1、第五章第五章 非斜视性双眼视觉非斜视性双眼视觉异常的临床分析异常的临床分析 第一节第一节 非老视性调节障碍非老视性调节障碍病例：病例：w 王某某，女，王某某，女，17岁，高二学生岁，高二学生w 主诉：阅读大约主诉：阅读大约15分钟后视物模糊、眼睛疲劳分钟后视物模糊、眼睛疲劳w 自高中以来一直有相似的症状，但开学后明显加重自高中以来一直有相似的症状，但开学后明显加重w 既往医疗史阴性，未服用任何药物既往医疗史阴性，未服用任何药物w 两年前眼部检查一切正常两年前眼部检查一切正常问题：问题：w 该病人应作哪些检查，可能的结果是什么？该病人应作哪些检查，可能的结果是什么？w 可能的诊断和处理？可能的诊
2、断和处理？一一 调节功能的测量调节功能的测量一、调节幅度一、调节幅度(Accommodative Amplitude)二、调节灵活度二、调节灵活度(Accommodative Facility)三、调节反应三、调节反应(Accommodative Response)四、相对调节（四、相对调节（Relative Accommodative）调节异常的诊断及处理原则1、功能性2、器质性一、根据病因分类器质性调节异常的特点器质性调节异常的特点1.很少见2.单眼性3.调节突然丧失和调节幅度严重的下降4.常伴有其它神经异常功能性调节异常的特点功能性调节异常的特点1.更常见2.双眼性3.没有准确的发生时间
3、4.没有其它神经异常二、根据临床表现w 调节不足调节不足w 调节灵活度不良调节灵活度不良w 调节疲劳调节疲劳w 调节过度调节过度w 调节麻痹调节麻痹w 调节不等调节不等调节不足病因病因(1)不清不清(2)疲劳疲劳(3)发育异常或迟缓发育异常或迟缓(4)心理因素心理因素(5)未矫正的屈光不正未矫正的屈光不正(6)任何引起全身衰弱的情况任何引起全身衰弱的情况症状(1)视疲劳视疲劳（2）视物模糊，近距明显）视物模糊，近距明显 (3)眼部烧烁感、刺激感、畏光和恶心眼部烧烁感、刺激感、畏光和恶心 (4)头痛、脖子僵硬，全身乏力头痛、脖子僵硬，全身乏力调节不足体征(1)调节幅度下降调节幅度下降(2)调节灵
4、活度度检查，轻度下降，负片调节灵活度度检查，轻度下降，负片速度慢速度慢(3)负相对调节正常，正相对调节降负相对调节正常，正相对调节降(4)可能发生假性聚合不足，与外（隐）可能发生假性聚合不足，与外（隐）斜相联系斜相联系调节不足诊断w 症状症状+体征体征w 排除其他器质性眼部疾病排除其他器质性眼部疾病调节不足治疗处理目的：消除疲劳症状，改进调节能处理目的：消除疲劳症状，改进调节能力力 处理方法处理方法（1）推进法测量值小于公式法期望值，）推进法测量值小于公式法期望值，正镜附加正镜附加 (2)视觉训练视觉训练调节不足调节灵活度不良调节灵活度不良w 临床表现：视近物后出现短暂视远视近临床表现：视近物
5、后出现短暂视远视近均不清楚均不清楚w 检查发现：调节幅度和调节反应正常检查发现：调节幅度和调节反应正常w 调节灵活度下降调节灵活度下降w NRA/PRA均低均低w 处理：视觉训练处理：视觉训练调节疲劳调节疲劳w 临床表现临床表现 阅读初期视力正常，随时间延长，视力下降，阅读初期视力正常，随时间延长，视力下降，阅读模糊阅读模糊w 检查发现检查发现 1.调节幅度和调节灵活度开始测量正常，反复调节幅度和调节灵活度开始测量正常，反复测量逐步降低测量逐步降低 2.调节滞后开始正常，持续近距离工作后测量调节滞后开始正常，持续近距离工作后测量增高增高 3.PRA正常或偏低正常或偏低w 处理：视觉训练处理：视
