用当慎重、准确和明智地应用当前所能获得的前所能获得的最好的研究证据最好的研究证据，同时结合，同时
5、结合临床医生的个人临床医生的个人专业技能和临床经验专业技能和临床经验、考、考虑虑病人的价值和愿望病人的价值和愿望，将三者完美地结合，将三者完美地结合制定出病人的治疗措制定出病人的治疗措施施”。传统医学是以经验医学经验医学为主 循证医学强调任何医疗决策应建立在最佳科学研究证据最佳科学研究证据基础上基础上 是一种理念，一种医学思维是一种理念，一种医学思维模式模式EBM PatientConcerns BestResearchEvidence ClinicalExpertise18二、循证医学的应用 新的理念和方法 根据应用对象不同，产生不同的概念 比如，-应用于临床，产生循证实践 -应用于医疗保健
6、，产生循证保健 -应用于决策，产生循证决策 -应用于教育，产生循证医学教育 -应用于中西医结合，循证中西医结合19循证医学应用于临床医学的现状循证医学应用于临床医学的现状 循证诊断（EB Diagnostics）循证决策（EB Decision Making）循证外科学（EB Surgery）循证内科学（EB Internal Medicine）循证妇产科学(EB Gynecology&Obstetrics)循证儿科学(EB Pediatrics)循证护理(EB Nursing)循证中西医结合(EB integrative medicine)循证中医药(EB TCM)三、循证医学实践类型三、循
7、证医学实践类型四、常用循证医学证据资源（6S模型）系统系统类：计算机决策支持系统类：计算机决策支持系统 Best Practice()UpToDate()集成类：如临床实践指南集成类：如临床实践指南 Clinical Evidence()系统评价摘要类系统评价摘要类 ACP Journal Club(acpjc.acponline.org/)DARE(www.crd.york.ac.uk)系统评价系统评价 Cochrance系统综述数据库系统综述数据库、DARE NGC,National Guideline Clearinghouse(www.guideline.gov)原始原始研究研究摘要摘
8、要 ACP Journal Club、Bandolier(www.medicine.ox.ac.uk/bandolier)原始研究原始研究 MEDLINE、Pubmed、EMBASE、中国生物医学文摘数据库、中国生物医学文摘数据库（CBM）、）、Cochrance临床对照试验注册资料库、美国临床试验数据库临床对照试验注册资料库、美国临床试验数据库The Cochrane Collaboratehttp:/www.cochrane.orgu制作、保存、传播和更新有关干预措施效果的系统评价，提供研究证据，帮助制定基于证据的医疗决策（由各专业组完成）；u至2013年8月，该图书馆已发表系统综述563
9、7篇；已经发表了计划书，正在制作的有2400篇；u2012年影响因子5.785。Every day someone,somewhere searches the cochrane library every second,reads an abstract every two seconds and downloads a full-text article every three seconds.The cochrane library usage data 2009 阿奇科克伦(Archie Cochrane 1909-1988)英国著名流行病学家，最早指出应用性研究证据对临床实践的巨大潜
10、在意义和价值伊恩查默斯 爵士(Iain Chalmers)世界考科蓝协作网组织创始人Gynaecology 435 reviewsCancer(84)Contraception(64)Excessive menstrual bleeding(22)Hirsutism/acne(3)Menopause(14)Menstrual cycle disorders/oligo-amenorrhoea(13)Pelvic organ prolapse(4)Pelvic pain(31)Premenstrual syndrome(4)Sexually transmitted disease(31)Subf
11、ertility(95)Surgery(12)Therapeutic abortion(12)Urinary incontinence(57)Pregnancy&Childbirth 507 reviewsAntenatal care(8)Antepartum haemorrhage(2)Basic care during pregnancy(11)Behaviour/advice during pregnancy(10)Blood group incompatibilities(8)Breast symptoms in non-lactating women(1)Caesarean sect
12、ion(35)Care after childbirth(21)Care during childbirth(43)Dystocia(11)Fetal assessment before labour(34)Fetal compromise during labour(18)Fetal malpresentation(8)Induction of labour(37)Infection during pregnancy(36)Lactation(20)Medical problems during pregnancy(71)Miscarriage(19)Multiple pregnancy(9
