1、PICCPICC临床应用临床应用安徽省立儿童医院新生儿科安徽省立儿童医院新生儿科 卢林阳卢林阳l 目前PICC是继中心静脉导管之后的一种重要的输液途径和方式，主要适应于长期输液、静脉化疗、TPN外科大手术、老年、小儿、家庭病床或意识障碍不能很好配合治疗的病人等。PICC技术简化了中心静脉的穿刺过程，降低了中心静脉的穿刺风险和感染机率，延长了导管的留置时间,减少护理工作量。ll何谓何谓PICCPICC？l经外周穿刺进入中心静脉置管术经外周穿刺进入中心静脉置管术l经贵要静脉经贵要静脉/肘正中静脉肘正中静脉/头静脉置入上头静脉置入上腔静脉中段腔静脉中段PICC适用对象适用对象长期静脉输液治疗长期静脉
2、输液治疗(导管留置时间达数导管留置时间达数月至一年月至一年)。使用对外周静脉刺激较大的药物时使用对外周静脉刺激较大的药物时（如高渗液体，化疗药，大剂量补钾，（如高渗液体，化疗药，大剂量补钾，TPNTPN等）等）家庭病房家庭病房早产儿早产儿PICCPICC优点优点l操作简便，穿刺危险性小操作简便，穿刺危险性小l合并症少合并症少l易于护理易于护理l导管柔软无刺激，可长期保留导管柔软无刺激，可长期保留l可耐受葡萄糖浓度可耐受葡萄糖浓度25%25%患儿肘部静脉条件差，不能确认外周静脉患儿肘部静脉条件差，不能确认外周静脉穿刺部位有感染或损伤、静脉血栓形成史穿刺部位有感染或损伤、静脉血栓形成史有严重的出血
3、性疾病有严重的出血性疾病不同部位血管的回血流量不同部位血管的回血流量手背及前臂静脉手背及前臂静脉195ml/分分肘部及上臂静脉肘部及上臂静脉100300ml/分分锁骨下静脉锁骨下静脉10001500ml/分分上腔静脉上腔静脉20002500ml/分分置管流程置管流程l选择静脉选择静脉l签家长同意书签家长同意书l消毒消毒l置管置管l固定固定lX X线定位线定位l记录记录l导管护理导管护理PICCPICC血管选择血管选择贵要静脉贵要静脉lPICCPICC插管的首选。插管的首选。90%90%的的PICCPICC放置于放置于此此l直、粗，静脉瓣少直、粗，静脉瓣少l当手臂与躯干垂直时，为最直和最当手臂与
4、躯干垂直时，为最直和最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉脉、无名静脉达上腔静脉PICCPICC血管选择血管选择肘正中静脉肘正中静脉lPICCPICC的次选的次选l粗直，但个体差异较大，静脉瓣较粗直，但个体差异较大，静脉瓣较多，故应于静脉穿刺前确认定位多，故应于静脉穿刺前确认定位l理想情况下，此静脉加入贵要静脉，理想情况下，此静脉加入贵要静脉，形成最直接的途径，经腋静脉、锁形成最直接的途径，经腋静脉、锁骨下静脉、无名静脉达上腔静脉骨下静脉、无名静脉达上腔静脉lPICCPICC的第三选择的第三选择l前粗后细，且高低起伏。在锁骨下前粗后细，且高低起伏。
5、在锁骨下方汇入腋静脉方汇入腋静脉l进入腋静脉处有较大角度，可能有进入腋静脉处有较大角度，可能有分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，分支与颈静脉或锁骨下静脉相连，引起送管困难，使病人的手臂与躯引起送管困难，使病人的手臂与躯干垂直将有助于导管推入干垂直将有助于导管推入l导管易反折进入腋静脉导管易反折进入腋静脉/颈静脉颈静脉PICCPICC血管选择血管选择l首选右臂首选右臂离上腔静脉近离上腔静脉近l既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手既往有锁骨下静脉穿刺史的一侧手臂不作首选臂不作首选操作前准备操作前准备评估病人情况评估病人情况与病人或其家属沟通与病人或其家属沟通签署知情同意书签署知情同意书对病人及其家属进行健康
