1、合理使用抗菌药物的定义合理使用抗菌药物的定义 是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，是指医务人员在预防、治疗感染性疾病的过程中，针针对对具体患者选用具体患者选用适宜适宜的抗菌药物，采取的抗菌药物，采取适当适当的剂量与疗程，的剂量与疗程，在在适当适当的时间，通过的时间，通过适当适当的给药途径用于人体，的给药途径用于人体，达到达到有效有效预防预防和和治疗治疗感染性疾病的目的，同时感染性疾病的目的，同时减少减少细菌耐药、细菌耐药、保护保护患者不受或少受用药有关的损害。患者不受或少受用药有关的损害。一、抗菌药物临床应用基本原则一、抗菌药物临床应用基本原则（一）（一）诊断为细菌诊断为细菌、衣原体、
2、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病时疾病时方有指征应用抗菌药物方有指征应用抗菌药物。包括。包括临床初步诊断临床初步诊断和病原学诊断。缺乏和病原学诊断。缺乏细菌及上述病原微生物感染的临床细菌及上述病原微生物感染的临床或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药或实验室证据，诊断不能成立者，以及病毒性感染者，均无应用抗菌药物指征。物指征。（二）（二）力求做到力求做到有样必采有样必采，住院病人有样可采送检率力争达到，住院病人有样可采送检率力争达到 30%、50%、80%以上；门诊重症、反复或群体感染时要采样，并及时送病原以上；门诊
3、重症、反复或群体感染时要采样，并及时送病原学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。学检查及药敏试验，以期获得用药的科学依据。患患者情情况况+发发病病情情况况及及场场所所+感感染染的的临临床床表表现现可可能能的的感感染染部部位位可可能能的的病病原原菌菌及及其其耐耐药药相相应应的的经经验验性性抗抗生生素素选选择择相相应应的的抗抗生生素素敏敏感感性性（三）（三）一般一般先给予经验性治疗先给予经验性治疗，如果获得了培养结果，如果获得了培养结果则进行则进行 目标治疗目标治疗。既既往往抗抗菌菌药药物物用用药药史史及及其其治治疗疗反反应应+参考有关专家共识参考有关专家共识 遵循有关学会指南遵循有关学会指南
4、 考虑当地耐药状况考虑当地耐药状况痰半定量细菌培养法痰半定量细菌培养法四区划种四区划种+痰半定量培养结果的临床意义痰半定量培养结果的临床意义 半定量半定量（致病菌或条件致（致病菌或条件致病菌浓度）病菌浓度）相对定量相对定量(CFU/ml)临床意义临床意义 +104多为污染菌多为污染菌 +105污染菌可能性大污染菌可能性大，重复培养，重复培养 1+：污染菌：污染菌 2+：难以确定：难以确定 3+：感染菌：感染菌 +106感染菌可能性大感染菌可能性大，重复培养：，重复培养：2+3+：感染菌：感染菌 +107多为感染菌多为感染菌 根据病原菌种类及药敏试验结果尽可能选择根据病原菌种类及药敏试验结果尽可
5、能选择针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。针对性强、窄谱、安全、价格适当的抗菌药物。（四）（四）临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制制订个体化的给药方案。订个体化的给药方案。抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015版）：口服与静脉给药版）：口服与静脉给药 对于轻、中度感染的对于轻、中度感染的大多数患者应予口服治疗大多数患者应予口服治疗，选取口服吸收良好，选取口服吸收良好 的抗菌药物品种，不必采用静脉或肌内注射给药。的抗菌药物品种，不必采用静脉或
6、肌内注射给药。首选用于口服的抗生素首选用于口服的抗生素（口服生物利用度（口服生物利用度90%）氯霉素、复方磺胺甲恶唑（氯霉素、复方磺胺甲恶唑（TMPSMZ）、头孢克洛（缓释片）、多）、头孢克洛（缓释片）、多 西环素、米诺环素、利奈唑胺、氟喹诺酮类、克林霉素、甲硝唑、西环素、米诺环素、利奈唑胺、氟喹诺酮类、克林霉素、甲硝唑、氟康唑、伏立康唑氟康唑、伏立康唑 次次选用于口服的抗生素选用于口服的抗生素（口服生物利用度（口服生物利用度50%）阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢泊肟酯、头孢阿莫西林、阿莫西林克拉维酸、头孢呋辛酯、头孢泊肟酯、头孢 克肟克肟 仅在下列情况下可先予以注射给药：仅在下
7、列情况下可先予以注射给药：不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；不能口服或不能耐受口服给药的患者（如吞咽困难者）；患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、患者存在可能明显影响口服药物吸收的情况（如呕吐、严重腹泻、胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；胃肠道病变或肠道吸收功能障碍等）；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；所选药物有合适抗菌谱，但无口服剂型；需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感需在感染组织或体液中迅速达到高药物浓度以达杀菌作用者（如感 染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；染性心内膜炎、化脓性脑膜炎等）；感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治