6、觉训练 正镜附加正镜附加调节过度w 是一种非自主的肌强直，多由过度使用是一种非自主的肌强直，多由过度使用调节所引起。此者属功能性调节痉挛。调节所引起。此者属功能性调节痉挛。如是神经受刺激引起则为器质性。如是神经受刺激引起则为器质性。w 是对一定的刺激或调节要求所产生的比是对一定的刺激或调节要求所产生的比正常大的调节反应正常大的调节反应功能性调节过度病因(1)环境因素环境因素(2)眼的本身方面，如屈光不正或眼肌力眼的本身方面，如屈光不正或眼肌力不平衡不平衡(3)全身健康状况降低或精神受打击全身健康状况降低或精神受打击器质性调节过度病因(1)局部和全身应用拟胆碱类药物局部和全身应用拟胆碱类药物(2
7、)眼内炎症眼内炎症(3)眼球及其附近的挫伤眼球及其附近的挫伤(4)脑干、动眼神经干或神经核受病罩刺脑干、动眼神经干或神经核受病罩刺激激(5)反射性刺激反射性刺激（6）黄疸和流行性感冒）黄疸和流行性感冒症状(1)视物模糊视物模糊(2)复视，复视，视疲劳视疲劳(3)眼部疼痛眼部疼痛(4)头疼、眉弓部发痒、头晕怕光头疼、眉弓部发痒、头晕怕光调节痉挛体征(1)调节幅度正常调节幅度正常(2)调节灵活度下降，正镜片速度慢调节灵活度下降，正镜片速度慢(3)调节超前调节超前(4)NRA正常或偏低正常或偏低(5)高度外斜高度外斜调节痉挛处理：功能性：功能性：(1)改善视觉环境，出去全身因素改善视觉环境，出去全身
8、因素(2)矫正屈光不正和肌力不平衡，矫正屈光不正和肌力不平衡，处方最处方最大正镜片（或最小负镜片）矫正大正镜片（或最小负镜片）矫正(3)出现高度外隐斜进行视觉训练出现高度外隐斜进行视觉训练器质性：器质性：w 去除治病因素去除治病因素w 局部应用阿托品局部应用阿托品调节麻痹定义定义w 调节麻痹或不全麻痹是一种伴有临近器调节麻痹或不全麻痹是一种伴有临近器质性病原的调节机能失常质性病原的调节机能失常病因(1)感染性疾病感染性疾病(2)分娩和哺乳分娩和哺乳(3)癔病癔病(4)药物药物(5)损伤损伤(6)过度的近距工作过度的近距工作(7)照明调节差照明调节差(8)各种毒素或食物中毒各种毒素或食物中毒(9
9、)先天性因素先天性因素调节麻痹症状(1)视近模糊，视近模糊，主要特点是近点远移，向远点靠主要特点是近点远移，向远点靠拢。拢。(2)瞳孔散大、瞳孔散大、畏光畏光(3)复视复视(4)视物变小视物变小(5)头疼头疼（6）对视力影响：正视眼只影响近视力，近视）对视力影响：正视眼只影响近视力，近视眼除眩目外远近视力均影响不大，远视眼对任眼除眩目外远近视力均影响不大，远视眼对任何距离物体都看不清何距离物体都看不清 调节麻痹体征(1)单眼调节辐度下降单眼调节辐度下降(2)同侧瞳孔散大，可能无反射同侧瞳孔散大，可能无反射(3)非共同性斜视非共同性斜视调节麻痹治疗(1)病因的处理病因的处理(2)缓解症状：视近时
10、附加正透镜缓解症状：视近时附加正透镜(3)康复阶段使用正视疗法康复阶段使用正视疗法调节麻痹调节不等定义定义w 一种双眼调节能力不相等的状况一种双眼调节能力不相等的状况w 生理情况下，调节能力偶尔也会不相等，生理情况下，调节能力偶尔也会不相等，一般在一般在0.25D以内以内病因(1)不明不明(2)神经性原因神经性原因(3)单眼白内障单眼白内障(4)单眼周边受累单眼周边受累调节不等症状视物模糊（远和、或近）视物模糊（远和、或近）不适和视疲劳，尤其是近距工作时不适和视疲劳，尤其是近距工作时 畏光畏光 深度觉低下深度觉低下 头痛头痛调节不等体征w 双眼调节幅度不等w 可能伴随第三颅神经功能异常的体征调
