国家基本药物临床应用指南肿瘤疾病课件.ppt

1、国家基本药物临床应用指南国家基本药物临床应用指南肿瘤疾病第一节 原发性支气管肺癌 概述 原发性支气管肺癌（primary bronchogenic carcinoma），简称肺癌，绝大多数起源于支气管粘膜上皮。肺癌是呼吸系统最为常见的恶性肿瘤，恶性程度高，易复发转移。肺癌是男性最常见的恶性肿瘤，在女性中也为仅次于乳腺癌的第二大恶性肿瘤，肺癌死亡率男女均占癌症死亡的首位。数据显示，我国肺癌的发生率及死亡率仍在迅速增长。病因？肺癌的发病病因至今尚不完全清楚，目前公认下列因素与肺癌的病因有密切关系：大气污染、吸烟、室内环境污染、职业因素、肺部慢性疾病（如肺结核、矽肺、尘肺等可与肺癌有关）；人体内在因

2、素如家族遗传，以及免疫能力降低、代谢活动、内分泌功能失调等也可能对肺癌的发病起一定的促进作用。诊断要点流行病学显示流行病学显示 近年来肺癌呈逐年上升的趋势，而肺癌的发病呈现城市化，城市高于郊县和农村，大城市高于小城市，大城市中以工业区更高；另外肺癌日趋年轻化，发病和环境密相关。肺癌女性患者呈现上升趋势。临床表现临床表现 肺癌的临床表现与癌肿的部位、大小、是否侵及邻近器官以及有无转移等情况有密切关系。这些临床表现可分为四类：a.由原发肿瘤引起的症状：刺激性干咳、痰中带血、胸痛、发热、气短、体重下降等。b.肿瘤局部扩展引起的症状：侵犯膈神经，引起同侧膈肌麻痹 侵犯喉返神经，引起声带麻痹；压迫上腔静

3、脉引起面部、颈部水肿和上胸部静脉 怒张的上腔静脉阻塞综合征；侵犯转移至胸膜，引起胸腔积液；癌肿侵及纵膈，累计食管，引起吞咽困难；上叶顶部肺癌，亦称Pancoast肿瘤或肺上沟瘤，可以侵入 和压迫位于胸廓上口的器官或组织，产生胸痛、颈静脉或上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂，瞳孔缩小，眼球内陷，面部无汗等颈交感神经综合征（Horner氏综合征）。c.由癌肿远处转移引起的症状：转移至脑时，可以出现头痛、恶心、呕吐、眩晕、视物不清、一侧肢体无力等症状；如出现持续性骨痛且部位固定，检查时发现血浆碱性磷酸酶或血钙升高，应考虑肺癌骨转移的可能；转移至肝时，可有厌食，肝区疼痛，肝大、黄疸

4、和腹水等症状；锁骨上淋巴结常是肺癌转移的部位；皮下转移时可触及皮下结节。d.癌肿引起的肺外表现：少数肺癌由于肿瘤产生内分泌物质，临床上呈现非转移性的全身症状，如骨关节综合征、库欣综合征、重症肌无力、男性乳腺增大、多发性肌肉神经痛等肺外症状。(3)影像学、病理学、实验学检查影像学、病理学、实验学检查 a.影像学检查：包括X线透视及照片、CT、MRI、PET-CT等。主要观察：肺部肿块特征，肿瘤范围，是否侵犯肺门、胸膜、胸壁、纵膈，是否伴有肺不张、局限性肺气肿、阻塞性肺炎、胸腔积液等。透视一般只作为肺癌的筛选。X线为肺癌首选基本方法，正、侧位胸片可全面观察病变的部位和形态，特别对周围型肺癌意义更大

5、。CT为肺癌影像诊断中不可缺少的检查手段，其对肿瘤分期、定位，了解肿瘤侵及的部位和范围，搜索位于隐蔽部位的病灶等具有重要意义。MRI主要用于评价是否存在脑转移和骨转移，而在肺部原发灶诊断方面的作用不如CT。PET-CT是将影像学和放射性核素融为一体的新型检查方法，可以发现普通CT不能发现的微小病灶，对肺癌的分期有指导意义。b.病理细胞学检查：包括痰脱落细胞学检查、支气管镜检查及经皮肺穿刺活检等。其中痰脱落细胞学检查是获得病理学诊断最简单、经济、有效的方法，阳性率在60%80%，一般认为中心型肺癌痰检阳性率较周围型高。小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断符合率最高，鳞癌次之，腺癌最低c.肺癌常用