13、)Nutrition during pregnancy and postpartum(10)Operative vaginal delivery(5)Pain during labour(18)Perineal pain(5)Perineal trauma(10)Post-partum haemorrhage/retained placenta(7)Pre-labour rupture of membranes(7)Preterm labour(45)Psychological well being during pregnancy(7)Symptoms during pregnancy(9)
14、UpToDate临床顾问能做什么？25 覆盖22个专科、10,000多篇专题的临床内容 380,000多篇Medline文献 5700多名世界知名临床医生作为作者 5200多篇英文药物专论 1400多篇中文药物专论 与循证医学开创者Gordon Guyatt共同建立的UpToDate证据等级标准 1500多篇患者教育内容 140多个临床计算器 专题内容随时更新1.总结医生在临床中可能会出现的问题，寻找解决方案；2.筛选、审读文献，评估证据质量；3.综合相关文献和本领域专家经验，在专题文章中推荐详细且实用的诊疗方案；4.持续更新；5.唯一经试验证明与提高医疗质量指标、降低住院时间和死亡率相关的资
15、源工具。1)成人与小儿急救医学2)成人初级保健与内科学3)变态反应与免疫学4)心血管医学5)内分泌学与糖尿病6)家庭医学和全科医学7)胃肠病学与肝脏病学8)普通外科学9)老年病学10)血液病学11)医院医学12)感染病学13)肾脏病与高血压14)神经病学15)产科学、妇科学与妇女保健16)肿瘤学17)儿科学18)肺部与重症医学19)风湿病学20)皮肤病学21)精神病学22)姑息治疗23)麻醉学*24)睡眠医学*内容仍在开发增加中专 科8UpToDate中的循证医学：实用的分级推荐意见推荐意见的强度 1级推荐强推荐对于大多数患者而言，利明显大于弊或者弊明显大于利表述为：我们推荐2级推荐弱推荐利与
16、弊机会均等或者无法确定表述为：我们建议推荐意见证据的质量A级证据高质量证据进一步的研究不可能改变对利弊的判断B级证据中等质量证据 进一步的研究可能会对利弊判断造成影响，甚至改变判断C级证据低质量证据无法估计利弊10http:/ 系统综述系统综述 传统综述传统综述 研究计划书研究计划书 有有 无无提出问题范围提出问题范围 常集中于某一具体的医学问题常集中于某一具体的医学问题 涉及的范围常较广泛涉及的范围常较广泛文献要求文献要求 具有严格要求具有严格要求 缺少明确要求缺少明确要求原始文献来源原始文献来源 全面、明确且为多渠道搜集全面、明确且为多渠道搜集 不全面，常不交待不全面，常不交待检索方式检索
17、方式 制定明确的检索策略，常由专业人员参与制定明确的检索策略，常由专业人员参与 常未说明常未说明原始文献选择原始文献选择 遵循明确选择标准，具有客观性遵循明确选择标准，具有客观性 具有主观性，存在潜在偏倚具有主观性，存在潜在偏倚原始文献评价原始文献评价 遵循严格的评价标准遵循严格的评价标准 评价方法不统一评价方法不统一结果的合成结果的合成 定性和定量结合定性和定量结合 常采用定性方法常采用定性方法结论推断结论推断 客观性强，遵循研究依据客观性强，遵循研究依据 较主观，有时遵循研究依据较主观，有时遵循研究依据结果更新结果更新 随着新的研究文献出现，需要定期更新随着新的研究文献出现，需要定期更新
18、未定期更新未定期更新技术力量技术力量 团队团队 多为个人多为个人六、六、CochraneCochrane系统综述与一般系统综述系统综述与一般系统综述特点特点 Cochrane系统综述系统综述 一般系统综述一般系统综述资料搜集资料搜集 全面全面 不一定全面不一定全面质量控制措施质量控制措施 完善完善 不完善不完善方法学方法学 规范规范 不一定规范不一定规范不断更新不断更新 是是 否否意见反馈及修正意见反馈及修正 及时及时 不一定及时不一定及时注册注册 必须先注册再撰写必须先注册再撰写 没有严格要求没有严格要求七、循证实践的5个步骤从病人存在的情况提出临床要解决的问题从病人存在的情况提出临床要解决
19、的问题 收集有关问题的资料收集有关问题的资料 评价资料的准确性和有用性评价资料的准确性和有用性 在临床上应用这些有用的结果在临床上应用这些有用的结果 后效评价决策效果后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量不断提高决策水平和质量循证实践循证实践EBP 步骤步骤 1 ask步骤步骤 2 acquire步骤步骤 3 appraise步骤步骤 4 apply步骤步骤 5 assess循证实践的步骤：5“As”36构建一个具体的临床问题构建一个具体的临床问题特定性问题（特定性问题（PICO）病人和/或疾病状况（Population，Patient and/or Problem）治疗干预（Interve
