1、汉中市铁路中心医院略阳医院万恒我们这么多年虽然也陆续出台了许许多多的诊疗标准、技术、操作规范，但是，在实际工作中还是存在许多的问题。比如我们和发达国家最大的区别就是一个典型的疾病(单病种)，在他们那里十个不同的医院不同的医生可能会出现一个相同或相近的治疗方案。但是，在我们这里不同的科室、不同的治疗组、不同的医生可能会出现十种不同的方案，甚至同一个治疗组不同的医生都会出现不同的治疗方案，这就是发达与不发达的区别。因为，我们缺少约束。人的天性是喜欢自由，谁都不希望受束于别人，即使自己的父母。但是严格的纪律和规范的流程是一个国家、一个企业或一个单位能够迅速发展的必要前提！单病种临床路径临床路径的定义
2、医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的医护专家针对无并发症单纯性疾病制定的以病人及其疾病（或手术）为中心以病人及其疾病（或手术）为中心以时间作为横轴以时间作为横轴以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮以入院、诊断、检查、用药、治疗、护理、饮 食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴食、教育、出院等技术与服务的提供作为纵轴所做出适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护所做出适当的、有顺序性、有时限要求的整体医疗计划和服务程序，是标准化诊疗护理流程理流程出台背景 临床路径起源于临床路径起源于20世纪世纪70年代的年代的美国美国。遵循的是遵循的是循证医学循证医学的理念。的
3、理念。美国已有美国已有60%的医院应用了临床路径。的医院应用了临床路径。近年来引入我国部分医院。近年来引入我国部分医院。引进原因 诊疗行为急需规范。诊疗行为急需规范。二、二、医疗质量有待提高。医疗质量有待提高。三、三、医疗安全必须保障。医疗安全必须保障。四、四、百姓看病难、看病贵。百姓看病难、看病贵。五、五、医疗保险制度的影响。医疗保险制度的影响。目的 使患者获得最合理的医疗和护理使患者获得最合理的医疗和护理 最大限度地减少医疗资源的浪费最大限度地减少医疗资源的浪费意义n规范医疗服务规范医疗服务n提高医疗质量提高医疗质量n保证医疗安全保证医疗安全n控制医疗成本控制医疗成本n减少资源浪费减少资源
4、浪费n获得最佳服务获得最佳服务医疗质控甲治疗方案乙治疗方案丙治疗方案病人医院质控病人相关文件 国务院中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（国务院关于印发医药卫生体制改革近期重点实施方案（2009-2011年）的通知年）的通知国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革国务院办公厅关于印发医药卫生体制五项重点改革2009年工作安排的通知年工作安排的通知卫生部 临床路径管理指导原则（试行）临床路径管理指导原则（试行）临床路径管理试点工作方案临床路径管理试点工作方案相关文件 卫生厅省卫生厅卫医秘省卫生厅
5、卫医秘2009762号文件号文件相关文件 医院发文单病种临床路径管理实施方案（试行）单病种临床路径管理实施方案（试行）临床路径管理试点工作方案临床路径管理试点工作方案医院积极响应、高度重视2010年我院积极响应卫生部及省卫生厅的号召开始在全院开展单病种临床路径试点工作，成立了由书记、院长为负责人的领导小组，做了大量前期准备工作，制定了明确实施步骤：1元月元月1515日，日，院技术委员会院技术委员会专题会议研究专题会议研究决定试点病种决定试点病种元月元月2525日，日，医务处医务处组织召开了院医疗质量管理委员会会议，组织召开了院医疗质量管理委员会会议，公布了临公布了临床路径试点科室和病种床路径试
