1、實證醫學簡介及臨床應用實證醫學簡介及臨床應用主講人:林美吟藥師日期:99.7.23(五)銀杏預防老人癡呆銀杏預防老人癡呆?Problem description(臨床問題敘述臨床問題敘述)l王老太太，今年75歲，最近常常發現忘記東西放在怎麼地方、上菜市場買菜常記不得買的東西多少錢、記憶力不好而且注意力也不佳，女兒擔心媽媽有失智的情形，因此請教隔壁的張媽媽，張媽媽介紹可以吃銀杏來預防老人癡呆症。王老太太的女兒懷疑是否真的有效?希望醫師能給予推薦。Accessing Accessing 找資料找資料 AppraisingAppraising 分析判斷分析判斷 Applying Applying 臨
2、床應用臨床應用 AuditingAuditing 評估成果評估成果 Step 1Step 1 Asking Asking 問問題問問題將問題寫成將問題寫成PICO問題類型治療性 診斷性 預後性 併發性中文英文PNormal cognition or mild cognitive impairment patients正常認知功能或輕度認知功能不良的老人IGinkgo biloba 銀杏CPlacebo安慰組OPrevention dementia 預防老人癡呆症Key words(關鍵字關鍵字)設定設定主要詞彙主要詞彙(Primary Term)PNormal cognition,mild c
3、ognitive impairmentICGinkgo biloba,EGB 761OPrevention,dementia,Alzheimer disease資料庫搜尋策略資料庫搜尋策略l搜尋策略 lPrimary Database lPubMedlSecondary DatabaselCochrane Library、UpToDatelStudy DesignlSystemic review and Meta-analysis、RCT Step 2 Step 2 Accessing Accessing 找資料找資料 AppraisingAppraising 分析判斷分析判斷 Applyin
4、g Applying 臨床應用臨床應用 AuditingAuditing 評估成果評估成果 AskingAsking 問問題問問題搜尋搜尋cochrane libraryl關鍵字：mild cognitive impairment AND Ginkgo biloba搜尋搜尋PubMedl關鍵字：mild cognitive impairment AND Ginkgo biloba搜尋搜尋UpToDatel關鍵字：Ginkgo biloba AND dementia資料庫搜尋結果資料庫搜尋結果資料庫種類文章篇數不符合符合2023219721.系統回溯性的文獻系統回溯性的文獻2.RCT治療性的文獻
5、治療性的文獻文獻評讀工具文獻評讀工具lOxford levels of evidencelWorksheets for critical appraisal(CEFPAS)Accessing Accessing 找資料找資料 Step 3 Step 3 Appraising Appraising分析判斷分析判斷 Applying Applying 臨床應用臨床應用 AuditingAuditing 評估成果評估成果 AskingAsking 問問題問問題1.系統回溯性的文獻系統回溯性的文獻系統回溯性的文獻評讀內容系統回溯性的文獻評讀內容lValidity/Reliability(效度/信度)l
6、Importance/Impact(重要性)lPractice/Applicability(臨床適用性)Are the results of this systematic review valid?Consider Comment 1.Is this a systematic review of randomised trials?是否不清楚2.Does it include a methods section that describes:(a)finding and including all relevant trials?(b)assessing their individual v
7、alidity?特別說明搜尋的過程與方法是否不清楚Are the results of this systematic review valid?Consider Comment 3.Were the results consistent from study to study?是否不清楚4.Were the individual patient data used in the analysis(or aggregate data)?是否不清楚目的作者的結論次族群分析證據等級評估證據等級評估Level Therapy/Prevention,Aetiology/Harm1a將隨機對照臨床試驗研
8、究（RCT)以系統性評論後(systematic review:SR)的結果b具有嚴格的信賴區間的個別RCT研究c無論使用何種研究方法,但其研究結果為完全正面,完全負面或完全無效的研究報告2a將同質性的世代研究（cohort studies)以系統性評論後的結果b個別世代研究或質量不足的RCT研究（例如低於80%follow-up)c以多數結果為基礎的研究及生態學的研究3a將同質性的個案對照研究(case control studies),以系統性評論後的結果b個別的個案對照研究(individual case control study)4病例統計報告,以及質量不足的個案對照研究5未經嚴謹評
9、估的專家意見或基礎生理學,一般實驗室研究英國的Oxford Centre證據應用等級Level 1aAre the valid results of this systematic review important?治療2426週後整體的功能(CGIC量表)表現I2=80%1.異質性很高異質性很高2.樣本很少樣本很少銀杏每天劑量200mgOR=1.80,(95CI%1.22-2.46)P=0.02治療12週，認知功能的表現銀杏每天劑量200mg銀杏每天劑量200mg(排除Hofferberth et al.)沒有統計上的顯著差異P12週，認知功能的表現銀杏任何劑量P=0.077沒有統計意義早期
10、研究樣本數很少異質性很高治療24週，副作用的評估銀杏每天劑量200mgP=0.055 沒有統計意義作者的結論作者的結論1.服用銀杏安全性很高。2.早期研究受限於研究設計、試驗期間太短、以及沒有足夠的受試者參與、以致於無法證實銀杏在臨床上具有顯著治療效果。2.RCT治療性的文獻治療性的文獻治療性的文獻評讀內容治療性的文獻評讀內容lValidity/Reliability(效度/信度)lImportance/Impact(重要性)lPractice/Applicability(臨床適用性)銀杏增強記憶評估研究銀杏增強記憶評估研究 研究目的研究目的針對針對7575歲以上，正常或是輕微認知障礙的老年人