6、的血肿瘤标志物：包括癌胚抗原（CEA）、鳞状细胞癌抗原（SCC）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）等。d.超声引导下支气管镜针吸活检术（EBUS-TBNA）是近年来出现的新技术，有关其在肺癌诊断和纵膈淋巴结分期中的应用价值正日益引起关注。与传统经支气管针吸活检（TBNA）相比，EBUS-TBNA可清楚地显示气管外纵膈内血管、淋巴结以及占位性病变的关系，EBUS-TBNA解决了传统TBNA只能进行“盲穿”的问题，有效的避免可对周围大血管的损伤，极大地提高了这一技术的安全性和准确性。药物治疗药物治疗 肺癌主要有四大基本治疗手段：手术、放疗、化疗及靶向治疗，另外还有中医中药、止痛、心理等辅导治疗手段。

7、对于不同分期、不同病理类型的肺癌，最佳的治疗手段完全不同。目前强调规范化、综合化、个体化治疗，而药物治疗原则包括化疗药物治疗和分子靶向药物治疗等。化疗是肺癌中重要的治疗方法，化疗药物由于已应用多年，其疗效和毒副反应均被临床已熟悉，故肺癌的化疗药物已成为临床上治疗肺癌应用指征最广泛的药物。（1）小细胞肺癌（Small cell lung cancer，SCLC）：化疗是 SCLC患者重要的治疗手段，20世纪70年代以来的多项研究表明，联合化疗优于单药，常用的是以环磷酰胺（CTX）为基础的化疗方案。而依托泊苷联合顺铂（EP）方案自1985年首次被证实是治疗SCLC有效的方案，它至今仍是SCLC中的

8、标准一线方案，其疗效尚无其他方案可以超越，但是难以耐受顺铂的患者可以用卡铂替代。目前常用的化疗方案如下：药物用药剂量用药方法 用药时间用药周期EP方案 顺铂(DDP)依托泊苷（VP-16）CE方案 卡铂（CBP）依托泊苷（VP-16）CAV方案 环磷酰胺（CTX）多柔比星（DOX）长春新碱（VCR）80mg/m2 80mg/(m2d)300mg/m2 100mg/(m2d)800mg/m240-50mg/m22mgIVIVIVIVIVIVIVDay1Day1-5Day1Day1-3Day1Day1Day1q21d4q21d4q21d6q21d6q21d6q21d6q21d6（2）非小细胞肺癌（

9、non-small cell lung cancer，NSCLC）：在NSCLC中，化疗是最主要的治疗手段之一，而化疗的常用方式有新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息性化疗等。化疗方案中铂类一直处于主导地位，铂类联合其他化疗药是目前治疗晚期NSCLC的首选方案。体力状态（Performance Status，PS）评分是目前治疗晚期NSCLC的首选方案。PS评分为2分着和年老者可选择单药化疗。一线治疗后疾病进展者，PS评分为0-2分者可进行二线治疗。目前常用的化疗方案如下：药物用药剂量用药方法用药时间 用药周期TP方案 紫杉醇(TAX)顺铂（DDP）PC方案 紫杉醇(TAX)卡铂（CBP）CEP方案

10、 环磷酰胺（CTX）依托泊苷（VP-16）顺铂（DDP）135-175mg/m2 3h输注，需要预处理75mg/m2135-175mg/m2 3h输注，需要预处理AUC6.0mg/(mlmin)500mg/m2100mg/(m2d)100mg/m2IVIVIVIVIVIVIVDay1Day1-5Day1Day1-3Day1Day1Day1q21d4-6q21d4-6q21d4-6q21d4-6q21d3q21d3q21d3 注意事项注意事项 1.肺癌按肿瘤发生部位、病理类型和病程早晚等不同情 况，在临床症状和X线征象上也各种各样，极易与其他肺部疾病混淆，例如肺结核、肺部炎症、其他胸部肿瘤等。因