8、疗的情况（如血流感染、感染严重、病情进展迅速，需给予紧急治疗的情况（如血流感染、重症肺炎患者等）；重症肺炎患者等）；患者对治疗的依从性差。患者对治疗的依从性差。接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能接受注射用药的感染患者经初始注射治疗病情好转并能口服时，应及早转为口服给药。口服时，应及早转为口服给药。为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药动学和药效学相结合的原则给药。应根据药动学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素类和其他青霉素类、头孢菌素类和其他-内酰胺类、红霉素、克林内酰胺类、红霉素、克林 霉素等霉素等
9、时间依赖性抗菌药，应一日多次给药时间依赖性抗菌药，应一日多次给药。氟喹诺酮类和氨基糖苷类等氟喹诺酮类和氨基糖苷类等浓度依赖性抗菌药可一日给药浓度依赖性抗菌药可一日给药 一次一次。给药次数给药次数PK/PD 与优化抗菌治疗与优化抗菌治疗内酰胺类 时间依赖 TMIC 增加给药次数或延长滴注时间来增加TMIC氨基糖苷类 浓度依赖 Cmax/MIC 日剂量不变的情况下，单次给药较一日多次给药能够得到更高的Cmax PAE也具有浓度依赖性大环内酯类 时间依赖（阿奇除外）TMIC 在TMIC为40%到50%时可以获得理想效果，因此需要每日分次给药氟喹诺酮类 浓度依赖 Cmax/MIC和AUC/MIC AU
10、C/MIC大于125时可以取得满意的临床疗效糖肽类 万古霉素属于时间依赖性且PAE较长 指标存在争议 目前多用AUC/MIC特殊情况下的抗菌药应用特殊情况下的抗菌药应用 抗菌药物临床应用指导原则（抗菌药物临床应用指导原则（2015版）版）妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者抗菌药物的选用妊娠期患者可安全使用妊娠期患者可安全使用有明确指征时慎用有明确指征时慎用在确有应用指征时，充分在确有应用指征时，充分 权衡利弊决定是否选用权衡利弊决定是否选用避免应用，但在确有应用指征且患者避免应用，但在确有应用指征且患者受益大于可能受益大于可能 的风险时严密观察下慎用的风险时严密观察下慎用禁用禁用 新生儿：四环
11、素类、喹诺酮类新生儿：四环素类、喹诺酮类禁用禁用，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万，氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药古霉素、氯霉素、磺胺类和呋喃类药避免应用避免应用 小儿：氨基糖苷类抗生素小儿：氨基糖苷类抗生素尽量避免应用尽量避免应用，临床有明确应用指征且又无，临床有明确应用指征且又无其他毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用该类药物，并应进行血药其他毒性低的抗菌药物可供选用时方可选用该类药物，并应进行血药浓度监测，根据其结果个体化给药浓度监测，根据其结果个体化给药。糖肽类仅在糖肽类仅在有明确指征时方可选有明确指征时方可选用用，在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行
12、血药浓度监，在治疗过程中应严密观察不良反应，有条件者应进行血药浓度监测，个体化给药。测，个体化给药。四环素类抗生素四环素类抗生素不可用于不可用于 8 岁以下小儿岁以下小儿 喹诺酮类抗菌药避免用于喹诺酮类抗菌药避免用于 18 岁以下未成年人岁以下未成年人不可用于不可用于儿童用药注意事项儿童用药注意事项 潜在不良反应潜在不良反应 抗生素抗生素过敏反应过敏反应内酰胺类，磺胺药内酰胺类，磺胺药肠道菌群改变肠道菌群改变(腹泻腹泻)全部抗生素，尤其在乳儿中全部抗生素，尤其在乳儿中生物利用度低者生物利用度低者骨髓抑制骨髓抑制氯霉素氯霉素肠蠕动增加肠蠕动增加大环内酯类大环内酯类假膜性结肠炎假膜性结肠炎克林霉素
13、克林霉素听力减退听力减退氨基糖苷类氨基糖苷类乳齿黄染，牙釉质损害乳齿黄染，牙釉质损害四环素类四环素类核黄疸、溶血性贫血核黄疸、溶血性贫血(G-b-PD缺乏者缺乏者)磺胺药磺胺药抗菌药物对乳儿的潜在不良反应抗菌药物对乳儿的潜在不良反应（五）（五）联合联合：一般细菌的单一感染不主张联合用药一般细菌的单一感染不主张联合用药，下述情况才考虑，下述情况才考虑联合用药：联合用药：1.病原菌尚未明确的病原菌尚未明确的严重感染（包括免疫缺陷患者）的经验性治疗严重感染（包括免疫缺陷患者）的经验性治疗2.单一抗菌药物不单一抗菌药物不能控制的严重感染能控制的严重感染（败血症、心内膜炎等）败血症、心内膜炎等）3.需氧