11、，歲以上，正常或是輕微認知障礙的老年人，探討銀杏是否具有預防或延緩老人癡呆的療效探討銀杏是否具有預防或延緩老人癡呆的療效Are the results of this preventive or therapeutic trial valid?Consider Comment 1.Was the assignment of patients to treatment randomised?Was the randomisation list concealed?是否隨機分配病人至治療組?隨機是否有保密?文獻中很清楚提到randomization的詳細過程是否不清楚2.Was follow-up
12、 of patients sufficiently long and complete?病人追蹤期間是否夠長及完整?試驗期間長達8年(20002008)，平均追蹤6.1年，受試者3069人是否不清楚塊狀排列隨機分派Are the results of this preventive or therapeutic trial valid?Consider Comment 3.Where all patients analysed in the groups to which they were randomized?納入研究的所有病人是否都有在結論中討論?是否都有在隨機時所分配的組別中分析?所有
13、病人都納入分析是否不清楚4.Were patients and clinicians keep“blind”to treatment?病人及醫師是否皆對接受的治療遮盲?所有醫療機構及受試者皆blind只有參與的醫師及少數資料處理員知情是否不清楚安慰組n=1524;實驗組n=1549Are the results of this preventive or therapeutic trial valid?Consider Comment 5.Were the groups treated equally,apart from the experimental treatment?除了實驗性的治療
14、外，各組間的其他處置是否相同?實驗組給予120mg 銀杏萃取物(EGb 761)其他處置相同，6個月追蹤一次是否不清楚6.Were the groups similar at the start of the trial?各組在研究開始時是否類似?兩組人口學及控制變項無顯著差異，顯示具平衡性。是否不清楚Quality assessment for RCTslJadad Quality score文獻品質評量ItemscoreWas the study described as randomized(this includes such words as“randomly”,“random”,”
15、randomization”)?0/115was the method used to generate the sequence of randomization described and was it appropriate(eq.table of random numbers,computer-generated)?0/11Was the study described as double-blind?0/11Was the method of double-blinding described and was it appropriate(eq.identical placebo,a
16、ctive placebo,dummy)0/11Was there a description of withdrawals and dropouts?0/11Deduct 1 point if the method used to generate the sequence of randomization was described but was inappropriate.0/-10Deduct 1 point if the study was described as double-blind but the method of blinding was inappropriate.
17、0/-10Validity/Reliabilityl針對效度檢測的上述六個問題，答案均為肯定的，以及Jadad score3，故應是一篇值得參考的文獻。證據等級評估證據等級評估Level Therapy/Prevention,Aetiology/Harm1a將隨機對照臨床試驗研究（RCT)以系統性評論後(systematic review:SR)的結果b具有嚴格的信賴區間的個別RCT研究c無論使用何種研究方法,但其研究結果為完全正面,完全負面或完全無效的研究報告2a將同質性的世代研究（cohort studies)以系統性評論後的結果b個別世代研究或質量不足的RCT研究（例如低於80%foll
18、ow-up)c以多數結果為基礎的研究及生態學的研究3a將同質性的個案對照研究(case control studies),以系統性評論後的結果b個別的個案對照研究(individual case control study)4病例統計報告,以及質量不足的個案對照研究5未經嚴謹評估的專家意見或基礎生理學,一般實驗室研究英國的Oxford Centre證據應用等級Level 1aAre the valid results of this randomised trial important?Hazard ration(存活存活分析分析;HR)HR=1.1295%CI=0.94-1.33P=0.21
19、(沒有統計意義沒有統計意義)平均追蹤平均追蹤6.16.1年年服用銀杏錠的有服用銀杏錠的有277277人出現人出現癡呆現象癡呆現象服用安慰劑的有服用安慰劑的有246246人出現人出現癡呆現象癡呆現象認知功能正常認知功能正常(n=2587)安慰組:治療組的發生率=2.16:2.25P=0.67沒有統計意義輕微認知障礙輕微認知障礙(n=482)安慰組:治療組的發生率=8.68:9.82P=0.39沒有統計意義在所有癡呆病人中，在所有癡呆病人中，95%95%為阿茲海默氏症為阿茲海默氏症在所有病人中(n=3069)安慰組:治療組的發生率=2.94:3.27P=0.21沒有統計意義副作用發生的比率死亡/出
20、血/冠狀動脈疾病/中風都沒有統計意義(p0.05)Are the valid results of this randomized trial important?l預防老年人癡呆的療效l安慰組 vs 銀杏組=249/1524(2.94%):277/1545 (3.27%)失智症發生率失智症發生率Relative risk reduction(RRR)Absolute risk reduction(ARR)Number needed to treat(NNT)CEREERCER-EERCERCER-EER1/ARR2.94%3.27%2.94-3.27/2.94=11.22%0.33%1/0.