11、此，肺癌特别是早期病例的鉴别诊断，对早期诊断、早期治疗具有重要意义。2.肺癌化疗药物对肝功能、肾功能、骨髓功能有一定的影响，化疗期间，患者需定期检查血常规、肝、肾功能等。一旦出现骨髓功能下降，或肝、肾功能异常，一定要对症处理。化疗期间还要定期进行影像学等复查，观察肿瘤病变是否进展，有无转移。如果无效，要及时更改治疗方案。3.其他对SCLC有效的药物有伊立替康等，铂类药物联合伊立替康的化疗方案也是SCLC的一线化疗方案。其他对非小细胞肺癌有效的药物有吉西他滨（GEM）、多西他赛（DOC）、长春瑞滨（NVB）、培美曲塞（PEM）等，均可与铂类药物联合使用。而GEM、DOC、PEM单药化疗方案可作为

12、晚期非小细胞肺癌二线化疗方案。4.目前研发的肺癌分子靶向药物包括以表皮生长因子受体为靶点的药物吉非替尼、厄洛替尼和埃克替尼；细胞外的单克隆抗体西妥昔单抗等；以血管生成相关的基因为治疗靶点的药物贝伐珠单抗等；以间皮性淋巴瘤激酶（ALK）基因为靶点的药物克唑替尼；以及多靶点抗血管生成的药物凡他尼布、索拉非尼、舒尼替尼等。第二节第二节 食管癌食管癌 概述 食管癌（esophagus cancer）是发生于食管黏膜上皮的恶性肿瘤。全世界每年约30万人死于食管癌。我国是食管癌的高发区之一，在全国恶性肿瘤死亡总数中占22.34%，仅次于胃癌，居第二位。在我国以华北地区发病率最高，河南省林县占首位。我国食管

13、癌发病率男性高于女性，但高发区男女比例接近，发病年龄多在40岁以上。食管癌的病因包括：化学因素：亚硝胺类如亚硝酸盐、亚硝胺等；生物性病因：黄曲霉毒素等；微量元素缺乏：钼、铁、锌、硒等；维生素类缺乏：维生素A、维生素B2、维生素C等；饮食习惯不良：烟、酒、热食、热饮、食物粗糙等；遗传易感因素。食管癌多发生于食管中段，约占50%以上。诊断要点1.流行病学史 饮食习惯，高发地区等。2.临床表现 早期症状不明显，一般无吞咽困难，可出现咽食哽噎感，食物通过停滞感，食物内异物感以及胸骨后烧灼样、针刺样疼痛。中、晚期食管癌出现典型症状：进行性吞咽困难。3.X线钡餐检查 常规X线钡餐检查常不易发现浅表性小癌灶

14、。4.带网气囊食管脱落细胞检查 早期病例阳性率可达90%-95%，适用于普查或早期诊断。5.食管镜检查 对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早做食管镜检，并取活组织行病理确诊。6.内镜超声(EUS)检查 EUS被认为是食管癌分期的金标准。优点是可精确测定病变在食管壁内浸润的深度、测量壁外肿大的淋巴结、区别病变在食管壁的部位，为食管癌的后续治疗提供依据。药物治疗药物治疗 由于食管癌以鳞癌为主，化疗不敏感，其化疗的地位仅用于晚期和手术后复发转移者，放、化疗联合以及放疗增敏。20世纪60、70年代食管癌的化疗以单药为主，常用药物有：丝裂霉素（MMC）、氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟（FT-207）、

15、多柔比星（ADM）、甲氨蝶呤（MTX）。80年代顺铂(DDP)开始用于治疗食管癌，随后出现紫杉醇（PTX）等药物。食管癌化疗无论腺、鳞癌，5-FU和DDP都是基础的治疗药物，紫杉醇联合DDP方案也应用越来越广泛。目前常用的化疗方案如下：药物用药剂量用药方法 用药时间用药周期FOLFOX方案 奥沙利铂(OXA)亚叶酸钙（CF）氟尿嘧啶（5-FU）PF方案 顺铂（DDP）氟尿嘧啶（5-FU）85-100mg/(m2d)200mg/(m2d)400mg/(m2d)600mg/(m2d)100mg/(m2d)或20mg/(m2d)1000mg/(m2d)96-120hIV gtt 2hIV gtt 2

16、hIV bolus 2hCIV 22hIVIVCIVDay1Day1，2Day1，2Day1，2Day1Day1-5Day1-5q14dq14dq14dq14dq28dq28d 注意事项注意事项1.食管癌受侵犯的淋巴结数量和脉管受侵是预后不良的独立因素，其接受化疗是有益的。2.对年轻患者、病变广泛、多发病灶、残端阳性、局部淋巴结转移者，术后辅助治疗是必须的治疗手段，放疗联合全身化疗疗效好。3.其他对食管癌有效的药物：长春新碱（NVB），伊立替康（CPT-11），吉西他滨（GEM）；分子靶向药物治疗对于食管癌具有重大的应用价值，目前发现的食管癌靶向药物包括Her-2单克隆抗体曲妥珠单抗，针对表皮