6、点科室和病种，布置实施方案，提出了明确的实施步骤。，布置实施方案，提出了明确的实施步骤。2 2组织试点科室专家阅读学习卫生部临床路径标准组织试点科室专家阅读学习卫生部临床路径标准，提出意见及建议，提出意见及建议，进行响应修订及进行响应修订及最终确定实施方案最终确定实施方案3 32 2月月2424日日 医务处组织对医务处组织对1414个试点科室个试点科室个案管理者个案管理者（副主任医师）（副主任医师）进行培训进行培训4 4医院积极响应、高度重视成立院指导评价小组和督查小组成立院指导评价小组和督查小组5 5个案管理者就临床路径内容进行科内培训，做好实施前准备工作个案管理者就临床路径内容进行科内培训
7、，做好实施前准备工作6 64 4月份正式启动实施月份正式启动实施7 7组织管理管理构架管理构架一线医护人员一线医护人员个案管理者个案管理者专家工作组专家工作组领导小组领导小组组织管理4个案管理员由副高级以上技术职称的医师担任。履行以下职个案管理员由副高级以上技术职称的医师担任。履行以下职责：责：（一）负责实施小组与领导、专家小组的日常联络；（一）负责实施小组与领导、专家小组的日常联络；（二）督促医师填写（二）督促医师填写医师路径表医师路径表并分析存在的问题；并分析存在的问题；（三）指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟（三）指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通；通；（四）根
8、据临床路径实施情况，定期汇总，并向专家工作组（四）根据临床路径实施情况，定期汇总，并向专家工作组报告。报告。单病种临床路径率先试点病人多病人多床位周转相对较快床位周转相对较快科室领导及集体的高度重视和配合科室领导及集体的高度重视和配合我院普外科是全我院普外科是全省重点学科，在省重点学科，在几位院长的领导几位院长的领导下，有很好的工下，有很好的工作基础，医院将作基础，医院将首批试点放在普首批试点放在普外科，是对我们外科，是对我们的信任。的信任。组织配合方案科主任支部书记支部书记分管医疗主任分管医疗主任病区护士长病区护士长个案管理者个案管理者+住院总住院总各病种一线医务人员各病种一线医务人员我科个
9、案管理员职职 责责对科内各级医对科内各级医务人员进行临务人员进行临床路径相关内床路径相关内容的培训，使容的培训，使各级医务人员各级医务人员熟悉具体实施熟悉具体实施流程流程监督审查本病监督审查本病种的实施情况种的实施情况，及时发现问，及时发现问题，每月底就题，每月底就实施过程出现实施过程出现的问题进行总的问题进行总结，并提出可结，并提出可行的改进意见行的改进意见每个试点专业固定一名副主任医师作为个案管理者具体负责该病种的临床路径实施入选病种经过医院和我科专家认真讨论分析首批入选首批入选4 4个病种个病种均为常见病、多发病均为常见病、多发病 我科在启动各病种临床路径实施我科在启动各病种临床路径实施
10、前，对其流程做了认真、仔细的前，对其流程做了认真、仔细的阅读与分析，发现以下需要注意阅读与分析，发现以下需要注意的问题：的问题：具体到各个病种具体到各个病种腹股沟疝1 1、适用对象：第一诊断为腹股沟疝；行择期手术治疗。、适用对象：第一诊断为腹股沟疝；行择期手术治疗。2 2、术前准备、术前准备1-21-2天（指工作日）、标准住院日为天（指工作日）、标准住院日为5-75-7天天3 3、入径标准：第一诊断必须符合；当、入径标准：第一诊断必须符合；当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。期间不需特殊处理也
11、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4 4、手术前后预防性抗菌药物选择与使用时机：按照、手术前后预防性抗菌药物选择与使用时机：按照抗菌药物临床应用指导抗菌药物临床应用指导原则原则（卫医发（卫医发20042004285285号）执行，并号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，结合患者的病情决定抗菌药物的选择，预防性用药时间为手术前预防性用药时间为手术前0.50.5小时。对于使用人工材料行无张力疝修补者，术后小时。对于使用人工材料行无张力疝修补者，术后需预防性应用抗生素需预防性应用抗生素48-7248-72小时。小时。5 5、合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重