14、菌及厌氧菌需氧菌及厌氧菌混合感染混合感染或或 2 种及种及 2 种以上种以上复数菌感染复数菌感染4.多重耐药菌或泛多重耐药菌或泛耐药菌感染耐药菌感染5.需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如需长疗程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如 某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用某些侵袭性真菌病；或病原菌含有不同生长特点的菌群，需要应用 不同抗菌机制的药物联合使用，如不同抗菌机制的药物联合使用，如结核和非结核分枝杆菌结核和非结核分枝杆菌。6.毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但需有临床资毒性较大的抗菌药物，联合用药时剂量可适当减少，但
15、需有临床资 料证明其同样有效。如两性霉素料证明其同样有效。如两性霉素B 与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜 炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。炎时，前者的剂量可适当减少，以减少其毒性反应。（六）（六）更换更换：一般感染患者用药：一般感染患者用药 72 小时小时(重症感染重症感染48小时小时)后后，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更，可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。换所用抗菌药物。（七）（七）疗程疗程：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显：一般感染待体温、症状体征及实验室检查明显好转或恢复正常后再继续用药好转
16、或恢复正常后再继续用药 3 4 天，共为天，共为 78 天天；扁桃；扁桃体炎体炎 10 天；天；非发酵菌、严重感染和非发酵菌、严重感染和特殊感染特殊感染 1421 天；肺天；肺脓肿脓肿 2842 天；感染性心内膜炎天；感染性心内膜炎 46 周或更长；伤寒在热周或更长；伤寒在热退后至少继续用药退后至少继续用药 710 天。天。（一）预防用药目的（一）预防用药目的 预防预防特定病原菌特定病原菌所致的或所致的或特定人群特定人群可能发生的感染。可能发生的感染。（二）预防用药基本原则（二）预防用药基本原则 1.用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的用于尚无细菌感染征象但暴露于致病菌感染的高危人群及因素
17、高危人群及因素。2.应针对应针对一种或二种一种或二种最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地最可能细菌的感染进行预防用药，不宜盲目地 选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。选用广谱抗菌药或多药联合预防多种细菌多部位感染。3.应限于针对应限于针对某一段特定时间内某一段特定时间内可能发生的感染，而非任何时间可可能发生的感染，而非任何时间可 能发生的感染。能发生的感染。4.应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈应积极纠正导致感染风险增加的原发疾病或基础状况。可以治愈 或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正者，药或纠正者，预防用药价值较大；原发疾病不能治愈或纠正
18、者，药 物预防效果有限，应物预防效果有限，应权衡利弊权衡利弊决定是否预防用药。决定是否预防用药。二抗菌药物预防性使用原则二抗菌药物预防性使用原则非手术患者抗菌药物的预防性应用非手术患者抗菌药物的预防性应用（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案（三）对某些细菌性感染的预防用药指征与方案 在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性在某些细菌性感染的高危人群中，有指征的预防性 使用抗菌药物（使用抗菌药物（见表见表）严重中性粒细胞缺乏（严重中性粒细胞缺乏（ANC 0.1109/L）持续时间）持续时间 超过超过 7 天的高危患者天的高危患者 实体器官移植及造血干细胞移植前后实体器官移植及造血干细胞
19、移植前后预防感染种类预防感染种类文献推荐预防用药对象文献推荐预防用药对象 文献推荐抗菌药物选择文献推荐抗菌药物选择粒细胞缺乏感染 血 中 性 粒 细 胞 绝 对 值0.5109/L持续7天以上需预防细菌感染 血 中 性 粒 细 胞 绝 对 值85%）口服生物利用度口服生物利用度60%75%（2）哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、替卡西林 对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作对革兰阴性杆菌的抗菌谱较氨苄西林为广，抗菌作 用也较强用也较强 对铜绿假单胞菌等非发酵菌亦有良好抗菌作用对铜绿假单胞菌等非发酵菌亦有良好抗菌作用 适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致