17、生长因子受体（EGFR）的靶向药物厄洛替尼，抗VEGF单克隆抗体贝伐珠单抗，以及环氧化酶-2（COX-2）抑制剂等。第三节第三节 胃癌胃癌 概述概述 胃癌（gastric carcinoma）是最常见的消化道肿瘤之一，世界范围内，胃癌位居恶性肿瘤死亡的第二位。在我国城市中胃癌死亡率居第二位，农村死亡率为第一位。北美、西欧、澳大利亚和新西兰发病率较低，而日本、中国、智利、爱尔兰及俄罗斯发病率较高；我国北方高于南方，沿海省份比内地高。男女之比约2:1。55-70岁为高发年龄段，35岁以下较低。胃癌的发生是多因素参与、进行性发展的过程。病因：病因：1.环境和饮食因素。2.幽门螺杆菌（HP）感染。3.

18、遗传因素。4.癌前状态 癌前疾病：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、胃溃疡、残胃炎等；癌前病变：肠化、异型增生等。诊断要点诊断要点 1.流行病学史 饮食习惯，高发地区，癌前疾病等。2.临床表现 上腹疼痛或饱胀，常伴纳差、厌食、呕吐、消瘦。晚期出现并发症及转移症状，可扪及包块，并有腹水、黄疸、淋巴结肿大和伴癌综合征。3.实验室及影像学检查 血常规有不同程度的贫血，便潜血试验可为阳性。肿瘤标志物：CEA、CA50、CA72-4、CA19-9、CA242等对于胃癌的诊疗和预后判断有一定价值，但无明显特异性。X线检查：对胃癌诊断依然有较大价值。X线征象包括局部胃壁僵硬、皱襞中断、蠕动波消失、充盈缺损等。4.内镜

19、检查 胃镜结合黏膜组织活检是诊断胃癌最可靠的手段，确诊率达95%-99%以上。5.病理检查 组织病理检查是确诊胃癌的金标准。目前胃癌的诊断主要依据X线钡餐以及胃镜检查加活检。药物治疗药物治疗 目前胃癌的治疗仍以手术为主，化学治疗主要用于：新辅助化疗、术后辅助化疗、姑息性化疗等。胃癌化疗药物从1960年氟尿嘧啶计起至今经历了50余年的发展史，包括：1.以含丝裂霉素（MMC）的方案：如FAM（氟尿 嘧啶、多柔比星、丝裂霉素）方案。2.主要是基于氟尿嘧啶（5-FU）、替加氟（FT-207）、甲氨蝶呤（MTX）、顺铂（DDP）或多柔比星（ADM）的联合方案。目前常用的化疗方案如下：药物用药剂量用药方法

20、 用药时间用药周期TCF方案 紫杉醇（TAX）顺铂(DDP)氟尿嘧啶（5-FU）CF方案 顺铂(DDP)氟尿嘧啶（5-FU）FLO方案 氟尿嘧啶（5-FU）亚叶酸钙（CF）奥沙利铂（OXA）175mg/(m2d)20mg/(m2d)750mg/(m2d)100mg/(m2d)800-1000mg/(m2d)2600mg/(m2d)200mg/(m2d)85mg/(m2d)IV 3hIVCIV 24hIV gtt2hCIV 24hCIV 24hIV gtt 2hIV gtt 2hDay1Day1-5Day1-5Day1Day1-5Day1Day1Day1q28hq28hq28hq28hq28hq

21、14hq14hq14h 注意事项注意事项1.早期胃癌预后良好，5年生存率达90%以上，而进展期胃癌5年存活率仅为30%-40%。胃癌的早期诊断是本病根治的前提，也是当前我国防治胃癌的关键。2.伊立替康、卡陪他滨为主的新一代联合化疗可以提高晚期胃癌的客观缓解率，生存期也有所延长，但是5-FU、DDP仍然是胃癌化疗的基础药物。3.胃癌的分子靶向药物治疗基于靶向药物与基本化疗药物的联合应用。未来有可能应用于胃癌的分子靶向药物包括Her-2单克隆抗体曲妥珠单抗，针对表皮生长因子受体（EGFR）的靶向药物厄洛替尼，抗VEGF单克隆抗体西妥昔单抗等。第四节第四节 原发性肝癌原发性肝癌 概述概述 原发性肝癌

