1、机械通气的临床应用机械通气与生理呼吸的区别生理呼吸:吸气用力，胸廓内产生负压，气体进入肺机械通气：呼吸机产生正压，依靠气道相对于肺内正压，气体进入肺，我们所用的呼吸机均为正压通气方式。呼吸机的临床应用价值呼吸机是一种非常常用的急救与生命支持设备，它广泛应用于急救、麻醉、术后恢复、呼吸治疗和呼吸维持，在医院设备中占有重要地位。据美国呼吸病学会抽样统计，目前因呼吸机的普遍使用，使临床抢救的成功率大大提高（约提高了50%）。纠正缺2 及2 的滞留维持血液PH的平衡对循环呼吸功能无影响对肺实质无损害机械通气理想效应机械通气理想效应呼吸机的基本组成呼吸机的基本组成主机主机:气源处理、吸呼控制、监测报警混
2、合器混合器:外置、内置机械，空、氧配比混合湿化器湿化器:病人吸入气体的加温、加湿病人管路病人管路:5-6根螺纹管、可接雾化吸入器，完成病人吸入和呼出气体的传输气源气源:以适当方式提供压缩空气和氧气其它其它:主机和病人管路的固定或移动装置呼吸机主机工作原理压缩气源的处理：减压、过滤；空氧配比混合，稳压，送到吸气阀；在吸气相按约定通气模式和参数向病人送气；同时监控参数、满足条件“切换”到呼气相；打开或不完全打开呼气阀完成呼气过程；检测病人的状态，进入下一个呼吸周期（下一个吸气相的开始）。呼吸机通气气体流程空气、氧气配比混合；细菌过滤（减少感染）；降至低压、稳定压力、缓存一定量气体；吸气回路PID控
3、制（实现通气模式）；经湿化器加温、加湿（雾化）到病人；呼气回路PID控制（实现PEEP等），呼出气体排到大气中。标准成人预设值表标准成人预设值表 T 812ml/Kg VE 61 0/min 呼吸频率呼吸频率 1020 次次/min 吸气速度吸气速度 60/min I：E 1：1.51：2 FIO2 3060 吸气流速波形吸气流速波形 减速波减速波 通气方式通气方式 根据具体情况选定根据具体情况选定 呼吸机工作压呼吸机工作压 约约6 Ka（60cmH2O）湿化器温度湿化器温度 3234 气道压上界报警线气道压上界报警线 病人气道压上界加上病人气道压上界加上20 E报警线报警线 E上下界的上下界
4、的20通气模式依据控制参数的不同，正压通气可分为：l容量预制l压力预制在容量预制模式下，预设通气容量，达到设定值后停止送气，依靠胸肺的弹性回缩力被动呼气。压力预制模式下，压力是一定的，容量（和流量）是随压力变化的参数。通气模式分类依据病人有无自主呼吸，机械通气有：控制通气：（麻醉病人、完全无自主呼吸病人）病人完全被动接受，整个控制全部由呼吸机来完成 辅助通气：（对于有部分自主呼吸的病人）由病人触发的呼吸机控制通气支持通气（对于部分自主呼吸的病人）支持通气：由病人触发，由病人完成切换。自主呼吸病人可以按自己的需要进行呼吸容量控制（Volume Control,VCV)该模式可以保证病人得到足够的
5、气体。呼吸按预设频率为病人输送所设定容量大小的空氧混合气体。参数设定：l分钟通气量(Minute Volume,MV)/潮气量（TV)l呼吸频率（rate or frequency,BPM)l吸呼比（I:E)l报警（压力上限报警、容量上、下限报警）优点：l保证病人获得足够的潮气量l可最大限度的减轻呼吸肌负荷，降低氧耗l有利于呼吸肌的休息和恢复疲劳缺点：l对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。l参数设定不当，易发生通气不足或通气过度；l对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；l长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。辅助控制（Assisted Control,A
