1、 临床路径管理临床路径管理:理论与实践理论与实践临床路径管理临床路径管理n临床路径概念临床路径概念n临床路径的目标与价值临床路径的目标与价值n如何选择病种如何选择病种n如何制定临床路径如何制定临床路径n如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径临床路径“版本版本”n临床路径实施效果的评价临床路径实施效果的评价n临床路径与医疗质量持续改进临床路径与医疗质量持续改进临床路径概念临床路径概念卫生部采纳的临床路径概念卫生部采纳的临床路径概念临床路径临床路径（Clinical Pathway or Clinical Paths）是指）是指“由医疗、护理和相关专业的人员由医疗、护理和相关专业的人员在疾病诊
2、断明确以后在疾病诊断明确以后，针对某个诊断或某种手术制定的具有针对某个诊断或某种手术制定的具有科学性科学性（或合理性）（或合理性）和和时间顺序性时间顺序性（Timeliness）的）的患者照顾计划患者照顾计划”。问题：因非疾病的诊断（上消化道出血）入院、问题：因非疾病的诊断（上消化道出血）入院、“待查患待查患者及其住院日计算者及其住院日计算”、“临床与病理诊断临床与病理诊断-变异分析变异分析”、“组诊断与单一诊断组诊断与单一诊断”临床路径概念临床路径概念临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的临床路径的核心是将某种疾病（手术）关键性的检查、治疗、护理等活动检查、治疗、护理等活动标准化，标准化
3、，确保患者在正确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务，以期达到最佳治疗效果。以期达到最佳治疗效果。临床路径概念临床路径概念n诊疗流程：诊疗流程：从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。从患者接受诊疗服务开始至诊疗服务结束的整个过程。n诊疗流程标准化管理：诊疗流程标准化管理：在对在对现有现有诊疗流程进行诊疗流程进行重组重组的的基础基础上，参照上，参照循证医学循证医学、工、工业工程、质量管理等学科的业工程、质量管理等学科的研究成果研究成果，对，对与治疗结果密切与治疗结果密切相关相关的诊疗活动、诊疗措施（医嘱）的诊疗活动、诊疗措施（医嘱
4、）、诊疗时间（完成、诊疗时间（完成时间、通过时间和总时间）做出明确规定，时间、通过时间和总时间）做出明确规定，并以此为基础并以此为基础向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的向患者提供诊疗服务和对这些规定不断完善的管理模式管理模式。临床路径的目标与价值临床路径的目标与价值通过实施临床路径管理：通过实施临床路径管理：n确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确确保患者在正确的时间，正确的地点，得到正确的诊疗服务。的诊疗服务。n持续改进持续改进医疗服务质量、安全医疗服务质量、安全的科学的科学。n实现知识共享与医院实现知识共享与医院“显性知识显性知识”的升华。的升华。n从根本上从根本上提高提高医院的
5、医院的核心竞争力核心竞争力和和整体绩效整体绩效。n实现实现人民满意人民满意、政府满意政府满意、医院和、医院和员工满意员工满意。临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状n利用科学持续改善医疗质量与患者安全利用科学持续改善医疗质量与患者安全Using Science to Improve Quality and Patient Safety 利用利用“临床诊疗指南临床诊疗指南”（clinical practice guidelines），），特别是特别是“标准诊疗流程标准诊疗流程”（standardizing clinical care processes），通过减少诊疗流程中的变异，通过减少诊疗
6、流程中的变异（variance）和和指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。指导临床决策，持续改善医疗质量和患者安全。美国医疗机构评审联合委员会国际部（美国医疗机构评审联合委员会国际部（JCI）注：注：“医疗质量与患者安全评价标准医疗质量与患者安全评价标准”JCI s Quality and Patient Safety Standards临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状 20042004年年1212月月“挽救十万人行动挽救十万人行动”In 1999,The Institute of Medicine(IOM)published To Err Is Human:Building a