22、（Primary liver cancer，PLC），简称肝癌，是临床最常见的恶性肿瘤之一。肝癌在肿瘤中的死亡率仅次于肺癌，位居第二位。其发病率逐年增长，因地区的不同而有所差异，亚洲国家的发病率高于美国和西欧国家。肝癌一般都来源于长期慢性肝病，主要是肝硬化。最常见的危险因素是乙型肝炎病毒（HBV）或丙型肝炎病毒（HCV）感染，其他因素包括吸烟、肥胖、糖尿病及致癌物（如黄曲霉素等）。此外，非酒精性脂质性肝炎也是较常见的危险因素，发病率约15%。长期酗酒导致的酒精性肝硬化是西方国家终末期肝病（包括肝癌）的首位原因。原发性肝癌从病理学分为:肝细胞型肝癌（hepatocellular carcinom

23、a，HCC）胆管细胞型肝癌（intrahepatic cholangiocarcinoma，ICC）混合型肝癌（mixed hepatocarcinoma，MHC），其中HCC占到90%；从肿瘤的形态上可分为:结节型肝癌 巨块型肝癌 弥漫型肝癌。诊断要点诊断要点 肝癌患者在早期往往没有明显的特异性症状。即使有些症状，如右上腹不适、腹胀、乏力等，也只是肝硬化而非肝癌本身的症状。直至出现腹部触及肿块、疼痛等症状，通常已经失去了最佳治疗时机。诊断主要依靠病史、临床表现、血清甲胎蛋白（AFP）和肝脏影像学检查，并由组织病理学确诊。1.流行病学史 询问患者有关肝癌的相关危险因素及遗传性肝病家族史。95%

24、的肝癌患者具有HBV感染的背景，10%有HCV感染背景，还有部分患者HBV和HCV重叠感染。2.临床表现 症状体征随病灶位置及大小、是否伴发肝硬化及严重程度而有差异。轻到中度的上腹痛、早饱感、可触及的上腹部包块或体重下降等，提示病灶较大。梗阻性黄疸少见，或由于肿瘤侵犯胆道系统或胆道出血引起。腹水则可能因潜在的肝硬化、腹膜疾病或门脉高压引起。还可能由于转移性疾病出现骨痛、腹泻、咳嗽、胸痛及劳累性呼吸困难。肿瘤破裂引发腹腔出血是一种严重并发症，通常发生于乙肝病毒感染但无肝硬化的患者，表现为突然发生的剧烈腹痛，伴腹胀、急性血容量不足及低血压。发热则可能与病灶中心肿瘤坏死有关。3.实验室检查 甲胎蛋白

25、是目前常用且简单实用的检查指标。我国60%以上的肝癌患者血清AFP20ng/ml。但并非所有的肝癌都分泌AFP，约有20%的患者血清AFP未见异常。与病毒性肝炎相关的患者AFP升高的可能性大，与酒精相关的患者血清AFP升高的可能性则小。另外，妊娠、没有肝癌的慢性乙型和丙型肝炎患者及生殖腺起源肿瘤（如睾丸癌、卵巢癌等）和极少数胃、胰、胆管、结直肠癌也可升高，但绝对值通常不如肝细胞癌高。4.影像学检查 现代医学影像学手段也为肝癌的诊断提供了很大的帮助，为肝癌的定位、定性、定量、定期和制定治疗方案提供了可靠的依据。(1)超声：属非侵入性检查，可显示肝癌的大小、形态、部位，诊断符合率可达90%以上。超

26、声造影技术的发展，大大提高了超声检查对肝脏肿瘤的诊断价值。(2)CT：是肝癌诊断的重要手段。腹部增强CT扫描可清楚地显示肝癌的、大小、数目、形态、部位、边界、肿瘤血供丰富程度及肿瘤与肝内重要结构的关系。对于肝癌的明确诊断及与其他肝脏占位的鉴别诊断均有重要意义。同时可确定肝癌的分期，对于指导治疗及诊断预后有重要意义。CT的精准度高于超声，可提高诊断的准确性。(3)MRI：能够提高小肝癌的检出率，同时对肝癌于肝脏局灶性增生结节、肝腺瘤等的鉴别有较大帮助，可以作为CT检查的重要补充。(4)PET-CT：可了解整体状况和评估肿瘤转移情况，更能全面地判断肿瘤的分期及预后，但价格昂贵，一般不作为首选检查。

