1、l细菌的耐药是人类与细菌长期生存斗争细菌的耐药是人类与细菌长期生存斗争的结果，从临床治疗的角度必须认识耐的结果，从临床治疗的角度必须认识耐药的才能有的放矢，制定如何克服耐药药的才能有的放矢，制定如何克服耐药l微生物耐药的机理微生物耐药的机理 1、复杂，常多重耐药。、复杂，常多重耐药。（细菌耐药机理状况（细菌耐药机理状况,能在一定程度上反映能在一定程度上反映出其本质，而细菌的耐药是复杂的，不出其本质，而细菌的耐药是复杂的，不是一成不变的，随着用药而改变，各国是一成不变的，随着用药而改变，各国各地不同）各地不同）2、根据各国各地各单位监测细菌耐药状况、根据各国各地各单位监测细菌耐药状况了解分析耐药
2、趋势，该处细菌耐药机理了解分析耐药趋势，该处细菌耐药机理研究，制定用药方案，指导临床合理用研究，制定用药方案，指导临床合理用药药l 如何避免产生耐药，如何避免产生耐药，l 如何克服耐药，如何克服耐药，l 如何选用相对敏感的药物治疗，如何选用相对敏感的药物治疗，l 开发新药。开发新药。监测就是了解耐药监测就是了解耐药重点必须包括主要的耐药菌：重点必须包括主要的耐药菌：l革兰阳性菌革兰阳性菌MRSA、VRE 和和 DRSP(PRSP)为代表。为代表。l革兰阴性菌中棘手的细菌革兰阴性菌中棘手的细菌:大肠埃希菌，肺炎克雷白菌，绿脓假单胞，大肠埃希菌，肺炎克雷白菌，绿脓假单胞，不动杆菌，阴沟杆菌，嗜麦芽
3、假单胞菌等不动杆菌，阴沟杆菌，嗜麦芽假单胞菌等产生超广谱产生超广谱-内酰胺酶）为代表多重耐药内酰胺酶）为代表多重耐药菌。菌。监测内容监测内容统一操作统一操作规范操作规范操作真实准确全面（苛氧菌）真实准确全面（苛氧菌）多点有代表性多点有代表性能说明目前耐药状况能说明目前耐药状况监测的基本工作监测的基本工作1、痰的收集从病人开始：教会留痰的方法、痰的收集从病人开始：教会留痰的方法l新鲜标本送检新鲜标本送检(立即）立即）l合格标本的判断：合格标本的判断：l 收集在灭菌容器（漱口、收集在灭菌容器（漱口、10%盐水气溶胶吸入）盐水气溶胶吸入）肉眼：脓性，不是口水，脓性用无菌盐水洗痰肉眼：脓性，不是口水，
4、脓性用无菌盐水洗痰表面表面3次再用等量次再用等量pH:7.2、2%N-乙酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸与一起研碎，以消化粘稠痰液与一起研碎，以消化粘稠痰液 涂片革兰染色涂片革兰染色 低倍镜：上皮细胞低倍镜：上皮细胞 2020为合格为合格 l进行培养和菌落计数。进行培养和菌落计数。l中性粒细胞少而上皮细胞中性粒细胞少而上皮细胞2525，不合格，不合格 重新采集重新采集培养注意：培养注意：须氧菌；须氧菌；加加5%5%二氧化碳；厌氧菌：二氧化碳；厌氧菌：动物接种后培养的菌。动物接种后培养的菌。药敏：杆菌常用敏感抗菌药药敏：杆菌常用敏感抗菌药 球菌常用抗菌药球菌常用抗菌药 要有标准菌株对照要有标准菌株对照2、
5、血培养：血培养：l疑败血症者治疗前多次；疑败血症者治疗前多次；l感染性心内膜炎、伤寒、动脉内膜炎、感染性心内膜炎、伤寒、动脉内膜炎、布氏杆菌病菌血症持续存在布氏杆菌病菌血症持续存在24小时内每小时内每隔隔1小时采血小时采血1次；次；l其他感染的菌血症可在寒战高热时采血其他感染的菌血症可在寒战高热时采血并并24-48小时内分别采血小时内分别采血3次，每次血量次，每次血量不少于不少于10毫升（婴儿、儿童毫升（婴儿、儿童5毫升）最好毫升）最好床边立即培养床边立即培养l培养基：根据不同目的采用不同培养基：根据不同目的采用不同 如血培养基如血培养基,巧克力培养基巧克力培养基,M-H培养基等，培养基等，特