7、Safer Health System,which called for a national effort to reduce medical errors and improve patient safety.Central to this effort is the ability to measure and track adverse Events.临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状 20042004年年1212月月“挽救十万人行动挽救十万人行动”Institute for Healthcare Improvement美国卫生服务改进研究所美国卫生服务改进研究所JCAHO美国医
8、疗机构评审联合委员会美国医疗机构评审联合委员会Joint Commission International美国联合委员会国际部美国联合委员会国际部The American Medical Association美国医学会美国医学会The American Nurses Association美国护士协会美国护士协会临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状“挽救十万人行动挽救十万人行动”20042004年年1212月月-2006-2006年年6 6月：月：“挽救十万人行动挽救十万人行动”（100000 Lives Campaign）该行动的目标是要通过实施该行动的目标是要通过实施6 6项针对导致
9、项针对导致“负性事件负性事件”的的“系统原因系统原因”的干预措施减少死亡的干预措施减少死亡100000100000人。人。The campaigns goal is to save 100,000 lives by June 2006.该行动实际减少死亡该行动实际减少死亡122342122342人！人！临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状“挽救十万人行动挽救十万人行动”n建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现建立快速反应团队（紧急医疗处置小组），当病人的病情出现恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理（团队值班、恶化征兆时或应护士的要求随叫随到，及时处理（团队值班、呼叫系
10、统、由最高级别的医护人员指挥现场抢救）。呼叫系统、由最高级别的医护人员指挥现场抢救）。Deploy Rapid Response Teamsat the first sign of patient decline.n为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心为急性心肌梗塞病人提供基于循证医学的诊疗服务，预防因心脏病发作导致的死亡。脏病发作导致的死亡。Deliver Reliable,Evidence-Based Care for Acute Myocardial Infarctionto prevent deaths from heart attack.n通过加强合作与协调，预防与
11、药物相关的负性事件。通过加强合作与协调，预防与药物相关的负性事件。Prevent Adverse Drug Events by implementing medication reconciliation.临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状“挽救十万人行动挽救十万人行动”n通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“中心导管中心导管组合措施组合措施”，预防与中心导管相关的，预防与中心导管相关的血液感染血液感染。Prevent Central Line Infectionsby implementing a series of interdep
12、endent,scientifically grounded steps called the“Central Line Bundle”.n通过有效实施正确的通过有效实施正确的“围手术期医疗护理服务围手术期医疗护理服务”，预防手术部，预防手术部位感染。位感染。Prevent Surgical Site Infections by reliably delivering the correct perioperative care.临床路径管理国际现状临床路径管理国际现状“挽救十万人行动挽救十万人行动”n通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓通过实施一系列具有科学基础的相关步骤，即所谓“呼
13、吸机组呼吸机组合措施合措施”，预防与使用呼吸机相关肺部感染。，预防与使用呼吸机相关肺部感染。Prevent Ventilator-Associated Pneumoniaby implementing a series of interdependent,scientifically grounded steps called the“Ventilator Bundle”.Detailed information on the six interventions,tools and resources are available in INI Web site at http:/www.ihi