6、教育对病人及其家属进行健康教育对本科室人员进行相关知识培训对本科室人员进行相关知识培训l置管原则：置管原则：PICCPICC置管及置管后的护理置管及置管后的护理应由经专门培训，具有资质的护理人应由经专门培训，具有资质的护理人员完成。须严格执行无菌操作技术。员完成。须严格执行无菌操作技术。置管后应常规行影像学检查，确定导置管后应常规行影像学检查，确定导管尖端位置。导管尖端最佳位置：当管尖端位置。导管尖端最佳位置：当导管位于上腔静脉时，导管尖端的最导管位于上腔静脉时，导管尖端的最佳位置是位于上腔静脉下佳位置是位于上腔静脉下1 13 3；当导；当导管位于下腔静脉时，导管尖端的最佳管位于下腔静脉时，导
7、管尖端的最佳位置是位于下腔静脉内、膈肌之上，位置是位于下腔静脉内、膈肌之上，早产儿心影外早产儿心影外1cm,1cm,足月儿心影外足月儿心影外2cm2cm处。处。物品准备物品准备lPICCPICC包包1 1个（导管、皮尺、切割器）、导入鞘个（导管、皮尺、切割器）、导入鞘1 1个个l治疗包治疗包1 1个（镊子个（镊子1 1把、孔巾把、孔巾1 1块、治疗巾块、治疗巾2 2块、块、纱布纱布2 23 3块、止血带、弯盘）块、止血带、弯盘）l无菌手套无菌手套2 23 3副副l10ml10ml注射器注射器2 2支、肝素帽或正压接头支、肝素帽或正压接头1 1个、无菌个、无菌透明贴膜透明贴膜1 1个、胶布个、胶
8、布lNS 2NS 2支（支（10ml10ml）、）、0.5%0.5%碘伏、棉签、清洁皮碘伏、棉签、清洁皮尺 置管程序：置管程序：测量定位测量定位病人平卧病人平卧手臂外展手臂外展90度度从预穿刺点沿静脉走向量至右侧胸锁关从预穿刺点沿静脉走向量至右侧胸锁关节再向下至第三肋间隙节再向下至第三肋间隙建立无菌区建立无菌区戴手套，打开戴手套，打开PICCPICC导管包，导管包，将患儿手臂举将患儿手臂举起，由穿刺点起，由穿刺点起消毒整个前起消毒整个前臂。臂。助手戴手套，助手戴手套，彻底消毒患彻底消毒患儿整个手，儿整个手，注意指间。注意指间。操作者换手操作者换手套，铺孔巾套，铺孔巾l体外导管放置呈体外导管放置
9、呈“S”S”状弯状弯曲曲l圆盘上贴一胶带圆盘上贴一胶带l穿刺点上方放置一小块纱穿刺点上方放置一小块纱布布l3M3M透明肤贴覆盖透明肤贴覆盖l第二条胶带在圆盘远侧交第二条胶带在圆盘远侧交叉固定导管叉固定导管l第三条胶带再固定圆盘第三条胶带再固定圆盘X线检查：线检查：lX X线拍片确定导管尖端位置线拍片确定导管尖端位置穿刺时注意事项穿刺时注意事项l穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺免在疤痕及静脉瓣处穿刺l穿刺进针角度约为穿刺进针角度约为20-3020-30，见回血后降，见回血后降低角度进针少许，再送套管低角度进针少许，再送套管l注意避免穿刺过
10、深而损伤神经注意避免穿刺过深而损伤神经l注意避免穿刺入动脉注意避免穿刺入动脉l导管进到肩部让病头转向穿刺侧（下颌靠肩导管进到肩部让病头转向穿刺侧（下颌靠肩以防导管误入颈静脉）以防导管误入颈静脉）穿刺注意事项穿刺注意事项l穿刺时避免损伤静脉内膜穿刺时避免损伤静脉内膜/外膜，以免发生外膜，以免发生机械性静脉炎或渗漏机械性静脉炎或渗漏l退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖退出针芯之前，务必先松开止血带，套管尖端加压后再撤出针芯端加压后再撤出针芯l有出血倾向的患儿注意加压止血有出血倾向的患儿注意加压止血l 送导管后注意观察病人心律变化，以免送送导管后注意观察病人心律变化，以免送入过深引起患儿心律紊乱