27、(5)数字减影血管造影（DSA）肝动脉造影：属侵入性检查，可较明确地显示肝脏的小病灶及肿瘤血供情况，明确诊断后还可通过注射碘油来堵塞肿瘤的供养血管达到治疗目的。但肝动脉造影属于有创检查，其他检查未能确诊和准确评估病情时，才考虑采用。5.组织病理学诊断（肝穿刺病理）有确定诊断的意义，目 前多在CT或B超引导下完成。药物治疗药物治疗 肝癌治疗总的原则是早期发现和早期诊断。常见的治疗方法有外科手术切除及局部治疗（如经导管肝动脉化疗栓塞治疗、局部消融治疗和外科减瘤术）等。全身化疗临床不常应用。近年来有分子靶向药物治疗原发性肝癌。药物治疗药物治疗 1.经导管肝动脉化疗栓塞（transcatheter a

28、rterial chemoembolization，TACE）TACE包括肝动脉栓塞（transcatheter arterial embolization，TAE）和肝动脉灌注化疗（hepatic arterial infution,HAI），主要适用于以肝右叶为主或多发病灶或术后复发而无法再手术切除的肝癌。该手段方法简便，疗效确切，半数以上患者经治疗后肿瘤缩小，部分病例甚至可能重新获得手术切除的机会而被“二步切除”。目前常用单药方案为多柔比星（ADM），具体用药方法为：药物用药剂量用药方法多柔比星（ADM）超液化碘油 50mg/m2 10-50mlIAIA 药物治疗药物治疗 2.抗病毒治疗

29、 乙肝病毒感染是我国PLC的主要病因，高病毒载量是PLC发生、发展及预后的重要影响因素。各种抗肿瘤的治疗手段均有激活乙肝病毒的潜在可能性，影响抗肿瘤治疗的实施和效果，故抗病毒治疗是乙肝相关性肝癌的最基本的病因治疗。目前应用于慢性乙型肝炎病毒性肝癌的抗病毒治疗的药物主要有核酸类似物（NA）与聚乙二醇干扰素（PEG-INF-）两类。NA通过抑制病毒而发挥作用，但易发生耐药；PEG-INF-具有抗病毒与免疫调节的双重作用机制。PLC患者如检查发现HBV复制活跃，必须及时地积极地抗病毒治疗。注意事项注意事项 1.AFP存在有一定的假阳性率及假阴性率。因此，对于AFP异常升高的患者，尚需结合流行病学及临

30、床影响相关检查进一步确定诊断；对于常年患有慢性肝病的患者，血清AFP正常并不能排除肝癌，应结合临床表现决定是否做进一步检查。2.外科治疗仍是目前公认的肝癌唯一可能根治的手段，可以显著延长患者的生存期，多模式的综合治疗和多学科团队联合诊疗能明显改善患者的预后。3.目前一些新药对于原发性肝癌的治疗也发挥了一定作用，例如：吉西他滨、-干扰素等，但疗效并不理想，效率低，生存时间改善不明显。表柔比星（EPI）可代替多柔比星（ADM）应用于TACE当中，与10-羟基喜树碱（HCPT）、氟尿嘧啶（5-Fu）/顺铂（DDP）、丝裂霉素（MMC）等联合应用，以增强疗效。常见的TACE联合方案有EPI/ADM+H

31、CPT+5-Fu，EPI/ADM+DDP+5-Fu，EPI/ADM+MMC+5-Fu等。注意事项注意事项 4.肝癌的复杂的分子发病机制提示其可能存在着多个潜在的治疗靶点。近年一些分子靶向新药在治疗肝癌的研究和临床应用方面已经取得了一定的进展，例如表皮生长因子受体（EGFR）抑制剂，抗肿瘤血管生成制剂（贝伐珠单抗）及多激酶抑制剂（索拉菲尼）。其中索拉菲尼通过国内外的临床试验结果表明，其可延长患者生存时间23个月，延缓疾病发展时间为73%，但该药物价格较为昂贵，同时可能会伴有腹泻、皮疹、高血压、手足综合征等较严重的不良反应。第五节第五节 胰腺癌胰腺癌 概述 胰腺癌（cancer of pancre