14、.org/IHI/programs Campaign 如何选择实施临床路径管理的疾如何选择实施临床路径管理的疾病病n重点疾病重点疾病重点疾病重点疾病是指国际权威机构认为重要的（例如急是指国际权威机构认为重要的（例如急性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科性心肌梗死），能够体现医院（临床科室）学科水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，能够体现医院（临床科室）医疗质量管理水平，或水平，或/和对医院（临床科室）整体绩效具有决和对医院（临床科室）整体绩效具有决定性影响的少数疾病（例如出院人次排在定性影响的少数疾病（例如出院人次排在前前5-105-10位的疾病位的疾病）。）。如何制定临床路
15、径如何制定临床路径n参照卫生部医政司已下发的参照卫生部医政司已下发的112112个病种个病种(2009(2009年年)的临床路径，结合医院的的临床路径，结合医院的具体情况具体情况制定自己的临制定自己的临床路径。床路径。“在我部在我部印发印发的临床路径基础上，制订各试点医的临床路径基础上，制订各试点医 院具体实施的临床路径院具体实施的临床路径”（法律效力）。（法律效力）。可选择病种（不必局限在可选择病种（不必局限在“试点病种试点病种”）、可调）、可调整整“进入路径病例进入路径病例”（急性阑尾炎）、可修改内（急性阑尾炎）、可修改内容（增加内容容（增加内容-评估、重点医嘱、住院时间）评估、重点医嘱、
16、住院时间）如何制定临床路径如何制定临床路径n针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。针对同一疾病的不同诊疗方案制定临床路径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。例如，针对急性心肌梗塞的不同治疗方案制定不同的临床路径。针对糖尿病并发症筛查与治疗；针对糖尿病并发症筛查与治疗；舌癌舌癌+切除术；舌癌切除术；舌癌+切除术切除术+修补术；修补术；n针对同一疾病针对同一疾病+伴随疾病伴随疾病（Co-morbidity）或针对）或针对不同病理诊断结果或针对同一疾病不同病理诊断结果或针对同一疾病+常见并发症常见并发症（Complication）制定）制定“临床路径临床路径”。注：并发症（注
17、：并发症（Complication）：是指患者因某疾病住院后发生的）：是指患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。伴随疾病疾病或情况。伴随疾病/合并症（合并症（Co-morbidity）：患者因某疾病）：患者因某疾病住院，其他疾病或情况入院前已存在。住院，其他疾病或情况入院前已存在。如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径确定阶段（临床路径确定阶段（PLAN）由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和由医疗、护理、医技、管理、后勤等相关科室的负责人和专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参专家根据医院内外部环境、愿景、目标、战略、资源，参照循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种照
18、循证医学、诊疗流程标准化管理、各病种“诊疗指南诊疗指南”及及相关学科相关学科的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，的研究成果，结合参与者个体的知识与经验，共同制定各病种的共同制定各病种的“临床路径临床路径”。如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径实施、衡量与控制阶段（临床路径实施、衡量与控制阶段（DO）临床科室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等临床科室的医护人员（全员参与）在医技、管理、后勤等相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床相关科室的全力支持与配合下，以医院制定的各病种临床路径为基础向患者提供诊疗服务。路径为基础向患者提供诊疗服务。管理人员对临床路径的实施情况、
19、实施过程中发生的变管理人员对临床路径的实施情况、实施过程中发生的变异、实施的结果进行监测、异、实施的结果进行监测、记录记录、分析和反馈。、分析和反馈。需要强调：需要强调：“临床路径标准诊疗项目临床路径标准诊疗项目”“底线底线”“增加的原因增加的原因”如何实施临床路径如何实施临床路径n临床路径修正与完善阶段（临床路径修正与完善阶段（IMPROVEMENT）由由“临床路径临床路径”的制定者、管理者与实施者定期对的制定者、管理者与实施者定期对“临床临床路径路径”进行修正与完善。通过对进行修正与完善。通过对“临床路径临床路径”的实施、实的实施、实施过程中发生的施过程中发生的变异变异、以及实施结果的分析