12、疾病，退出本、合并有影响腹股沟疝手术治疗实施的疾病，或发生其他严重疾病，退出本径；径；术前合并有术前合并有2-DM2-DM、冠心病、原发性高血压病、慢性风湿疾病等，需口服激素、冠心病、原发性高血压病、慢性风湿疾病等，需口服激素和阿斯匹林，术前需行相关检查、会诊、治疗的，退出路径；出现手术并发症，和阿斯匹林，术前需行相关检查、会诊、治疗的，退出路径；出现手术并发症，需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加，退出路径。需要进行相关的诊断和治疗，可导致住院时间延长和费用增加，退出路径。下肢静脉曲张1 1、适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张；行手术治疗。、适用对象：第一诊断为下肢静脉曲张；
13、行手术治疗。2 2、术前准备、术前准备2-32-3天（指工作日）、标准住院日为天（指工作日）、标准住院日为7-107-10天天3 3、诊断依据：、诊断依据：明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。明显的临床症状：肢体沉重感、乏力、胀痛、瘙痒等。典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、典型体征：静脉迂曲扩张、色素沉着、血栓性浅静脉炎、皮肤硬化、溃疡等。溃疡等。排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。排除下肢深静脉功能不全及下肢深静脉血栓病史。血管彩色多普勒超声检查和血管彩色多普勒超声检查和/或下肢静脉造影检查明确。或下肢静脉造影检查明确。合并下肢溃疡者除外。合并下
14、肢溃疡者除外。4 4、按照、按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发20042004285285号）执号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择，可选用革兰氏阳性菌敏感的抗菌药物，预防性用药时间为的抗菌药物，预防性用药时间为1-2 1-2 天。天。1 1、适用对象：第一诊断为结肠癌；行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、适用对象：第一诊断为结肠癌；行结肠癌根治术（或腹腔镜下）、局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术局部切除（或结肠曲段切除）、姑息切除术+短路（或造口术）短路（或造口术）2 2、术前准备、术前准备
15、3-53-5天（指工作日）、标准住院日为天（指工作日）、标准住院日为14-2114-21天天3 3、诊断依据：、诊断依据：腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹胀、腹痛、大便习惯改变、便血、贫血等临床表现，体格检查发现腹部肿物。腹部肿物。大便隐血试验多呈持续阳性。大便隐血试验多呈持续阳性。影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。影像学检查提示并了解有无器官和淋巴结转移。纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。纤维结肠镜检查明确肿瘤情况，取活组织检查作出病理诊断。术前应判断是早期结肠癌还是进展期结肠癌，并根据上述检查结果进术前应判断是早期结肠癌还是进展期结