20、的呼吸道适用于肠杆菌科细菌及铜绿假单胞菌所致的呼吸道 、泌尿道、胆道、腹腔、皮肤及软组织等感染、泌尿道、胆道、腹腔、皮肤及软组织等感染 青霉素类应用注意事项青霉素类应用注意事项1无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无无论采用何种给药途径，用青霉素类药物前必须详细询问患者有无 青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉素类过敏史、其他药物过敏史及过敏性疾病史，并须先做青霉青霉 素皮肤试验素皮肤试验。2过敏性休克一旦发生，必须过敏性休克一旦发生，必须就地抢救就地抢救，并立即给病人注射肾上腺素，并立即给病人注射肾上腺素 ，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗
21、休克治疗。，并给予吸氧、应用升压药、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。3全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷全身应用大剂量青霉素可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷 等中枢神经系统反应（等中枢神经系统反应（青霉素脑病青霉素脑病），此反应易出现于老年和肾功），此反应易出现于老年和肾功 能减退患者。能减退患者。4青霉素青霉素不用于鞘内注射不用于鞘内注射。5青霉素青霉素钾盐不可快速静脉注射钾盐不可快速静脉注射。6.青霉素可安全地应用于孕妇；少量本品可经乳汁排出，青霉素可安全地应用于孕妇；少量本品可经乳汁排出，哺乳期妇女哺乳期妇女 应用青霉素时应停止哺乳应用青霉素时应停止哺乳。7.老
22、年人肾功能呈轻度减退，本品主要经肾脏排出，故治疗老年患者老年人肾功能呈轻度减退，本品主要经肾脏排出，故治疗老年患者 感染时宜感染时宜适当减量应用适当减量应用。8时间依赖性，每天时间依赖性，每天34次给药次给药。（二）头孢菌素类（二）头孢菌素类 第一代头孢菌素第一代头孢菌素 特点：特点：主要适用于主要适用于MSS、溶血性链球菌和肺链所致的感染；、溶血性链球菌和肺链所致的感染；亦可用于亦可用于流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以流感、奇异、大肠敏感株所致的尿路感染以及及 肺炎等。肺炎等。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。头孢唑林常用于预防手术后切口感染。对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）稳定性差；不
23、易进入稳定性差；不易进入CSF，有一，有一 定的肾毒性。定的肾毒性。头孢氨苄（头孢氨苄（）头孢唑林（头孢唑林（）头孢拉定（头孢拉定（）Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌拘橼酸杆菌 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（ROB-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱
24、酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶 染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单
25、胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 对阳性菌等同于对阳性菌等同于 1 代头孢，而对一般革兰氏阴性杆菌强于代头孢，而对一般革兰氏阴性杆菌强于 1 代头孢代头孢 主要用于主要用于 MSS、链球菌属、肺链等、链球菌属、肺链等G+球菌，球菌，以及以及流感、大肠、奇异流感、大肠、奇异 杆菌等敏感株所致杆菌等敏感株所致感染；感染；用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用；用于腹腔感染和盆腔感染时需与抗厌氧菌药合用；对广谱酶（对广谱酶（b）比第）比第 1 代稳定；代稳定；肾毒性比第肾毒
26、性比第 1 代低；代低；部分品种可穿透进入炎症部分品种可穿透进入炎症 CSF 中。中。第二代头孢菌素第二代头孢菌素 口服品种口服品种:头孢克洛头孢克洛、头孢丙烯、头孢丙烯 主要适用于轻、中症病例主要适用于轻、中症病例 注射品种注射品种:头孢孟多、头孢替安头孢孟多、头孢替安注射与口服注射与口服:头孢呋新（西力欣）头孢呋新（西力欣）尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感尚可用于对磺胺药、青霉素或氨苄西林耐药的脑膜炎球菌、流感 嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗嗜血杆菌所致脑膜炎的治疗 围手术期预防用药物围手术期预防用药物 头孢呋辛酯口服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产头孢呋辛酯口