6、殊培养基，选择性培养基。特殊培养基，选择性培养基。l有意义病原微生物的确定有意义病原微生物的确定：痰：争议较大痰：争议较大 107CFU/ml为病原菌为病原菌 10104 4 107CFU/ml可能可能为病原菌，需结合涂片和培养的结果为病原菌，需结合涂片和培养的结果 MICTimeMIC（TMICTMIC）TimeMIC 40%TimeMIC 40%50%50%（一般可达到满意杀菌效果）（一般可达到满意杀菌效果）TMIC 60%TMIC 60%70%70%（能达到很满意杀菌效果）（能达到很满意杀菌效果）TMIC TMIC 是指在治疗药物的药时曲线上，用该药对主要是指在治疗药物的药时曲线上，用该
7、药对主要致病菌的致病菌的MICMIC9090值做标线，求出超过值做标线，求出超过MICMIC90 90 的血药浓度的血药浓度维持时间占给药间隔时间的百分率维持时间占给药间隔时间的百分率.TimeMIC TimeMIC 计算举例：计算举例：lll严严格格l 选择抗生素的举例选择抗生素的举例1 1、特殊人群：老人，有基础疾病，接受特、特殊人群：老人，有基础疾病，接受特殊治疗，粒细胞降低，孕妇，心肝肾受殊治疗，粒细胞降低，孕妇，心肝肾受损害等病原菌复杂，耐药菌多，损害等病原菌复杂，耐药菌多，2 2、病人免疫功能：是否接受免疫抑制治疗、病人免疫功能：是否接受免疫抑制治疗、器官移植治疗、免疫功能受损？耐
8、药菌、器官移植治疗、免疫功能受损？耐药菌多，混合（合并真菌、病毒）感染多。多，混合（合并真菌、病毒）感染多。3 3、社区感染：链球菌，金葡菌，、社区感染：链球菌，金葡菌，4 4、医院感染：早期简单，晚期复杂、医院感染：早期简单，晚期复杂1 1 分析可能的致病菌及其对抗菌药敏感性分析可能的致病菌及其对抗菌药敏感性 G+G+菌还是菌还是 G-G-菌，是球菌还是杆菌，是敏感菌，是球菌还是杆菌，是敏感菌还是耐药菌菌还是耐药菌2 2 根据感染发展规律及其严重程度选择抗菌根据感染发展规律及其严重程度选择抗菌药物，可能导致的后果药物，可能导致的后果 3 3 分析感染与基础病的关系选择抗菌药物分析感染与基础病
9、的关系选择抗菌药物G+G+球菌球菌 金黄色葡萄球菌可选择金黄色葡萄球菌可选择 ：耐酶青霉素苯唑西林，邻氯西林，耐酶青霉素苯唑西林，邻氯西林，氟氯西林。氟氯西林。（MSSAMSSA）可更换：一代头孢菌素，红霉素可更换：一代头孢菌素，红霉素 ，新大环内酯，新大环内酯 类，林可类，类，林可类，氨基糖苷类，碳青霉烯类（重症），氨基糖苷类，碳青霉烯类（重症）金黄色葡萄球菌可选择金黄色葡萄球菌可选择 ：糖肽类：万古霉素，去甲万古霉素，：糖肽类：万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁替考拉宁 ，（MRSAMRSA）可更换：新糖肽类或新抗阳性球菌药物联合以下一种：可更换：新糖肽类或新抗阳性球菌药物联合以下一种：如利
10、福平如利福平,呋西地酸呋西地酸,新氟喹诺酮类，新氟喹诺酮类，磷霉素，氟氯头孢磷霉素，氟氯头孢肺炎链球菌（肺炎链球菌（PSSPPSSP）可选：青霉素，氨苄西林）可选：青霉素，氨苄西林 可换：一代头孢菌素，红霉素可换：一代头孢菌素，红霉素 新大环内酯类，新喹诺酮类新大环内酯类，新喹诺酮类肺炎链球菌（肺炎链球菌（PSSPPSSP）可选择：青霉素，氨苄西林，一代头孢菌素，红霉可选择：青霉素，氨苄西林，一代头孢菌素，红霉 素，新大环内酯类，新喹诺酮类素，新大环内酯类，新喹诺酮类可更换：一代头孢菌素，红霉素可更换：一代头孢菌素，红霉素 ，新大环内酯类，新喹新大环内酯类，新喹 诺酮类青霉素，诺酮类青霉素，氨