16、肠癌，并根据上述检查结果进行临床分期。行临床分期。4 4、按照、按照抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则（卫医发（卫医发20042004285285号）执号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择。结肠癌胆囊结石(腹腔镜胆囊切除术)此病种为我院于此病种为我院于20092009年开始自行实施临床路径，不在卫生部制定范围内年开始自行实施临床路径，不在卫生部制定范围内1 1、入选标准：诊断明确、需择期手术，无严重合并症的胆囊结石患者，、入选标准：诊断明确、需择期手术，无严重合并症的胆囊结石患者，无手术禁忌，患者自愿接受腹腔镜胆囊切除术。无手术禁忌
17、，患者自愿接受腹腔镜胆囊切除术。2 2、术前准备、术前准备3 3天（指工作日）、标准住院日为天（指工作日）、标准住院日为7 7天天3 3、药物治疗：、药物治疗：预防使用抗生素：预防使用抗生素：使用单药、常规剂量，第一、二代头孢菌素，有反复使用单药、常规剂量，第一、二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦。头孢类过敏者选感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮舒巴坦。头孢类过敏者选喹喏酮类。喹喏酮类。首次于术前首次于术前3030分钟，手术时间超过分钟，手术时间超过3 3小时，术中出血量超过小时，术中出血量超过15001500毫升追加一次，术后抗生素使用时间：一般毫升追加
18、一次，术后抗生素使用时间：一般2424小时，个别情况可延小时，个别情况可延长至长至4848小时。小时。单病种临床路径我科实施情况经过经过2 2个月的实施，我们认为效果是明显个月的实施，我们认为效果是明显的：各试点病种的的：各试点病种的平均住院日平均住院日、术前待术前待床日床日等统计数据表明均较以前有所改善等统计数据表明均较以前有所改善我科实施情况普外科各病种临床路径试点情况一览表病种出院出院人数人数进进入入人人数数术前待床日术前待床日(卫生部标准卫生部标准)平均平均住院日住院日(卫生部标准卫生部标准)医院点评医院点评腹股沟疝腹股沟疝18121.83(1-2)5.91(5-7)表扬：住院日、待床
19、日均达标结肠癌结肠癌857.5(3-5)16.6(14-21)表扬:住院日达标胆囊结石胆囊结石(LC)(LC)50393.37(3)6.27(7)表扬：住院日达标下肢静脉曲张下肢静脉曲张170/(2-3)/(7-10)4月收治病人合并深静脉瓣功能不全退出路径我科实施情况普外科各病种临床路径入径率情况一览表病种出院出院人数人数进入进入人数人数入径率入径率医院医院最低标准最低标准医院点评医院点评腹股沟疝腹股沟疝181267%40%表扬：占比达标表扬：占比达标结肠癌结肠癌8563%40%表扬：占比达标表扬：占比达标胆囊结石胆囊结石（L LC)C)503978%40%表扬：占比达标表扬：占比达标下肢静
20、脉曲张下肢静脉曲张170/40%4 4月收治病人合并深静月收治病人合并深静脉瓣功能不全退出路径脉瓣功能不全退出路径我科实施情况我科实施情况 卫生部标准 10年4月病例 09年随机40例我科实施情况单病种临床路径存在的问题虽然我们在前期的准备工作中，就可能出现的虽然我们在前期的准备工作中，就可能出现的问题对路径标准进行了适当的修订，但是经过问题对路径标准进行了适当的修订，但是经过近期的实践，仍然出现了一些无法回避的问题近期的实践，仍然出现了一些无法回避的问题 入径标准尚需完善入径标准尚需完善 宣传力度不够到位，医患沟通不够充分，患者不配合宣传力度不够到位，医患沟通不够充分，患者不配合个别医务人员