20、ntion），或者有时候是暴露（Exposure）比较（Comparison），如果有的话 临床结局（Outcome），有时候（如生存分析）时间因素也应考虑在内。简单、具体：我们需要把一个个临床上的矛盾转化简单、具体：我们需要把一个个临床上的矛盾转化为一个个可以回答、可以去解决的命题为一个个可以回答、可以去解决的命题循证实践的循证实践的5 5个步骤个步骤从病人存在的情况提出临床要解决的问题从病人存在的情况提出临床要解决的问题 收集有关问题的资料收集有关问题的资料 评价资料的准确性和有用性评价资料的准确性和有用性 在临床上应用这些有用的结果在临床上应用这些有用的结果 后效评价决策效果后效评价决策
21、效果,不断提高决策水平和质量不断提高决策水平和质量检索和收集文献检索和收集文献 制定检索词、检索策略，进行全面、系统的检索-检索方法、数据库-检索入口：主题词、关键词、自由词-研究类型 选择数据库选择数据库 首先检索经过评估或筛选的循证医学信息资源 Clinical Evidence Best Evidence Cochrane Library UpToDate 再考虑检索未经过评估或筛选的综合信息资源 Pubmed Embase CBM收集证据的途径收集证据的途径 期刊、电子光盘检索；Internet电子数据库；参考文献目录；与同事、专家、药厂联系获得未发表的文献，如学术报告、会议论文、毕业
22、论文等；个人通信循证实践的循证实践的5 5个步骤个步骤从病人存在的情况提出临床要解决的问题从病人存在的情况提出临床要解决的问题 收集有关问题的资料收集有关问题的资料 评价资料的准确性和有用性评价资料的准确性和有用性 在临床上应用这些有用的结果在临床上应用这些有用的结果 后效评价决策效果后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量不断提高决策水平和质量 循证医学的证金字塔循证医学的证金字塔指南指南MetaMeta分析分析系统评价系统评价RCTRCT研究研究联合队列研究联合队列研究系列病例观察系列病例观察计量研究；项目评估；意见调查计量研究；项目评估；意见调查国际临床研究论文发表标准国际临床研究论文发
23、表标准 观察性研究：STROBE 随机对照试验:CONSORT（www.consort-statement.org)非随机对照试验：TREND(www.trend-statement.org)诊断试验:STARD(www.stard-statement.org)Meta 分析：PRISMA(www.prisma-statement.org)Jadad评分量表(用于系统综述文献质量评价)Delphi清单(广泛认可)Cochrane Reviewers Handbook 推荐的偏倚风险评估工具 CONSORT声明(报告标准)不不同临床问题的相似评价标准同临床问题的相似评价标准研究结果科学性：是否研
24、究结果科学性：是否真实真实可信可信?研究结果的研究结果的重要性重要性是什么是什么?有多大有多大?研究结果研究结果能否应用能否应用于我的病人，解决临床于我的病人，解决临床问题。问题。结果是否有助于处理我的病人结果是否有助于处理我的病人结果能否用于自己的病人结果能否用于自己的病人 检查样本的代表性：研究人群与我的病人越接近，应用结果的把握就越大是否考虑到临床上所有的重要结果是否考虑到临床上所有的重要结果治疗的利与弊治疗的利与弊 治疗作用；不良事件；费用47循证决策需要考虑的因素循证决策需要考虑的因素 最佳证据最佳证据 临床经验临床经验 医院现有的条件资源医院现有的条件资源 病人的价值观病人的价值观
25、/选择选择 病人个体的具体情况病人个体的具体情况 您所在的医疗环境是否有条件开展该项研究并能应用于您所诊治的病人？你所诊治的病例情况与该文献中报道是否相似？你的患者从治疗中获得的利弊如何？对于治疗的疗效和不良反应，你的患者的价值观如何？循证实践的四、五步骤循证实践的四、五步骤从病人存在的情况提出临床要解决的问题从病人存在的情况提出临床要解决的问题 收集有关问题的资料收集有关问题的资料 评价资料的准确性和有用性评价资料的准确性和有用性 在临床上应用这些有用的结果在临床上应用这些有用的结果 后效评价决策效果后效评价决策效果,不断提高决策水平和质量不断提高决策水平和质量九、循证医学的误区九、循证医学
26、的误区 循证医学就是RCT(随机对照临床试验)？循证医学就是系统评价(Meta分析)？循证医学就是临床指南？RCT/Meta/实践指南都只是循证医学的证据 循证医学是一门学科，更是一种方法，体现在我们日常处理病人的过程中。十、我国循证医学所存在的问题 世界上大多数的临床证据并非来自中国，很少有来自中国的研究结果被纳入系统综述或临床实践指南；临床实践与决策尚未达到建立在最佳科学研究证据的基础之上；临床研究中的低水平、重复研究较多，极少得到国际认可；在Cochrane图书馆中发表的有关中医药的69篇系统评价中，中国人自己完成并发表的极少。十、开展循证医学的路径 成立循证医学小组（老、中、青）学习方
27、法学（临床流行病学、统计学、医学文献检索、循证医学实践、医学英语）定期讨论凝练出科学问题 做好分工和跟进循证医学进展（指南、系统评价等资源库；数据库；本方向Top5杂志）循证决策和实践 撰写系统评价、Meta分析和标书 开展临床研究循证医学书循证医学书 中国循证医学中心（即：中国Cochrane中心，英文：The Chinese Cochrane Center），中国循证医学杂志 循证医学系统评价和Meta分析-李幼平 循证医学-王家良 循证医学与临床实践-王吉耀 循证医学方法学-刘建平 临床流行病学与循证医学第四版国家精品课程资源循证医学精品课程国家精品课程资源循证医学精品课程 http:/ http:/www.zs-