11、节不等调节不等诊断诊断w 很少涉及其它调节异常，易于诊断很少涉及其它调节异常，易于诊断治疗治疗w 可治疗病因的处理可治疗病因的处理w 不等的近附加不等的近附加.w 康复阶段进行正视疗法康复阶段进行正视疗法病例病例1检查结果检查结果w VA OD 裸裸 1.0 近近 1.0w OS 裸裸 1.0 近近 1.0w 集合近点：集合近点：6cm（调节）（调节）w 遮盖试法：遮盖试法：D 正视正视w N 2ETw 客观验光客观验光 OD:+0.50D,1.0w OS:+0.50D,1.0w 隐斜：隐斜：D Orth N2ETw AC/A(梯度法梯度法)：6/1w NRA:+2.50w PRA:-1.00
12、w 调节幅度（上推法）：调节幅度（上推法）：OD 7D OS 7Dw 调节敏捷度：调节敏捷度：OD 0cmp 负镜不能负镜不能通过通过 OS 0cmp 负镜不能负镜不能通过通过 OU 0cmp 负镜不能负镜不能通过通过w MEM +1.50D OD和和OSw 瞳孔正常，眼部检查正瞳孔正常，眼部检查正常常病例病例1分析分析w 症状与用眼有关症状与用眼有关w 既往史和用药史阴性既往史和用药史阴性功能性功能性w 阳性体征：阳性体征：集散融和：负镜不能通过集散融和：负镜不能通过低调节幅度，低调节幅度，PRA下降下降单眼和双眼调节敏捷度差单眼和双眼调节敏捷度差诊断诊断w 调节不足调节不足处理处理近附加近
13、附加w NPA/PRA关系：应附加关系：应附加0.75Dw MEM比正常高比正常高1.00Dw 近隐斜近隐斜2ET，AC/A 1/6w 处方：近附加处方：近附加:+1.25D OU第二节第二节 聚散系统异常聚散系统异常聚散功能检测内容聚散功能检测内容w 集合幅度集合幅度w 隐斜测量隐斜测量w 聚散力测量聚散力测量w AC/A测量测量聚散障碍病理类型聚散障碍病理类型根据临床表现：根据临床表现：w 会聚不足会聚不足w 会聚过度会聚过度w 散开不足散开不足w 散开过度散开过度w 单纯外隐斜单纯外隐斜w 单纯内隐斜单纯内隐斜w 融像性聚散减低融像性聚散减低w 假性会聚不足假性会聚不足会聚不足（会聚不足
14、（insufficiency of insufficiency of convergenceconvergence）特点：特点：w 看远隐斜正常、看近为高度外隐斜看远隐斜正常、看近为高度外隐斜w AC/A低于正常低于正常w 集合近点远移，集合近点远移，10-12cmw 近距离正相对会聚（近距离正相对会聚（PRC）降低，即近）降低，即近距离距离BO值降低值降低症状症状w 阅读或近距离工作时眼部不适、头痛、阅读或近距离工作时眼部不适、头痛、复像、视力模糊及视疲劳复像、视力模糊及视疲劳w 观察运动物体困难，易晕车观察运动物体困难，易晕车w 学生在学习时表现为瞌睡型症候群学生在学习时表现为瞌睡型症候群
15、治疗治疗w 光学矫正：近视，戴矫正不足的眼镜光学矫正：近视，戴矫正不足的眼镜 远视，充分矫正远视，充分矫正 在看近用镜片加三棱镜在看近用镜片加三棱镜w 视觉训练，增加视觉训练，增加BO值至外隐斜量的值至外隐斜量的2倍倍会聚过度（会聚过度（excessive of convergence）特点：特点：w 远距正常，近距内隐斜远距正常，近距内隐斜w 计算性计算性AC/A高高w 负相对会聚降低，即负相对会聚降低，即BI值降低值降低w 正相对调节降低正相对调节降低症状：症状：w 短时间阅读后出现眼部不适和头疼短时间阅读后出现眼部不适和头疼w 与近点工作有关的视力模糊或复像与近点工作有关的视力模糊或复像
16、治疗：治疗：w 屈光矫正：屈光矫正：远距工作使用主觉验光处方远距工作使用主觉验光处方 近距附加正镜（高近距附加正镜（高AC/A效果佳）效果佳）正镜附加量正镜附加量=内隐斜量内隐斜量/梯度梯度AC/Aw 视觉训练（效果差）视觉训练（效果差）散开不足散开不足特点：特点：w 看远目标为内隐斜，近距正常看远目标为内隐斜，近距正常w AC/A比率低比率低症状：症状：w 远距有复像、头痛或眼部不适远距有复像、头痛或眼部不适处理：处理：w 首选：使用首选：使用BO棱镜棱镜w 视觉训练增加负融像性聚散力视觉训练增加负融像性聚散力散开过度散开过度特点特点：w 远距高度外隐斜，近距正位远距高度外隐斜，近距正位w