21、不够重视、不积极，出现漏报或瞒报现象个别医务人员不够重视、不积极，出现漏报或瞒报现象各相关科室运行效率、硬件设备及人力资源的限制各相关科室运行效率、硬件设备及人力资源的限制 疾病表现的多样化及复杂可变性疾病表现的多样化及复杂可变性 抗生素使用不规范抗生素使用不规范存在的问题如：如：1、路径规定下肢静脉曲张需排除下肢深静脉瓣膜、路径规定下肢静脉曲张需排除下肢深静脉瓣膜功能不全，但临床实践中大部分下肢静脉曲张都继功能不全，但临床实践中大部分下肢静脉曲张都继发于深静脉瓣膜功能不全，这就造成入径率降低；发于深静脉瓣膜功能不全，这就造成入径率降低；2、在实际工作中，部分结肠癌患者肠镜诊断明确、在实际工作
22、中，部分结肠癌患者肠镜诊断明确但病理结果未到，门诊以结肠占位收入院。不符合但病理结果未到，门诊以结肠占位收入院。不符合入径标准，不能进入临床路径。入径标准，不能进入临床路径。1 1、由于临床路径处于起步试运行阶段，必然会增加、由于临床路径处于起步试运行阶段，必然会增加临床医护人员的工作量，且因不能在短时间内立竿见临床医护人员的工作量，且因不能在短时间内立竿见影影2 2、由于路径流程的标准化，有可能对医护人员的经、由于路径流程的标准化，有可能对医护人员的经济效益有影响，导致医护人员不够重视，积极性不高，济效益有影响，导致医护人员不够重视，积极性不高，致使出现漏入、漏报的情况。致使出现漏入、漏报的
23、情况。由于患者医学知识的缺乏、医患沟通方式不佳等由于患者医学知识的缺乏、医患沟通方式不佳等都会使患者对医务人员缺乏信任，出现不遵医嘱的都会使患者对医务人员缺乏信任，出现不遵医嘱的行为，而偏离路径。行为，而偏离路径。例如术后病理结果未出、切口缝线未拆，虽然达例如术后病理结果未出、切口缝线未拆，虽然达到出院标准却不愿出院；拒绝使用某种药物治疗，到出院标准却不愿出院；拒绝使用某种药物治疗，对手术及药物治疗迟疑不决等势必影响治疗按预定对手术及药物治疗迟疑不决等势必影响治疗按预定路径执行。路径执行。1、术前检查，如、术前检查，如CT、MRI、胃肠镜、动态心电图等，、胃肠镜、动态心电图等，预约检查等待时间
24、过长；检查结果发布也需要一定时间；预约检查等待时间过长；检查结果发布也需要一定时间；有些检查项目只有在固定时间才能进行有些检查项目只有在固定时间才能进行(如：下肢深静脉如：下肢深静脉造影只能在周二、周四下午进行造影只能在周二、周四下午进行)。2、手术室容量和台次有限，手术室不能随时开放，致、手术室容量和台次有限，手术室不能随时开放，致使病人出现等台现象，以致术前等待时间延长。使病人出现等台现象，以致术前等待时间延长。3、需要手术的患者较多，而手术医生、麻醉师、护士、需要手术的患者较多，而手术医生、麻醉师、护士的人员不足，且个人精力有限，致使患者必须排队等待的人员不足，且个人精力有限，致使患者必
25、须排队等待治疗。治疗。1、病人的情况千变万化，同一种病，每个人情、病人的情况千变万化，同一种病，每个人情况都不一样，很多病人入院时合并有其他疾病，况都不一样，很多病人入院时合并有其他疾病，术前必须予以处理，可能还需要相关科室的会诊、术前必须予以处理，可能还需要相关科室的会诊、协助治疗。协助治疗。2、手术情况千变万化，如腹腔粘连、术中失血、手术情况千变万化，如腹腔粘连、术中失血的多少、手术时间的长短以及术后可能出现并发的多少、手术时间的长短以及术后可能出现并发症，都会影响临床路径的实施，致使住院时间延症，都会影响临床路径的实施，致使住院时间延长。长。临床医生的经验用药，以及传统的用药习惯，导致临
26、床医生的经验用药，以及传统的用药习惯，导致抗生素使用与路径规定有差别。抗生素使用与路径规定有差别。单病种临床路径措施与建议通过近期经验总结，为了保证临床路径的实施，通过近期经验总结，为了保证临床路径的实施，我们尽力采取了相应的措施，也对一些我们无法我们尽力采取了相应的措施，也对一些我们无法克服的困难，提出一点建议克服的困难，提出一点建议加大宣传力度，提倡人文医学，加强医患沟通，争加大宣传力度，提倡人文医学，加强医患沟通，争取病人配合取病人配合3措施与建议加强医护人员的培训，发挥个案管理者及住院总加强医护人员的培训，发挥个案管理者及住院总的监管作用，制定科室奖惩措施的监管作用，制定科室奖惩措施2