32、as）是常见的胰腺肿瘤，恶性程度极高，近年来，发病率在国内外均呈明显的上升趋势。胰腺癌半数以上位于胰头，约90%是起源于腺管上皮的管腺癌。诊断要点诊断要点 1.多数胰腺癌患者缺乏特异性症状，最初仅表现为上腹部不适，隐痛，80%90%胰腺癌患者在疾病初期既有消瘦、体重减轻。2.40岁以上有下列任何表现的患者需高度怀疑胰腺癌的可能性：不明原因的梗阻性黄疸；近期出现无法解释的体重下降10%近期出现不能解释的上腹或腰背部疼痛；近期出现不能解释的消化不良症状，内镜检查正常；突发糖尿病而又无诱发因素，如家族史、肥胖；突发无法解释的脂肪泻；自发性胰腺炎的发作。3.胰腺癌患者出现体征时多为进展期或晚期：黄疸，

33、黄疸为胰头癌患者的常见体征，表现为全身皮肤黏膜黄染，大便颜色变白，小便发黄，皮肤瘙痒。腹部肿块。4.B型超声检查 是胰腺癌诊断的首选方法。能较好地显示胰腺内部结构、胆道有无梗阻及梗阻部位、梗阻原因。5.CT增强扫描 能够较好地显示胰腺肿物的大小、部位、形态、内部结构及与周围结构的关系，用于胰腺癌的诊断和分期。6.血液检查 肿瘤阻塞胆管可引起血胆红素升高，伴有谷丙转氨酶、谷草转氨酶等酶学改变。胰腺癌患者中有40%出现血糖升高和糖耐量异常。肿瘤标志物检查：胰腺癌血清中CEA、CAI9-9升高。7.组织病理学和细胞学诊断 组织病理学或细胞学检查可确定胰腺癌诊断，如有条件，应行内镜超声穿刺/活检。药物

34、治疗药物治疗 1.吉西他滨单药的方案化疗 吉西他滨1000mg/m2静脉滴注30分钟，每周1次，用2周停1周，21天为一个周期，总共46周期。或者吉西他滨联合中药康莱特方案治疗。2.吉西他滨联合奥沙利铂的方案化疗 吉西他滨1000mg/m2静脉滴注30分钟，第1、8日，奥沙利铂85 mg/m2，静滴2小时，第1日，21天为一个周期，总共46周期。3.止痛治疗 疼痛是胰腺癌最常见的症状之一，轻度疼痛可口服对乙酰氨基酚、阿司匹林、吲哚美辛等非甾体抗炎药；中度疼痛可在非甾体抗炎药的基础上联合弱吗啡类如布桂嗪片；高度疼痛应及时应用吗啡缓释片，或芬太尼透皮贴剂。4.可间断口服酚酞或使用开塞露治疗因使用止

35、痛药物导致的便秘。5.改善恶液质，注意营养支持，及时发现和纠正肝肾功能不全和水、电解质紊乱。注意事项注意事项 1.胰腺癌的治疗 主要包括手术治疗、放射治疗、化学治疗以及介入治疗等。综合治疗胰腺癌的基础是：有计划、合理的应用现有的诊疗手段，可以最大幅度地根治、控制肿瘤，减少并发症和改善生活质量。2.疼痛治疗 按三阶梯止痛治疗原则治疗，按时、足量口服阿片类止痛药，口服吗啡缓释片从小剂量开始，逐渐加量至疼痛控制，按12小时给药1次，一阶梯药物和三阶梯药物可联合使用。3.应用吉西他滨 化疗期间，需密切关注血小板及白细胞波动情况。每隔23日复查血常规，当化疗后发生血小板减少，或前一疗程化疗后发生、度血小

36、板减少（即血小板50109/L）者，应使用注射用重组人白细胞介素-11，或重组人促血小板生成素，同时有白细胞减少（白细胞低于4.0109/L，或中性粒细胞低于1.5109/L）应合并使用粒细胞集落刺激因子。4.奥沙利铂的神经毒性反应 主要表现为肢体末端感觉障碍或（和）感觉异常。伴或不伴有痛性痉挛，通常此症状遇冷会激发，患者用药期间应禁用冷水及禁止食用凉冷食物。5.以上治疗方案首选国家基本药物。第六节第六节 结直肠癌结直肠癌 概述概述 结直肠癌（colorectal cancer）是胃肠道中最常见的恶性肿瘤，早期症状不明显，随着癌肿的增大而表现为排便习惯改变、便血、腹泻、腹泻与便秘交替、局部腹痛