27、服尚可用于淋病奈瑟球菌（包括产青霉素酶及非产 青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染青霉素酶菌株）所致单纯性淋菌性尿道炎、宫颈炎、直肠肛门感染第三代头孢菌素第三代头孢菌素 特点特点 适用于敏感肠杆菌科等适用于敏感肠杆菌科等G杆菌所致严重感染杆菌所致严重感染 治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用治疗腹腔、盆腔感染时需与抗厌氧菌药如甲硝唑合用 头孢噻肟、头孢曲松尚可用于头孢噻肟、头孢曲松尚可用于A 组溶血性链球菌、草绿色链球菌组溶血性链球菌、草绿色链球菌、肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染肺炎链球菌、甲氧西林敏感葡萄球菌所致的各种感染 头孢他啶、头孢哌酮可
28、用于铜绿假单胞菌所致的各种感染头孢他啶、头孢哌酮可用于铜绿假单胞菌所致的各种感染 对对-内酰胺酶（内酰胺酶（b）高度稳定，对）高度稳定，对 ESBLs 不稳定不稳定 基本无肾毒性基本无肾毒性 部分品种可通过部分品种可通过 BBB Bush 头孢菌素酶头孢菌素酶 染色体染色体 AmpC 肠杆菌属肠杆菌属 拘橼酸杆菌属拘橼酸杆菌属 沙雷氏菌沙雷氏菌 质粒质粒 肺克肺克 大肠大肠 铜绿铜绿 志贺菌志贺菌 Busha 青霉素酶青霉素酶 质粒质粒 PC1 G+球菌（金葡菌）球菌（金葡菌）极少见于大肠极少见于大肠 b 广谱酶广谱酶 质粒质粒 TEM-1、2 大肠大肠 克雷白克雷白 嗜血杆菌（嗜血杆菌（RO
29、B-1）SHV-1 奈瑟菌奈瑟菌 沙门菌沙门菌 志贺菌志贺菌 假单胞菌假单胞菌 be 超广谱酶超广谱酶 质粒质粒 TEM-329 大肠杆菌大肠杆菌 克雷白菌克雷白菌 （ESBLS）SHV-26 铜绿假单胞菌（铜绿假单胞菌（PER-1）CTX-M 染色体染色体 KI、PER-1 产酸克雷白菌产酸克雷白菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 br 耐酶抑制剂耐酶抑制剂 染色体染色体 TEM-3041 大肠杆菌大肠杆菌 广谱酶广谱酶 TEM-44、45 f 碳青霉烯酶碳青霉烯酶 染色体染色体 IMI-1、NMC-A 肠杆菌属肠杆菌属 假单胞菌假单胞菌 Sme-1 粘质沙雷菌粘质沙雷菌 Bush 金属酶金属酶
30、染色体染色体 L1 嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 IMP-1 嗜水气单胞菌嗜水气单胞菌 芳香黄杆菌芳香黄杆菌 CcrA 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 Bush 青霉素酶青霉素酶 染色体染色体 Zinc-Lam 洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌 头孢噻肟（头孢噻肟（凯福隆）凯福隆）,头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢三嗪（罗氏芬、头孢曲松）头孢哌酮（先锋必）头孢哌酮（先锋必）,头孢他啶（复达欣、凯复定）头孢他啶（复达欣、凯复定）肠杆菌科肠杆菌科 绿脓绿脓 耐酶耐酶 排泄排泄 其它其它 头孢噻肟头孢噻肟 耐耐 肾肾 肝内代谢肝内代谢 头孢哌酮头孢哌酮 不耐不耐 肝胆肝胆 出血倾向出血倾
31、向 头孢曲松头孢曲松 耐耐 肝胆肝胆 半减期长半减期长CSF高高 头孢他啶头孢他啶 耐耐 肝肝 免疫缺陷者感染免疫缺陷者感染 口服三代头孢菌素口服三代头孢菌素头孢地尼头孢地尼 Cefdinir 全泽复全泽复头孢布烯头孢布烯 Cefibuten 先力腾先力腾头孢特仑酯头孢特仑酯 Cefteram Pivoxil 富山龙富山龙头孢妥仑匹酯头孢妥仑匹酯 Cefditoren Pivoxil 美爱克美爱克头孢克肟头孢克肟 Cefixime 世福素世福素头孢泊肟酯头孢泊肟酯 Cefpodoxime Proxetil 搏拿搏拿第三代口服头孢菌素主要用于治疗敏感菌所致轻、中度感染第三代口服头孢菌素主要用于治
32、疗敏感菌所致轻、中度感染，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情好转后的序贯，也可用于经第三代头孢菌素注射剂治疗病情好转后的序贯治疗；但需注意第三代口服头孢菌素治疗；但需注意第三代口服头孢菌素均不宜用于铜绿假单胞均不宜用于铜绿假单胞菌和其他非发酵菌的感染菌和其他非发酵菌的感染。第四代头孢菌素第四代头孢菌素 特点特点 对对G+球菌作用强于球菌作用强于第三代第三代（PRSP、肠球菌）、肠球菌）对对型酶（型酶（Amp C）稳定、对稳定、对 ESBLs 部分稳定部分稳定 几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者须减量几乎全部经肾脏排泄，肾功能减退者须减量 适用于适用于 头孢匹罗头孢匹罗 头孢吡肟（马斯平）头孢
33、吡肟（马斯平）头孢唑兰头孢唑兰 头孢瑟利头孢瑟利各代头孢特点各代头孢特点 头孢菌素应用注意事项头孢菌素应用注意事项1.禁用于禁用于对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史及及有青霉素过敏性休克有青霉素过敏性休克史史的患者。的患者。2.用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药用药前必须详细询问患者先前有否对头孢菌素类、青霉素类或其他药物的过敏史。有青霉素类、其他物的过敏史。有青霉素类、其他内酰胺类及其他药物过敏史的患者，内酰胺类及其他药物过敏史的患者，有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。在用药过程中一旦发生过敏反有明确应用指征时应谨慎使用本类药物。