11、入过深引起患儿心律紊乱l肝素正压封管（肝素正压封管（注射器注射器5 5 mlml ）l肝素浓度为肝素浓度为1 15 5u u/ml/ml。穿刺后记录穿刺后记录l记录导管修剪长度及置入长度记录导管修剪长度及置入长度l所穿刺静脉名称所穿刺静脉名称l穿刺过程是否顺利穿刺过程是否顺利lX X线检查结果（尖端位置，拔出长度）线检查结果（尖端位置，拔出长度）l臂围臂围l穿刺者姓名穿刺者姓名l穿刺日期穿刺日期病人姓名病人姓名 科室科室 床号床号 住院号住院号 PICCPICC放置日期放置日期 导管尺寸：导管尺寸：X1.9Fr X3Fr X4Fr X5FrX1.9Fr X3Fr X4Fr X5Fr导管顶端位置
12、：导管顶端位置：X X 上腔静脉上腔静脉 X X 锁骨中线区域锁骨中线区域 （CMCM）X X 腋中线腋中线 导管插入长度导管插入长度 （CMCM）日期日期班别班别肝素帽肝素帽T T管管冲洗冲洗换药换药导管外露长度导管外露长度（CMCM）手臂周径手臂周径（CMCM）备注备注签名签名PICCPICC导管护理导管护理l严格无菌操作，室内定时空气消毒严格无菌操作，室内定时空气消毒l保持穿刺部位清洁、干燥、固定牢固。保持穿刺部位清洁、干燥、固定牢固。透明贴膜可使导管入口与外界环境隔离，透明贴膜可使导管入口与外界环境隔离，便于观察导管及穿刺点，牢固、防止导便于观察导管及穿刺点，牢固、防止导管移动。贴膜应
13、在导管置入后第一个管移动。贴膜应在导管置入后第一个2424小时更换，以后每周更换小时更换，以后每周更换1-21-2次或在发次或在发现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、现贴膜被污染（或可疑污染）、潮湿、脱落或危及导管时更换脱落或危及导管时更换敷料更换敷料更换戴清洁手套去掉旧敷料戴清洁手套去掉旧敷料撕薄膜时撕薄膜时注意由下向上撕开以免导管移位 生理盐水棉棒清洁导管周围皮肤生理盐水棉棒清洁导管周围皮肤3 3次次 范围范围7.57.57.5cm7.5cm碘酒、酒精各消毒碘酒、酒精各消毒3 3次次 范围同上范围同上待干待干固定并用固定并用3M3M透明膜覆盖透明膜覆盖每周更换敷料每周更换敷料1 12 2次。
14、次。PICCPICC导管护理导管护理l保持导管通畅，以防堵塞保持导管通畅，以防堵塞l每日用肝素液通管一次，剂量每日用肝素液通管一次，剂量6u/kg/day6u/kg/day，用，用5-10ml5-10ml生理盐水稀释后，生理盐水稀释后，1 1小时内泵入小时内泵入l导管不能静脉推注药物，以防压力过大，导管不能静脉推注药物，以防压力过大，导管渗漏，可泵入导管渗漏，可泵入l观察置管部位是否外渗（臂围）观察置管部位是否外渗（臂围）PICCPICC导管护理导管护理l机械性刺激机械性刺激红肿，可用灯烤局部，红肿，可用灯烤局部，10-1510-15分钟分钟/次，次，2-32-3次次/日日l不用导管输血和抽取
15、血标本，以防堵管和形不用导管输血和抽取血标本，以防堵管和形成微血栓成微血栓l封管方法封管方法正压封管，以防止血液回流入导正压封管，以防止血液回流入导管尖端，导致导管堵塞。管尖端，导致导管堵塞。l拔管管端培养拔管管端培养l穿刺失败穿刺失败l穿刺时并发症穿刺时并发症l留置时并发症留置时并发症 PICC PICC并发症原因分析及处理并发症原因分析及处理穿刺失败穿刺失败 在临床工作中，我们通常没有将在临床工作中，我们通常没有将穿刺失败列为并发症。严格来讲，穿穿刺失败列为并发症。严格来讲，穿刺失败对病人造成了局部损伤，潜在刺失败对病人造成了局部损伤，潜在的危险因素及后果也很严重。的危险因素及后果也很严重
16、。穿刺技术不娴熟或操作手法不正确穿刺技术不娴熟或操作手法不正确 都可以造成穿刺失败。都可以造成穿刺失败。l穿刺前认真评估患者双上肢穿刺部位情穿刺前认真评估患者双上肢穿刺部位情况（首选右侧上肢），包括血管走向、况（首选右侧上肢），包括血管走向、弹性、静脉瓣及皮肤状况等。弹性、静脉瓣及皮肤状况等。l穿刺时注意动作轻柔，避免穿刺针的外穿刺时注意动作轻柔，避免穿刺针的外套管卷边及损伤血管壁内膜层，如果一套管卷边及损伤血管壁内膜层，如果一次穿刺不成功不可在皮下反复找血管。次穿刺不成功不可在皮下反复找血管。l选择合适的病人及穿刺前全面的评估。选择合适的病人及穿刺前全面的评估。l医护人员精湛的操作技术。医护