6、C or A/C)它是由病人触发的控制通气。在一个呼吸周期中，它的参数是恒定的。在控制通气中，有PCV、VCV两种控制方式，相应的，辅助控制也是基于PCV、VCV 的；即有:l压力辅助控制通气（PA-CV）l容量辅助控制（VA-CV）参数设定：l在控制通气的基础上，设置触发水平（流量或压力）优点：l病人触发，呼吸机给予控制通气，保证了潮气量的稳定。缺点l也是一种控制通气。同步间歇指令通气（SIMV)在病人自主呼吸的同时，间断给予控制通气（VCV)。控制通气按预设频率、潮气量、吸气时间等供给，自主呼吸时，由呼吸机提供恒定的大流量支持。总分钟通气量为控制MV+自主MV。整个SIMV可分为SIMV间
7、期和自主间期两部分。l如果病人在同步触发窗内，自主呼吸触发呼吸机，则行AMV；l若无自主呼吸或自主呼吸微弱不能触发时，在触发窗结束时，呼吸机自动给予CMV，这样可避免人机对抗。l触发窗一般为CMV呼吸周期的25%，位于CMV前。举例说明：若预调CMV为10次/分，其呼吸周期为6s，触发窗为1.5秒。若在6s后1.5秒内有自主呼吸触发呼吸机，即给予一次AMV。若在此期间内无自主呼吸或自主呼吸弱而不能触发，在6s结束时即给予一次CMV通气。优点l可以提供从完全到部分各种不同水平的通气支持；l既可作为通气支持的主要手段，也可作为撤机的方法。l自主呼吸与控制通气结合，保证了病人有效通气；在缺乏血气监测
8、时，如PCO2过高或过低，病人可通过自主呼吸进行调节。缺点l与PSV相比，SIMV气道峰压较高；l如自主呼吸突然停止，可能发生通气不足或缺氧。同步间歇指令通气（SIMV)+PSVSIMV+PSV与SIMV的区别在于：如果病人触发，在自主间期提供压力支持。支持水平在900C呼吸机通过INSP PRESS LEVEL设置。压力控制（Pressure Control,PCV)在吸气相，气道压力保持恒定。流量波形为减速波，在VC模式下，一般用的是方波，方波容易使气体在气道内产生涡流，而减速波产生的是层流，这样气体在气道传输时，会产生更小的气道压力。设定参数：吸气压力、呼吸频率、吸气时间或吸呼比。潮气量
9、在该模式下是监测值。优点：l维持恒定气道压力缺点：l对于气道阻力高的病人，会有较高的气道压力，引起气压伤。l对于自主呼吸较强的病人，易发生人-机对抗；l长期使用该模式，易使呼吸肌萎缩，使病人对呼吸机产生依赖。压力支持（Pressure Support,PSV)这是由病人触发的自主通气模式，可用于脱机、手术后自主呼吸不完全的病人。当病人触发呼吸机，呼吸机以预设吸气压力对病人进行通气支持。属于压力限制通气模式。参数设定：l吸气压力水平l呼吸频率lFiO2lPEEP优点：l提高了病人的舒适度；l减少病人呼吸做功；l逐渐减低压力支持水平，可实现病人脱机。缺点：l不同品牌的呼吸机psv 的定义有很大差别
10、，这些都可能影响病人的呼吸活动和PSV 的效果（压力上升时间、初始峰流速等）；l监测呼气动力学困难；l如有漏气，呼吸机会持续压力辅助；l加用雾化器，并连续雾化可能导致通气不足。持续气道正压通气（CPAP)在该模式下，呼吸机对病人自主呼吸提供压力支持。压力支持水平为设定的PEEP值。在吸气相，由于正压作用，吸气省力；在呼吸相，压力水平即为PEEP。呼吸频率、潮气量、吸呼比由病人自己决定。持续气道正压通气（CPAP)优点：缺点：lCAPA与PEEP的不良反应类似，增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量和肝肾等重要器官的血液灌注。l凡应用CPAP的病人，自主呼吸能力必须很强。双相气道正压通气（BIP
11、AP)双水平气道正压（Bi-Level Positive Airway Pressure)是在吸气时给予恒定压力水平支持，呼 气 时 自 动 调 至 低 的 呼 气 正 压，相 当 于PSV+PEEP。自主呼吸时，交替给予两个不同水平的压力，Phigh Plow；病人的呼吸方式是连续气道正压，但CPAP的水平不是恒定的，而是交替在两个压力水平之间切换。在两个压力水平，病人都可以自主呼吸。参数设定：lPhigh、Plow、Thigh、Tlow。所设定的时间参数在整个周期不是固定值，受病人自主呼的影响较大。因此，实际的CPAP时间长度是在设定值范围内一个变化的近似值。但是整个频率是固定的。通气模式