34、在用药过程中一旦发生过敏反应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素应，须立即停药。如发生过敏性休克，须立即就地抢救并予以肾上腺素等相关治疗。等相关治疗。3.本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。要调整剂量。4.氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性，应注意监测肾功能。注意监测肾功能
35、。5.头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血；可预防出血；本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后本药亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72小时内应避免摄小时内应避免摄入含酒精饮料。入含酒精饮料。广谱和强大的抗菌活性（广谱和强大的抗菌活性（、和厌氧菌）；和厌氧菌）；迅速杀菌和减少内毒素的释放；迅速杀菌和减少内毒素的释放；对临床常见对临床常见内酰胺酶（内酰胺酶（ESBL、AmpC、SSPL、2br）高度稳定；高度稳定；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对肠杆菌科细菌（大肠、肺克、肠杆菌）高度敏感；对碳青霉
36、烯类敏感非发酵菌抗菌活性强；对碳青霉烯类敏感非发酵菌抗菌活性强；接种物反应极小；接种物反应极小；临床疗效肯定；临床疗效肯定；安全性和耐受性良好。安全性和耐受性良好。（三）碳青霉烯类（三）碳青霉烯类 特点特点 对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括对大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌（包括 ESBL、SSBL 菌株）菌株）敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（CRE）对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产对肠杆菌属、枸橼酸杆菌属（包括产AmpC 菌株）菌株）敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（敏感性最高，但近年来有耐药菌株出现（CRE）对铜绿假单胞菌对铜绿假单胞菌 耐药率较高，一般需
37、联合治疗耐药率较高，一般需联合治疗 对鲍曼不动杆菌对鲍曼不动杆菌 耐药率很高，根据药敏选用耐药率很高，根据药敏选用 对对葡萄球菌、链球菌和肠球菌（非葡萄球菌、链球菌和肠球菌（非 MR）敏感性较高：厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南敏感性较高：厄他培南、帕尼培南、亚胺培南、美罗培南1 重症感染重症感染 包括院内获得性肺炎、包括院内获得性肺炎、VAP、败血症、腹膜炎、败血症、腹膜炎以及以及中性粒细胞减少的发热病人中性粒细胞减少的发热病人，在病原体明确前，为了尽，在病原体明确前，为了尽量覆盖可能的病原菌，常作为量覆盖可能的病原菌，常作为经验性治疗的首选药物经验性治疗的首选药物，病原，病原明确后可
38、继续使用，也可明确后可继续使用，也可“降阶梯治疗降阶梯治疗”。2 多重耐药菌感染多重耐药菌感染的治疗，如产的治疗，如产 ESBLs 菌株、产菌株、产 AmpC 酶菌株或同时产酶菌株或同时产 ESBLs 及及 AmpC 酶菌株的感染。酶菌株的感染。3 第三、四代头孢菌素及复合制剂第三、四代头孢菌素及复合制剂疗效不理想疗效不理想的细菌引起的细菌引起的腹膜炎、肺炎、败血症等。的腹膜炎、肺炎、败血症等。碳青霉烯类主要使用于以下三类病人碳青霉烯类主要使用于以下三类病人（四）（四）内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 适应证适应证 本类药物适用于因产本类药物适用于因产内酰胺酶而对内酰胺酶而对内酰
39、胺类药内酰胺类药 物耐药的细菌感染，物耐药的细菌感染，但不推但不推 荐用于对复方制剂中抗生素荐用于对复方制剂中抗生素 敏感的细菌感染和非产敏感的细菌感染和非产内内 酰胺酶的耐药菌感染酰胺酶的耐药菌感染。阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸 适用于产适用于产内酰胺酶的流感、卡他、大内酰胺酶的流感、卡他、大肠和肠和MSSA所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的所致感染。重症感染者或不能口服者应用本药的注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服注射剂，轻症感染或经静脉给药后病情好转的患者可予口服给药。给药。静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证静脉给药及其口服制剂舒他西林的适应证与阿莫西林