37、等症状。晚期则表现为贫血、体重减轻等全身症状。结直肠癌在我国发病率及死亡率呈上升趋势，早期诊断，早期手术切除治疗，可以提高术后无病生存率和延长总生存期。临床医生在早诊、早治及术后随访和辅助治疗的环节中占有重要地位。诊断要点诊断要点 1.40岁以上有一下任一表现者应列为高危人群：级亲属有结直肠癌史者；有癌症史或肠道腺瘤或息肉史；大便隐血实验阳性者；以下五种表现具有两项以上者：黏液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。2.对于有便血、便频、便细、黏液便等症状的患者予以高度警惕，必须进一步检查排除直肠癌的可能性。应有步骤地进行各项检查。通过直肠指诊、内镜检查及病理检查可明确诊断。在临床

38、上对于拟诊内痔、息肉、肠炎及慢性痢疾的患者，应常规行直肠指检，除外直肠癌。3.辅助检查 结肠镜检查：是诊断结肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法；X线检查：气钡双重对比造影X线摄片检查是诊断结肠癌常用而有效的方法；B型超声波检查：结肠癌时腹部B型超声扫面对判断肝脏有无转移有一定的价值；CT扫描检查：腹盆腔CT检查应为常规检查项目，选择合理的治疗方案提供较可靠依据；胸部X线检查：应包括胸部正位和侧位片，排除肺转移；直肠癌推荐术前盆腔MRI和经直肠超声检查。4.实验室检查 大便潜血检查：作为结肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查；血清肿瘤标志物：血清CEA、CAI99水平与病变范围呈正相关，对估计预后

39、、监测疗效及复发有参考价值。药物治疗药物治疗 目前有不同化疗方式：对具有以下预后不良因素的高危期结肠癌患者应行术后辅助化疗：T4（B期）；组织学分级3或4级；脉管瘤栓；术前肠根阻或穿孔；淋巴结清扫数目不详或检出数目12个；切缘不净。期结肠癌术后应行辅助化疗。结肠癌术后辅助化疗应持续6个月。化疗可以延长转移性结直肠癌患者的生存时间，提高生活质量。术前化疗可使部分无法手术切除的转移灶转变为可手术切除。1.FOLFOX6方案 奥沙利铂85mg/m2，静滴2小时，第一日；亚叶酸钙400 mg/m2，静滴，第1日；氟尿嘧啶400 mg/m2，静冲，第1日；氟尿嘧啶24003000 mg/m2，46小时持

40、续泵入。每两周重复（此方案需深静脉置管）。2.OFL方案 奥沙利铂85 mg/m2，静滴。第1日；亚叶酸钙200 mg/m2，静滴，第15日；氟尿嘧啶300 mg/m2，静滴，第15日。注意事项注意事项 1.化疗不良反应多有消化道反应、骨髓抑制。用化疗药前1小时口服昂丹司琼8mg或化疗药前半小时用甲氧氯普胺10mg静脉注射，预防恶心、呕吐。同时化疗期间患者应饮食规律、清淡，若出现严重呕吐症状应及时就诊予补液治疗。化疗期间应密切关注白细胞波动情况。每隔34日复查血常规，若发现白细胞低于3.0109/L,或中性粒细胞低于1.5109/L，给予升白细胞治疗。2.奥沙利铂的神经毒性反应 主要表现为肢体末端感觉障碍或（和）感觉异常。伴或不伴有痛性痉挛，通常此症状遇冷会激发，患者用药期间应禁用冷水及禁止食用凉冷食物。3.晚期大肠癌靶向治疗，目前应用于临床治疗晚期大肠癌的药物是两个单克隆抗体药物：西妥昔单抗，是EGFR（表皮生长因子受体）阻断剂，用于K-Ras基因野生型的患者，与化疗联合应用，可以增加化疗疗效，并可逆转肿瘤细胞耐药。贝伐珠单抗，是阻断VEGF（血管内皮生长因子）的人源单克隆抗体，通过直接阻断VEGF而抑制肿瘤血管生成，从而抑制肿瘤生长。4.以上治疗方案首选国家基本药物。