17、人员精湛的操作技术。穿刺时并发症穿刺时并发症（一）送导管困难（一）送导管困难 症状：阻力感，无法送管，导管皱起或弯曲。症状：阻力感，无法送管，导管皱起或弯曲。原因：血管细小，静脉瓣多，静脉分叉，静脉原因：血管细小，静脉瓣多，静脉分叉，静脉 痉挛，送管速度快，病儿体位不当。若痉挛，送管速度快，病儿体位不当。若 为头静脉穿刺，也易出现送管困难。为头静脉穿刺，也易出现送管困难。处理：送管不易过快，可暂停片刻，选择粗直处理：送管不易过快，可暂停片刻，选择粗直 静脉瓣少的血管穿刺，尽量不选头静静脉瓣少的血管穿刺，尽量不选头静 脉，边推生理盐水边送管。脉，边推生理盐水边送管。穿刺时并发症穿刺时并发症（二）
18、导管易位（二）导管易位 症状：阻力感，导管可有弯曲打折，无症状：阻力感，导管可有弯曲打折，无 法抽到回血。法抽到回血。原因：异常静脉解剖位置，即往手术史原因：异常静脉解剖位置，即往手术史 或外伤史，病儿体位不当，测量或外伤史，病儿体位不当，测量 误差，在头静脉穿刺。误差，在头静脉穿刺。预防：摆好体位再行穿刺；阻断颈内静脉预防：摆好体位再行穿刺；阻断颈内静脉 法（当送管达肩部时，病儿头偏法（当送管达肩部时，病儿头偏 向穿刺侧，下颌靠肩）准确测量，向穿刺侧，下颌靠肩）准确测量，抽回血。抽回血。处理：尽量避免在头静脉穿刺。如果导管处理：尽量避免在头静脉穿刺。如果导管 易位入颈静脉易位入颈静脉 ，应拔
19、至锁骨下静脉。，应拔至锁骨下静脉。穿刺时并发症穿刺时并发症（三）渗血、水肿（三）渗血、水肿症状：穿刺点渗血。症状：穿刺点渗血。原因：穿刺不当或创伤性穿刺，选原因：穿刺不当或创伤性穿刺，选择血管不当，有出血倾向，择血管不当，有出血倾向，抗凝治疗的病儿，穿刺部位抗凝治疗的病儿，穿刺部位活动过度。活动过度。预防：用药史（抗凝剂），实验室预防：用药史（抗凝剂），实验室结果（凝学功能），熟练穿刺结果（凝学功能），熟练穿刺技术。技术。处理：加压止血，避免过度活动，处理：加压止血，避免过度活动，停用抗凝剂，必要时给予止停用抗凝剂，必要时给予止血剂。血剂。穿刺时并发症穿刺时并发症（四）误伤动脉（四）误伤动脉
20、症状：血液颜色、脉动的血液回流、血症状：血液颜色、脉动的血液回流、血液倒流，液倒流，X线确认。线确认。原因：辨认动脉失误；穿刺过深误入动原因：辨认动脉失误；穿刺过深误入动脉；过度探针。脉；过度探针。预防：识别动脉，穿刺不易过深。预防：识别动脉，穿刺不易过深。处理：立即拔除，加压包扎止血。处理：立即拔除，加压包扎止血。穿刺时并发症穿刺时并发症（五）心律失常（五）心律失常 原因：与导管尖端位置过深，刺激原因：与导管尖端位置过深，刺激 上腔静脉丛有关；病儿体位上腔静脉丛有关；病儿体位 改变或测量静脉长度不准。改变或测量静脉长度不准。处理：准确测量静脉长度，避免导处理：准确测量静脉长度，避免导 管插入
21、过长；退出导管少许。管插入过长；退出导管少许。留置并发症留置并发症(一一)静脉炎静脉炎l机械性静脉炎机械性静脉炎l细菌性静脉炎细菌性静脉炎l血栓性静脉炎血栓性静脉炎l1 1级：级：疼痛、红或肿。疼痛、红或肿。l2 2级：级：疼痛、红、红肿、穿刺点上房疼痛、红、红肿、穿刺点上房 沿静脉走向见红色条纹。沿静脉走向见红色条纹。l3 3级：级：疼痛、红、疼痛、红、红肿、穿刺点上红肿、穿刺点上 方沿静脉走向见红色条纹、静方沿静脉走向见红色条纹、静 脉变硬、条索状。脉变硬、条索状。l滴速减慢滴速减慢l红、肿、热、痛红、肿、热、痛l沿静脉走向出现红色条纹沿静脉走向出现红色条纹l静脉呈条索状静脉呈条索状l穿刺