40、与阿莫西林/克拉维酸同。克拉维酸同。仅供静脉使用，适用于产仅供静脉使用，适用于产内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌内酰胺酶的大肠、肺克等肠杆菌科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。科细菌、铜绿和拟杆菌属等厌氧菌所致的各种严重感染。优力新优力新 力百汀力百汀 特美特美汀汀 舒普深舒普深 特治星特治星肠杆菌科肠杆菌科 +绿脓、沙雷绿脓、沙雷 +不动杆菌不动杆菌 肠球菌肠球菌 +嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食单胞菌单胞菌 +中枢感染中枢感染 +氨苄西林氨苄西林 阿莫西林阿莫西林 替卡西林替卡西林 头孢哌酮头孢哌酮 哌拉西林哌拉西林 舒巴坦舒巴坦 克拉维酸克拉维酸 克拉维酸克拉维酸 舒巴坦舒巴坦 三唑巴坦
41、三唑巴坦酶抑制剂复合制剂的地位酶抑制剂复合制剂的地位轻中度感染：可选择轻中度感染：可选择头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦，哌拉西林，哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦需加大剂量使用：头孢哌酮需加大剂量使用：头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 2g/3g，q8h；哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦4.5g，q6h其他其他-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶复合制剂不推荐使用内酰胺酶复合制剂不推荐使用AJIC,Vol.36 No.4 Supplement 2013:S83针对产针对产 ESBL 肠杆菌肠杆菌201520152015201520152015 2015 2015头 孢 哌 酮头 孢 哌 酮/舒 巴 坦 的 抗 菌 谱
42、舒 巴 坦 的 抗 菌 谱嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌枸橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点舒巴坦当今使用特点不动杆菌的不动杆菌的首选首选铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一最佳选择之一产产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的肠杆菌
43、科非重症感染的最佳选择之一最佳选择之一重症混合感染的重症混合感染的最佳选择之一最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物最佳替代药物 内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂应用注意事项内酰胺酶抑制剂应用注意事项1应用阿莫西林应用阿莫西林/克拉维酸、替卡西林克拉维酸、替卡西林/克拉维酸、氨苄西林克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦和哌舒巴坦和哌拉西林拉西林/三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，三唑巴坦前必须详细询问药物过敏史并进行青霉素皮肤试验，对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用
44、。对以上合剂中任对青霉素类药物过敏者或青霉素皮试阳性患者禁用。对以上合剂中任一成分有过敏史者禁用该合剂。一成分有过敏史者禁用该合剂。2有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮有头孢菌素或舒巴坦过敏史者禁用头孢哌酮/舒巴坦。有青霉素类过敏舒巴坦。有青霉素类过敏史的患者确有应用头孢哌酮史的患者确有应用头孢哌酮/舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用舒巴坦的指征时，必须在严密观察下慎用，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮，但有青霉素过敏性休克史的患者，不可选用头孢哌酮/舒巴坦。舒巴坦。3应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦发生过敏性休克应用本类药物时如发生过敏反应，须立即停药；一旦
45、发生过敏性休克，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休，应就地抢救，并给予吸氧及注射肾上腺素、肾上腺皮质激素等抗休克治疗。克治疗。4.中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂中度以上肾功能不全患者使用本类药物时应根据肾功能减退程度调整剂量。量。5.本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林本类药物不推荐用于新生儿和早产儿；哌拉西林/三唑巴也不推荐在儿三唑巴也不推荐在儿童患者中应用。童患者中应用。喹诺酮类药物的发展历史喹诺酮类药物的发展历史 四、氟喹诺酮类临床合理应用四、氟喹诺酮类临床合理应用新氟喹诺酮类新氟喹诺酮类呼吸喹诺酮类：呼吸喹诺酮类：莫西沙星莫