11、苄西林氨苄西林 ，一代，二代头孢菌素注射剂，一代，二代头孢菌素注射剂 阿莫西林阿莫西林/克拉维酸，新氟喹诺酮类头孢呋辛注射剂克拉维酸，新氟喹诺酮类头孢呋辛注射剂肺炎链球菌（肺炎链球菌（PISPPISP）可选：青霉素，阿莫西林，阿莫西林可选：青霉素，阿莫西林，阿莫西林/克拉维酸，克拉维酸，头孢呋辛头孢呋辛 注射剂注射剂可更换：二代头孢菌素注射剂，新氟喹诺酮类可更换：二代头孢菌素注射剂，新氟喹诺酮类 肺炎链球菌（肺炎链球菌（PRSPPRSP）可选可选 头孢噻肟，头孢曲松头孢噻肟，头孢曲松 可换：可换：头孢呋辛头孢呋辛,阿莫西林阿莫西林/克拉维酸、头孢妥仑匹酯克拉维酸、头孢妥仑匹酯,头孢噻肟或头孢曲
12、松头孢噻肟或头孢曲松,新氟喹诺酮类，万古新氟喹诺酮类，万古 霉素霉素,去甲万古霉素去甲万古霉素,替考拉宁替考拉宁脑膜炎奈瑟球菌脑膜炎奈瑟球菌 可选：可选：青霉素或氨苄西林联合氯霉素青霉素或氨苄西林联合氯霉素 可换：头孢噻肟，头孢曲松可换：头孢噻肟，头孢曲松 lGG杆菌（肠杆菌科）杆菌（肠杆菌科）大肠埃希菌（全身感染）大肠埃希菌（全身感染）可选：二代头孢菌素，三代头孢菌素（头孢他啶）可选：二代头孢菌素，三代头孢菌素（头孢他啶）四代头孢菌素（头孢吡肟），头孢哌酮舒巴坦四代头孢菌素（头孢吡肟），头孢哌酮舒巴坦可换：替卡西林克拉维酸，哌拉西林他佐巴坦可换：替卡西林克拉维酸，哌拉西林他佐巴坦 氨基糖苷类
13、氨基糖苷类,重症：碳青霉稀类重症：碳青霉稀类 肠杆菌（阴沟肠杆菌肠杆菌（阴沟肠杆菌,产气肠杆菌）产气肠杆菌）可选：四代头孢菌素头孢吡肟危重者碳青霉烯类可选：四代头孢菌素头孢吡肟危重者碳青霉烯类 可换：美罗培南可换：美罗培南,亚胺培南西司他丁亚胺培南西司他丁 ,氨基糖苷类，氨基糖苷类，氟奎诺酮类氟奎诺酮类 GG非发酵杆菌非发酵杆菌 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 可选：可选：（1 1）头孢他啶单独或）头孢他啶单独或 联合环丙沙星或联合环丙沙星或 联合氨基糖苷类联合氨基糖苷类（2 2）碳青霉烯类）碳青霉烯类（3 3）哌拉西林）哌拉西林 /他佐巴坦他佐巴坦 （4 4）头孢哌酮）头孢哌酮 /舒巴坦舒巴坦（5
14、 5）头孢吡肟（四代）头孢吡肟（四代）可换：可换：（1 1）环丙沙星，阿洛西林，美洛西林或哌拉西林联合氨）环丙沙星，阿洛西林，美洛西林或哌拉西林联合氨 基糖苷基糖苷（2 2）替卡西林）替卡西林/克拉维酸克拉维酸（3 3）氨曲南）氨曲南/环丙沙星或氨基糖苷类环丙沙星或氨基糖苷类 G+G+杆菌（厌氧）杆菌（厌氧）艰难梭状芽孢杆菌艰难梭状芽孢杆菌 可选：甲硝唑，万古霉素可选：甲硝唑，万古霉素 可换：替硝唑，去甲万古霉素，头霉素类可换：替硝唑，去甲万古霉素，头霉素类（头孢西丁，头孢替坦）（头孢西丁，头孢替坦）联合用药联合用药l内酰胺类联合大环内酯类内酰胺类联合大环内酯类l内酰胺类联合氨基糖甙类内酰胺类联合氨基糖甙类l内酰胺类联合氟奎诺酮类内酰胺类联合氟奎诺酮类 作用于不同位点的药互相联合作用于不同位点的药互相联合注意：用药过程密切观察及时换药注意：用药过程密切观察及时换药 合理联合合理联合 提高抗感染疗效提高抗感染疗效 减少细菌产生耐药性减少细菌产生耐药性 减少不良反应减少不良反应 或减轻不良反应或减轻不良反应 l 菌群失调，二重感染菌群失调，二重感染l 导致细菌发展多重耐药导致细菌发展多重耐药l 增加不良反应发生率或增加不良反应发生率或 加重不良反应程度加重不良反应程度 注意：用药过程密切观察及时换药注意：用药过程密切观察及时换药 谢谢谢谢 ！