21、33%=304 patients95%CI NNT=304(每304位正常或者輕度認知障礙的病人給予240mg銀杏萃取物，在平均6.1年的追蹤下，比起安慰組可以預防一位得到癡呆症。)Are the valid results of this randomized trial important?l任何原因出血的發生(adverse effect)l安慰組 vs 銀杏組=140/1524(9.2%):138/1545(8.9%)任何原因的出血副作用任何原因的出血副作用Relative risk increase(RRI)Absolute risk increase(ARI)Number need
22、ed to harm(NNH)CEREERCER-EERCERCER-EER1/ARR9.2%8.9%9.2-8.9/9.2=0.032%0.3%1/0.3%=334 patients95%CI NNH=334(每334位正常或者輕度認知障礙的病人給予240mg銀杏萃取物，在平均6.1年的追蹤下，比起為照組會有一位發生出血的機會。)Can you apply this valid,important evidence about therapy in caring for your patient?What are your patients potential benefits and ha
23、rms from the therapy?我們病人在該治療下之可能利與弊?Patients expected event rate(PEER病人預期事件發生率)直接參考文獻中相似的病人群CER 值=2.94%PEER=2.94%Our patient has a risk of dementia of 2.94%over a period of time equal to the duration of the trial.【臺灣失智症的盛行率臺灣失智症的盛行率，在在65歲以上老人約歲以上老人約24%】Can you apply this valid,important evidence ab
24、out therapy in caring for your patient?Do these results apply to your patient?結果能應用在我們的病人嗎?Is our patients so different from those in the study that its results cannot apply?我們研究的病人是否與文獻中病人群有本質上差異而影響結果套用?我們病人族群是輕微認知障礙的老年人，與文獻研究中的病人族群是相似的。Is the treatment feasible in our setting?在我們病人是否能使用該治療?1.衛生署適應
25、症：末梢血行障礙之輔助治療2.目前國內為處方用藥。3.目前本院circulon已停用。【目前醫院無自費使用該藥目前醫院無自費使用該藥】臨床應用臨床應用l1.結合實證醫學的結果、臨床專業經驗給予病人建議l2.結合病人價值，幫助病人做出最後的決定臨床處置醫療現況醫療現況替代選擇替代選擇1.目前國內銀杏葉萃取物係屬於處方藥品，而列為健康食品者為銀杏果製劑。2.目前本院沒有此藥物提供。原發型阿茲海默症治療藥物：膽鹼酯酶抑制劑(Aricept、Exelon)成本效益成本效益病人價值觀病人價值觀1.Cerenin 40mg健保價約10元2.粗估每年費用約12000元1.疾病會帶來病人自卑感及憂鬱症狀2.儘
26、可能瞭解病人個人的感覺、需要、情感及個別價值觀，照護目標，在於維持病人的尊嚴，及病人的日常生活能力，使其免於進一步的退化 Accessing Accessing 找資料找資料 AppraisingAppraising 分析判斷分析判斷 Step 4 Step 4 Applying Applying 臨床應用臨床應用 AuditingAuditing 評估成果評估成果 AskingAsking 問問題問問題評估成果評估成果 Accessing Accessing 找資料找資料 AppraisingAppraising 分析判斷分析判斷 Applying Applying 臨床應用臨床應用 Ste
27、p 5 Step 5 Auditing Auditing 評估成果評估成果 AskingAsking 問問題問問題步驟步驟1:在提出臨床問題方面在提出臨床問題方面我提出的問題是否具有臨床重要性？是，可以作為治療參考。是否知道自己設定的問題類型?是，治療性的問題。步驟步驟2:在搜尋最佳證據方面在搜尋最佳證據方面我是否從大量的資料庫來搜尋答案？是。我是否在搜尋上愈來愈熟了？需要加強。步驟步驟3:在文獻評讀方面在文獻評讀方面我可以更正確更有效率的使用一些審慎評估如:NNT?是。步驟步驟4:在整合證據與病患的價值觀方面在整合證據與病患的價值觀方面我盡力將審慎評估的結果融入治療中嗎?是。我是否因此搜尋結果而改變了原來的治療策略？可能改變醫師開立的動機及病人購買的動機。結論結論l研究結果l目前研究證據對於使用銀杏在預防老人癡呆症上並沒有顯著的治療效果。l臨床證據l證據強度:Level 1al臨床建議l目前預防老人癡呆症沒有特效藥。l保持心境開朗、頭腦靈活、多運動、保持良好的社交生活，參與一些挑戰自己智慧的活動，多接觸體驗新的事物都是一些可能會帶來好處的方法。謝謝您的聆聽謝謝您的聆聽!