46、西沙星 400mg 左氧氟沙星左氧氟沙星 750mg 吉米沙星吉米沙星 320mg抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：抗铜绿假单胞菌喹诺酮类：环丙沙星环丙沙星 0.4 0.8 左氧氟沙星左氧氟沙星 500mg功能分类功能分类环丙沙星的应用选择环丙沙星的应用选择 无无 效效 抗阳性球菌一般均抗阳性球菌一般均 不选用不选用 大肠杆菌耐药严重大肠杆菌耐药严重 目前不可选用目前不可选用 鲍曼不动杆菌不可鲍曼不动杆菌不可 选用选用 有有 效效 流感嗜血杆菌可以选用流感嗜血杆菌可以选用 肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好肺炎克雷伯杆菌可以选用，最好 有药敏结果有药敏结果 肠杆菌属可以选用肠杆菌属可以选用 伤寒、痢疾可选用伤
47、寒、痢疾可选用 铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢铜绿假单胞菌、噬麦芽窄食单孢 菌可以选用菌可以选用新喹诺酮药物的特点新喹诺酮药物的特点 增强抗增强抗G+菌及抗厌氧菌活性菌及抗厌氧菌活性 对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。对支原体、衣原体、军团菌、分支杆菌具有抗菌活性。对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性对革兰阴性菌的活性没有增加，对铜绿假单胞菌的活性 不如环丙沙星。不如环丙沙星。降低副作用，提高安全性。降低副作用，提高安全性。适应证适应证1.泌尿生殖系统感染：泌尿生殖系统感染：可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的可用于肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等所致的 尿路感染；细菌
48、性前列腺炎和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙尿路感染；细菌性前列腺炎和非淋菌性尿道炎以及宫颈炎。诺氟沙 星限用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路星限用于单纯性下尿路感染或肠道感染。但应注意，目前国内尿路 感染的主要病原菌感染的主要病原菌大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上，应尽量参大肠埃希菌中，耐药株已达半数以上，应尽量参 考药敏试验结果选用考药敏试验结果选用。本类药物已。本类药物已不再推荐用于淋球菌感染不再推荐用于淋球菌感染。2.呼吸道感染：呼吸道感染：环丙沙星、左氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、环丙沙星、左氧氟沙星等主要适用于肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等肠杆菌属、假
49、单胞菌属等革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染革兰阴性杆菌所致的下呼吸道感染。左氧。左氧 氟沙星、莫西沙星等可用于氟沙星、莫西沙星等可用于肺炎链球菌和肺炎链球菌和A 组溶血性链球菌组溶血性链球菌所致的急所致的急 性咽炎和扁桃体炎、中耳炎和鼻窦炎等，及肺炎链球菌、性咽炎和扁桃体炎、中耳炎和鼻窦炎等，及肺炎链球菌、支原体、支原体、衣原体衣原体等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于敏感革兰等所致社区获得性肺炎，此外亦可用于敏感革兰阴性杆菌所阴性杆菌所 致下呼吸道感染致下呼吸道感染。3.伤寒沙门菌感染伤寒沙门菌感染：在成人患者中本类药物可作为首选：在成人患者中本类药物可作为首选4.志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶
50、血弧菌等所致志贺菌属、非伤寒沙门菌属、副溶血弧菌等所致成人肠道成人肠道 感染感染5.腹腔、胆道感染及盆腔感染：腹腔、胆道感染及盆腔感染：需与甲硝唑等抗厌氧菌药物需与甲硝唑等抗厌氧菌药物 合用。莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染合用。莫西沙星可单药治疗轻症复杂性腹腔感染6.甲氧西林敏感葡萄球菌属感染甲氧西林敏感葡萄球菌属感染。MRSA 对本类药物耐药率高对本类药物耐药率高7.部分品种可与其他药物联合应用，作为治部分品种可与其他药物联合应用，作为治疗耐药结核分枝杆疗耐药结核分枝杆 菌和其它分枝杆菌感染的二线用药菌和其它分枝杆菌感染的二线用药1.对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。对喹诺酮类药物过敏的患