17、刺激性刺激性AC/A比率高眼球侧方运动正常比率高眼球侧方运动正常症状：症状：w 远距离复视和视觉疲劳远距离复视和视觉疲劳处理处理：w 首选：视觉训练首选：视觉训练w 远距使用远距使用BI棱镜和近距球镜度数附加棱镜和近距球镜度数附加单纯外隐斜单纯外隐斜特征：特征：w 远距、近距外隐斜量均大于正常范围远距、近距外隐斜量均大于正常范围w AC/A大致在正常范围大致在正常范围w BO值降低值降低处理：处理：w 首选：视觉训练首选：视觉训练w 考虑使用考虑使用BI棱镜棱镜单纯内隐斜单纯内隐斜特点：特点：w 远距近距均为内隐斜，大于正常范围远距近距均为内隐斜，大于正常范围w AC/A正常正常w BI值降低
18、值降低处理：处理：w 首选：使用首选：使用BO棱镜棱镜融像性聚散减低融像性聚散减低特点：特点：w 远距、近距分离性隐斜均在正常范围远距、近距分离性隐斜均在正常范围w AC/A比率正常比率正常w BI、BO值均低于正常值均低于正常w 调节幅度和调节滞后正常调节幅度和调节滞后正常处理：处理：w 矫正屈光不正和垂直偏斜矫正屈光不正和垂直偏斜w 视觉训练增加正负融像聚散力视觉训练增加正负融像聚散力假性会聚不足假性会聚不足特点：特点：w 类似真性会聚不足类似真性会聚不足w 远距正常，近距外隐斜远距正常，近距外隐斜w 正相对会聚低，即正相对会聚低，即BO值低值低w 调节幅度低，调节滞后异常高调节幅度低，调
19、节滞后异常高w 实质实质w 调节不足调节不足处理：处理：w 正镜附加正镜附加w 视觉训练增加调节功能视觉训练增加调节功能第三节第三节 老视老视w 定义：调节幅度降低定义：调节幅度降低w 临床表现：临床表现：1.症状症状 (1)近距视力模糊或者阅读细小文字困难近距视力模糊或者阅读细小文字困难 (2)近距阅读需将阅读物移远才能看清近距阅读需将阅读物移远才能看清 (3)阅读时眼球牵拉感或紧张感阅读时眼球牵拉感或紧张感 2.体征：调节幅度下降体征：调节幅度下降老视者调节幅度w 一般情况下，调节幅度测量是从眼镜平一般情况下，调节幅度测量是从眼镜平面至调节近点距离面至调节近点距离w 调节幅度计算公式：调节
20、幅度计算公式：最大幅度最大幅度=25-0.4年龄年龄 平均幅度平均幅度=18.5-0.3 年龄年龄 最小幅度最小幅度=15-0.25年龄年龄验配老视附加镜的规则和测量w 调节一半理论调节一半理论 附加度附加度=工作距离调节刺激工作距离调节刺激-调节幅度调节幅度/2w 利用利用NRA/PRA进行精确进行精确w 试戴试戴老视者双眼单视清晰区老视者双眼单视清晰区w 近点测量时外隐斜增加或内隐斜下降w 近点BI值增加，BO值减少w BO直接出现破裂点w 调节幅度下降直接减低了加负镜至模糊的测量值w BO视觉训练老视者外隐斜老视者外隐斜w 将子片偏移，造成BI棱镜效果w 另配处方用于近距工作，并具有BI棱镜或偏心，以产生棱镜效果w BO视觉训练第四节第四节 垂直位双眼平衡失调垂直位双眼平衡失调症状：w 有牵拉感、头痛、视觉疲劳、阅读时跳行或漏失位置、复视w 垂直平衡失调治疗选择为垂直棱镜，一般视觉训练效果较差w（BD至破裂BU至破裂）/2=矫正棱镜w 矫正棱镜值为正，说明需要BD棱镜；如果为负，说明需要BU棱镜w 一般来说，无症状病人无需配给棱镜处方使用棱镜指征：w 伴有明显眼部症状w 多种测量结果恒定w 分离性垂直隐斜与垂直注视视差方向相同w 无明显棱镜适应w 相联性隐斜可作为验配垂直棱镜处方的基本参数