20、与论证，可以、以及实施结果的分析与论证，可以将实施过程中所形成的将实施过程中所形成的“医院隐性知识医院隐性知识”再次转变为再次转变为“医医院显性知识院显性知识”，即经过修正和完善的，即经过修正和完善的“临床路径临床路径”。n“纸质病历纸质病历”与与“临床路径表单临床路径表单”。n“临床路径计算机管理系统临床路径计算机管理系统”。n发生发生“变异变异”（variation in care）临床路径的临床路径的“版本版本”n临床路径的临床路径的“医师版医师版”n临床路径的临床路径的“护理版护理版”n临床路径临床路径的的“患者版患者版”临床路径临床路径实施目标实施目标与效果与效果评价评价n医疗服务质
21、量与患者安全医疗服务质量与患者安全 例如例如三级综合性医院医疗质量管理与控制指三级综合性医院医疗质量管理与控制指标标住院死亡类指标住院死亡类指标；非计划非计划重返类重返类指标指标；医院；医院感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。感染类指标；手术并发症和患者安全类指标。n患者患者体验与体验与满意满意n医疗服务效率医疗服务效率n医疗服务费用医疗服务费用如何激励员工如何激励员工n付费制度（按诊断相关组或疾病付费）付费制度（按诊断相关组或疾病付费）n政府政府医院评审（优质医院）、国家重点临床专科医院评审（优质医院）、国家重点临床专科n培训与沟通培训与沟通n效果激励效果激励n一流医院一流医院n薪酬制度
22、薪酬制度必需做（势在必行），是好事（医疗质量），是可行的。必需做（势在必行），是好事（医疗质量），是可行的。北京某试点医院院长北京某试点医院院长质量、安全、成本、整体绩效质量、安全、成本、整体绩效 好医院的标志好医院的标志n休戚与共休戚与共Wilson:What is good for the Country is good for GE.What is good for GE is good for the country.尼克松国防部长听证会尼克松国防部长听证会n质量、安全、成本、整体绩效质量、安全、成本、整体绩效结果（结果（OUTCOMES)是衡量医是衡量医院现代化水平的重要指标。院现代
23、化水平的重要指标。n“临床路径临床路径”是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业是确保医疗质量与安全，提高工作效率、降低作业 成本和改善医院整体绩效成本和改善医院整体绩效提高医院核心竞争力的基本战略和提高医院核心竞争力的基本战略和 科学方法科学方法。n戴明博士：每天进步戴明博士：每天进步1%1%。北京大学公共卫生学院北京大学公共卫生学院医院管理教研室医院管理教研室马谢民马谢民电话：电话：82802402（办公室）（办公室）手机：手机：13801041189邮箱：邮箱：ma_重点疾病重点疾病利用利用“主次因素图分析技术主次因素图分析技术”（Pareto Diagram Analyses）对某
24、医院普通外科收治的所有病种，各病种的出院人数、对某医院普通外科收治的所有病种，各病种的出院人数、住院天数和住院费用进行分析后确定的实施住院天数和住院费用进行分析后确定的实施“临床路径管临床路径管理理”的病种为：的病种为：胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊息肉；结节胆囊结石伴慢性胆囊炎；胆囊息肉；结节性甲状腺肿；甲状腺良性肿瘤；下肢静脉曲张；乳腺恶性性甲状腺肿；甲状腺良性肿瘤；下肢静脉曲张；乳腺恶性肿瘤；乳房良性肿瘤；胃恶性肿瘤；直肠、结肠、乙状结肿瘤；乳房良性肿瘤；胃恶性肿瘤；直肠、结肠、乙状结肠恶性肿瘤；腹股沟斜疝肠恶性肿瘤；腹股沟斜疝。虽然这十二个病种只占全部收虽然这十二个病种只占全部收治病种（治
25、病种（229229种）的种）的5.26%5.26%，但其出院人数为出院病人总数，但其出院人数为出院病人总数的的59.28%59.28%，住院日为住院总日数的，住院日为住院总日数的56.52%56.52%，住院费用为住，住院费用为住院总费用的院总费用的50.91%50.91%。同仁医院眼科同仁医院眼科20042004年住院病人年住院病人76077607例，前五位疾病占住例，前五位疾病占住院病人总数的院病人总数的59.97%59.97%。20042004年同仁医院眼科住院前五位疾病年同仁医院眼科住院前五位疾病 以疾病第一诊断（ICD10国际疾病分类编码）统计1996-20051996-2005年，
26、福建省肿瘤医院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宫年，福建省肿瘤医院鼻咽癌、胃癌、食管癌、肺癌、宫颈癌占恶性肿瘤出院患者总数的颈癌占恶性肿瘤出院患者总数的55.48%55.48%（2141821418例例/38605/38605例）例）疾病种类例数占住院病人总数的百分比陈旧性视网膜脱离131817.33老年性白内障102113.42闭角型青光眼98612.96玻璃体出血748 9.83白内障489 6.43循证医学循证医学“正确运用最佳临床证据为患者服务的临床医学模式正确运用最佳临床证据为患者服务的临床医学模式”循证临床实践：临床医师使用循证临床实践：临床医师使用当前可得的最佳临床证据当前可得的最佳