27、路径标准仍需要结合实际情况进一步完善路径标准仍需要结合实际情况进一步完善1 下肢静脉曲张，建议合并下肢深静脉瓣膜功能下肢静脉曲张，建议合并下肢深静脉瓣膜功能不全者也应纳入临床路径；不全者也应纳入临床路径；结肠癌患者，在肠镜基本明确但无病理的情况结肠癌患者，在肠镜基本明确但无病理的情况下也应进入临床路径；下也应进入临床路径；胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术，也可纳入临床胆囊息肉行腹腔镜胆囊切除术，也可纳入临床路径实施。路径实施。个案管理者应及时对临床医生进行培训，深入临床个案管理者应及时对临床医生进行培训，深入临床一线监督临床路径的实施情况，并将实施情况的好坏一线监督临床路径的实施情况，并将实施情况的
28、好坏与奖金挂钩。与奖金挂钩。住院总在月底总结前，对各病种病例注意核实，减住院总在月底总结前，对各病种病例注意核实，减少漏报。发挥住院总的少漏报。发挥住院总的“守门员守门员”作用。作用。为了加强医患沟通，增加医患接触，我科在全院率为了加强医患沟通，增加医患接触，我科在全院率先实行下午二次查房制度及晚班值班组三次查房，先实行下午二次查房制度及晚班值班组三次查房，及时与患者沟通病情和治疗情况，发现治疗过程中及时与患者沟通病情和治疗情况，发现治疗过程中隐藏的问题，避免突发事件和并发症的发生，并争隐藏的问题，避免突发事件和并发症的发生，并争取患者的积极配合。取患者的积极配合。坚持疑难病例、大手术病例讨论
29、、总查房坚持疑难病例、大手术病例讨论、总查房制度、病例归档等常规制度。制度、病例归档等常规制度。只有坚持并强化这些医疗常规，才能减少只有坚持并强化这些医疗常规，才能减少并发症的发生，保障临床路径的实施。并发症的发生，保障临床路径的实施。1 1、相关辅助检查能尽量缩短预约、检查时间，提早发布检查报告。、相关辅助检查能尽量缩短预约、检查时间，提早发布检查报告。2 2、为进入临床路径病人开通绿色通道，优先检查。、为进入临床路径病人开通绿色通道，优先检查。3 3、对于某些确定需要手术的病人可以在门诊提前安排相关检查，以、对于某些确定需要手术的病人可以在门诊提前安排相关检查，以减少缩短术前待床日。减少缩
30、短术前待床日。4 4、缩短慢诊会诊时间。、缩短慢诊会诊时间。5 5、建议手术室节假日开放，提高手术室运行效率，对手术室及相关、建议手术室节假日开放，提高手术室运行效率，对手术室及相关科室进行奖励，调动其积极性。目前我科的腹股沟疝的患者，一般都科室进行奖励，调动其积极性。目前我科的腹股沟疝的患者，一般都安排下午手术，以加快周转。安排下午手术，以加快周转。1、抗菌药物的使用严格按照、抗菌药物的使用严格按照抗菌药物临床应抗菌药物临床应用指导原则用指导原则（卫医发（卫医发2004285号）执行。号）执行。2、我院药剂科的药剂师率先在我科深入临床一、我院药剂科的药剂师率先在我科深入临床一线监督、指导、规
31、范临床医生抗生素的使用。线监督、指导、规范临床医生抗生素的使用。3、感染办人员深入临床科室，指导、检查临床、感染办人员深入临床科室，指导、检查临床医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院医务人员，以减少院内感染的发生率，缩短住院时间。时间。总结单病种临床路径的实施是一个逐步探索，逐单病种临床路径的实施是一个逐步探索，逐步修改，逐步完善和规范的过程，是我国未步修改，逐步完善和规范的过程，是我国未来医疗工作的发展趋势，也是国情及国家政来医疗工作的发展趋势，也是国情及国家政策的走向，需要临床、护理、医技及相关辅策的走向，需要临床、护理、医技及相关辅助科室的紧密配合，需要医院领导的重视及助科室的紧密配合，需要医院领导的重视及关怀，才能做到临床路径的高效、简洁、安关怀，才能做到临床路径的高效、简洁、安全的实施全的实施 医医 院院社社 会会患患 者者