22、点脓性分泌物穿刺点脓性分泌物l机械性静脉炎机械性静脉炎 原因：血管过细，导管材质过硬，原因：血管过细，导管材质过硬，送管过快，头静脉进入。送管过快，头静脉进入。预防：血管选择，穿刺技巧。预防：血管选择，穿刺技巧。处理：立即处理，抬高患肢；局部处理：立即处理，抬高患肢；局部 理疗。理疗。l细菌性静脉炎细菌性静脉炎原因：不正确洗手及皮肤消毒，未原因：不正确洗手及皮肤消毒，未遵循无菌技术，穿刺时污染导遵循无菌技术，穿刺时污染导管，敷料护理不良。管，敷料护理不良。预防：严格无菌技术。预防：严格无菌技术。处理：通知医生，根据原因处理：处理：通知医生，根据原因处理：培养、抗菌素、拔除导管或培养、抗菌素、拔
23、除导管或更换。更换。l 血栓性静脉炎血栓性静脉炎 原因：原因：与选择导管的型号不当有关；与选择导管的型号不当有关；与穿刺时损伤血管内膜有关；与穿刺时损伤血管内膜有关；与封管技术有关与封管技术有关 处理：热敷，尿激酶溶栓；拔管。处理：热敷，尿激酶溶栓；拔管。留置并发症留置并发症（二）穿刺点感染（二）穿刺点感染症状：穿刺点红、肿，有分泌物，无全症状：穿刺点红、肿，有分泌物，无全身症状。身症状。原因：与无菌技术有关；皮肤消毒不原因：与无菌技术有关；皮肤消毒不良；敷料护理不良；与洗手技术良；敷料护理不良；与洗手技术及免疫力低下有关。及免疫力低下有关。处理：严格无菌技术；遵医嘱给予抗菌处理：严格无菌技术
24、；遵医嘱给予抗菌素；加强换药；细菌培养。素；加强换药；细菌培养。留置并发症留置并发症（三）导管断裂（三）导管断裂 原因：体外部分断裂：不正确的固定或原因：体外部分断裂：不正确的固定或 换药不当；高压注射所至。换药不当；高压注射所至。体内部分断裂：送导管时镊子损体内部分断裂：送导管时镊子损 伤导管。伤导管。预防：不要用力冲管；正确固定；避免预防：不要用力冲管；正确固定；避免 使用利器。使用利器。处理：体外部分断裂：修复导管；拔管。处理：体外部分断裂：修复导管；拔管。体内部分断裂：快速反映处理，体内部分断裂：快速反映处理，加压固定导管，用手指按压导端加压固定导管，用手指按压导端 远端血管或立即于上
25、臂腋部扎止远端血管或立即于上臂腋部扎止 血带，病儿制动；确定位置，行血带，病儿制动；确定位置，行 静脉切开术，取出导管。静脉切开术，取出导管。留置并发症留置并发症（四）导管移位（四）导管移位症状：输液泵报警，无法抽到回血，外症状：输液泵报警，无法抽到回血，外量导管长度增加。量导管长度增加。原因：过度活动；胸腔压力的改变；不原因：过度活动；胸腔压力的改变；不正确的导管固定；导管外移疏忽。正确的导管固定；导管外移疏忽。预防：固定技术；导管尖端位置在上腔预防：固定技术；导管尖端位置在上腔静脉。静脉。处理：观察导管功能；通知医生，处理：观察导管功能；通知医生，X线线定位；不要重复插入外移导管；定位；不
26、要重复插入外移导管；可能更换导管。可能更换导管。留置并发症留置并发症（五）导管堵塞（五）导管堵塞 症状：给药时有压力，输注困难，无法症状：给药时有压力，输注困难，无法冲管，无法抽到回血。冲管，无法抽到回血。原因：输液速度过慢；输液泵故障；导原因：输液速度过慢；输液泵故障；导管打折；连接处松脱；药物配伍管打折；连接处松脱；药物配伍禁忌；静脉血管内膜损伤。禁忌；静脉血管内膜损伤。处理：尿激酶通管或拔管。处理：尿激酶通管或拔管。导管再通导管再通 用5000u/ml尿激酶注入12ml，保留20分钟，回抽后立即用20ml以上生理盐水脉冲冲管。留置并发症留置并发症（六）导管渗出（六）导管渗出 症状：沿导管走向出现皮肤水肿。症状：沿导管走向出现皮肤水肿。原因：强行送管，血管细，用原因：强行送管，血管细，用5ml5ml注注 射器推药。射器推药。处理：拔管处理：拔管