12、的选择呼吸机为病人提供支持的程度。l部分l完全选择原则：l减少肺损伤的程度；l避免过高的压力引起的气压伤；l避免过高的容量引起的容量伤（弹性回缩力降低）。病例分析男患，38岁，体重70千克，以“自服乐果200ml两小时”入院。入院后约半小时出现呼吸急促，30余次/分，继而出现呼吸无力，血氧饱和度持续下降，降至60%，呼吸频率降至5次/分，给予气管插管，呼吸机机械通气。此时该如何选择呼吸模式及参数如何设定？模式：SIMV PSV A/C BIPAP PCV VCV SPONT潮气量（VT)：频率(f)：PEEP:I:E:Tins:Phigh:FIO2:对小儿呼吸器有特殊要求对小儿呼吸器有特殊要求
13、潮气量要正确、小量、可调至50ml以下；同步装置要灵敏；要用儿童专用细小而短的呼吸导管；频率要快，50-70次/分；要有良好的湿化器和雾化器；附的持续正压装置；禁用呼气末负压。PEEP PEEP 的临床应用的临床应用概念作用机制l使终末肺泡复张;l使开放的肺泡过度扩张;生理学作用l对呼吸系统的作用l对肺水肿的作用;l对肺容量的影响;l对呼吸系统弹性的影响.l对循环系统的影响l对回心血量的影响l对肺循环的影响PEEPPEEP在在ARDSARDS和和COPDCOPD患者中的应用患者中的应用适应症：l吸入氧浓度大于50，而Pa2低于8Kpa的病员。l使用PEEP后，则可用安全的氧浓度（小于50）而提
14、高Pa2，避免因吸入高浓度氧而发生氧中毒。lARDS、肺水肿最适用。lCOPD加重期存在内源性PEEPi,适当的PEEP可减少呼吸能耗,对肺容量和心输出量无影响.机械通气的并发症人工气道的并发症通气机的并发症l呼吸机相关性肺炎(VAP)l呼吸机相关性肺损伤(VALI)机械通气呼吸系统的并发症机械通气循环系统的并发症机械通气营养问题呼吸机相关性肺炎(VAP)定义：是急性呼吸衰竭病人接受机械通气至少48小时以后发生的肺炎，主要是细菌性肺炎。危险因素：l宿主因素l其他易导致细菌在口咽部和胃内的繁殖因素l促发吸入和反流的因素l延长应用呼吸机l损伤呼吸系统正常防御和廓清功能的因素呼吸机相关性肺炎(VAP
15、)确定VAP病原的检查技术l气管内吸引l微小支气管肺泡灌洗l盲目保护性标本刷l保护性标本刷呼吸机相关性肺损伤(VILI)定义：由于通气机使用不当，过高的压力或容量造成的肺损伤。l压力损伤l容量损伤类型及临床表现l肺泡外气体l系统性气栓塞l弥漫性肺损伤l氧中毒呼吸机相关性肺损伤(VILI)影响因素l气道压l通气容量l通气方式l吸氧浓度l患者自身因素呼吸机相关性肺损伤(VILI)防治措施l保护性肺通气策略l允许性高碳酸血症lPEEP的应用呼吸机的临床使用注意事项备机时，常规例行检查，潜在风险？l电源气源检查：风险较多、断气断电？l气密性检查：内、外气路和插管漏气？l压力上限：不准或失灵，机械的？l
16、呼气分钟通气量上、下限:漏气/自主？l窒息报警：脱管、病人没有呼吸响应？l触发灵敏度：不准或误触发？l吸气压力水平：平稳、准确？l吸入氧浓度：准确度高于5%，阀、混合器故障、氧电池监测？l吸、呼流量：准确度优于5%、线性好？呼吸机的临床使用注意事项凡是呼吸功能丧失或不全的病人都可以实施机械通气。l选择机械通气模式。l确定潮气量(TV/VT)一般维持PaO2和PaCO2正常的TV 值为68ml/kg。当采用辅助通气模式时，控制通气 MV 应需MV自主 MV，同步触发灵敏度一般预设为24cmH2O(-2-4cmH2O)。关于机械通气的报警输入能源报警 停电、气源故障（无输出或低于某以水平）。控制回路报警 控制参数不相容(反比、超出范围)、时序失效、阀失灵、传感器故障、内回路漏气等，停机。输出参数报警 压力、容量、时间(f，Ti、Te2，窒息报警)、吸入气体(温度、氧浓度)、呼出气体(CO2浓度)。人工通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的使用 镇静剂和镇痛剂使用的目的l降低氧耗量和焦虑反应；l改善通气；l改善对患者的监护，增加患者舒适感和安全感；药物的选择人工通气时镇静剂、镇痛剂和肌松剂的使用肌松剂的应用l应用指征l作用机制l药物选择