27、临床证据，考虑患者意愿及当地的经济、社会背景，结合自己的专业考虑患者意愿及当地的经济、社会背景，结合自己的专业知识和技能，与患者充分沟通，协助患者作出最佳临床决知识和技能，与患者充分沟通，协助患者作出最佳临床决策，并后效评价实践结果与持续改进的过程。策，并后效评价实践结果与持续改进的过程。the“Central Line Bundle”1 手卫生（静脉操作前洗手）；手卫生（静脉操作前洗手）；2 最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；最大限度阻隔（口罩、手套、外罩、帽子等）；3 用消毒剂消毒皮肤；用消毒剂消毒皮肤；4 避开主动脉血管；避开主动脉血管；5 尽快移除中心静脉导管（每日检查、不需要
28、时在尽快移除中心静脉导管（每日检查、不需要时在24小时内及时移除）。小时内及时移除）。数据显示：采取该五项措施，血流感染率可从数据显示：采取该五项措施，血流感染率可从20例例/1000使用日降低到使用日降低到9例例/1000使用日。使用日。医院感染与医疗费用医院感染与医疗费用宣武医院脑出血和脑梗塞患者平均住院日和平均住院费宣武医院脑出血和脑梗塞患者平均住院日和平均住院费 2005 2005年年7 7月月-2006-2006年年1212月月平均住院日平均住院日平均住院费平均住院费医院感染组医院感染组23.023.0天天2877928779元元对照组对照组15.515.5天天1097410974元
29、元差异差异7.57.5天天1780417804元元注：详见注：详见中国医院管理中国医院管理第第2929卷卷 第五期（总第第五期（总第334334期）期）20092009年年5 5月月医院感染与医疗费用医院感染与医疗费用第二军医大学东方肝胆外科医院的研究显示：第二军医大学东方肝胆外科医院的研究显示：33313331例肝叶切除术住院费用有医院感染例肝叶切除术住院费用有医院感染4396643966元，无医院元，无医院感染感染2300923009元，有并发症元，有并发症4087240872元，无并发症元，无并发症2278422784元。元。Kirkand、Zoutman等人的研究证实：等人的研究证实：
30、手术部位感染给患者增加手术部位感染给患者增加6.5-126.5-12个住院日和个住院日和3089-3089-50385038美元的额外费用。美元的额外费用。国内研究显示：国内研究显示：手术部位感染患者平均医疗费用增加手术部位感染患者平均医疗费用增加3232-51663232-5166元，延元，延长住院时间长住院时间8-188-18天天。临床路径临床路径:改进医疗质量与安全的科学改进医疗质量与安全的科学临床路径的科学性主要是指利用临床路径的科学性主要是指利用标准化的诊疗流标准化的诊疗流程程（standardizing clinical care processes）和临床和临床诊疗指南（诊疗指南
31、（clinical practice guidelines），），通过减通过减少诊疗流程中的变异（特别是医护人员在工作态少诊疗流程中的变异（特别是医护人员在工作态度、知识、能力和经验的不同所导致的变异）和度、知识、能力和经验的不同所导致的变异）和使临床决策建立在循证医学的基础上，持续改善使临床决策建立在循证医学的基础上，持续改善医疗质量与医疗安全。医疗质量与医疗安全。重点疾病临床路径管理重点疾病临床路径管理首先对这十二个首先对这十二个临床常见疾病实施临床路径管理临床常见疾病实施临床路径管理，不仅，不仅提高了这些提高了这些疾病的医疗质量与效率疾病的医疗质量与效率，而且使该院普通外科，而且使该院普
32、通外科的整体绩效得到明显改善：的整体绩效得到明显改善：20002000年该院普通外科全年出院年该院普通外科全年出院病人病人22752275人，平均住院日为人，平均住院日为14.8314.83天，医疗收入天，医疗收入2532064125320641元；分别比元；分别比19991999年增加年增加523523人（增加人（增加29.85%29.85%），缩短），缩短2.972.97天（缩短天（缩短16.69%16.69%），增加），增加66879646687964元（元（增长增长35.89%35.89%）。）。肺炎患者推荐治疗肺炎患者推荐治疗Recommended care for patients
33、 with pneumonia includes receipt of(1)initial antibiotics within 6 hours of hospital arrival,(2)antibiotics consistent with current recommendations,(3)blood culture before antibiotics are administered,(4)influenza vaccination status assessment/vaccine provision,and(5)pneumococcal vaccination status assessment/vaccine provision.
