1、抗菌药物的管理与临床合理应用抗菌药物的管理与临床合理应用-暨全国抗菌药物临床应用专项整治活暨全国抗菌药物临床应用专项整治活动专题动专题宏康医院药房宏康医院药房 2011年年5月月第一部分第一部分抗菌药物的管理和抗菌药物的管理和全国专项整治全国专项整治依依 据据 卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知应用专项整治活动的通知-卫办医政发201156号 2011年年“医疗质量万里行医疗质量万里行”活动方案活动方案（卫医政发（卫医政发201128号）号）卫生部关于在全国医疗卫生系统开展卫生部关于在全国医疗卫生系统开展“三好一满意三好一满意”活动的
2、通知活动的通知（卫医政发（卫医政发201130号）号）时间、范围 自2011年至2013年 在全国范围内 重点是二级以上医院(我们医院比照二级)目的目的 为进一步加强医疗机构抗菌药物临床应用管理 促进抗菌药物合理使用 有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全指导思想 围绕抗菌药物临床应用中的突出问题和关键环节进行集中治理，务求实效 完善抗菌药物临床应用管理长效工作机制，提高抗菌药物临床合理应用水平 保障患者合法权益和用药安全，实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务的医改目标7活动目标活动目标 进一步加强抗菌药物临床应用管理，优化抗菌药物临床应用结构 提高抗菌药物临床合理应用水平，规
3、范抗菌药物临床应用，有效遏制细菌耐药 针对抗菌药物临床应用中存在的突出问题，采取标本兼治的措施加以解决 完善抗菌药物临床应用管理有效措施和长效工作机制，促进抗菌药物临床合理应用能力和管理水平持续改进组织管理组织管理 卫生部负责制定全国抗菌药物临床应用专项整治活动方案，并组织实施，组织对全国抗菌药物临床应用专项整治活动开展情况进行督导检查。各省级卫生行政部门负责制定本辖区抗菌药物临床应用专项整治活动工作方案，具体负责本辖区内抗菌药物临床应用专项整治活动的组织实施，督促本辖区医疗机构实现抗菌药物临床合理应用各项指标。医疗机构负责落实卫生部和省级卫生行政部门制定的各项工作措施，实现抗菌药物临床合理应
4、用各项指标。医疗机构负责人是抗菌药物临床合理医疗机构负责人是抗菌药物临床合理应用的第一责任人。应用的第一责任人。重点内容 明确抗菌药物临床应用管理责任制明确抗菌药物临床应用管理责任制 医疗机构负责人是抗菌药物临床应用管理第一责任人，将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排；明确抗菌药物临床应用管理组织机构，层层落实责任制，建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。卫生行政部门与医疗机构负责人、医疗机构负责人与临床科室负责人分别签订抗菌药物合理应用责任状，明确抗菌药物合理应用控制指标。卫生行政部门和医疗机构把抗菌药物合理应用情况作为院长、科室主任综合目标考核
5、以及晋升、评先评优的重要指标。卫生部和省级卫生行政部门将抗菌药物临床应用情况纳入医院评审、评价和临床重点专科建设指标体系，提高指标权重。严格落实抗菌药物分级管理制度严格落实抗菌药物分级管理制度 医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权 医疗机构明确本机构抗菌药物分级目录 对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 加强抗菌药物购用管理加强抗菌药物购用管理 严格控制抗菌药物购用品规数量严格控制抗菌药物购用品规数量 三级医院抗菌药物品种原则上不超过50种 二级医院抗菌药物品种原则上不超过二级医院抗菌药物品种原则上不超过35种种 同一
6、通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种 处方组成类同的复方制剂1-2种 三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规 碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规 氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不超过4个品规，深部抗真菌类抗菌药物不超过5个品规 注：据统计，我院医保抗菌药物现有33个品种38品规抗菌药物使用率和使用强度控制在抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内合理范围内 住院患者抗菌药物使用率不超过60%门诊患者抗菌药物处方比例不超过门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%抗菌药物使用强度力争控制在40DDD 以下(注：WHO定义DDD是用于主要
7、治疗目的的成人药物平均日剂量。又称限定日剂量defined daily dose)I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%；住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时，I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时落实抗菌药物处方点评制度，组织感染、药落实抗菌药物处方点评制度，组织感染、药学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医学等相关专业技术人员对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评嘱实施专项点评 每个月组织对25%的具有抗菌药物处方权医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱，重点抽查感染科、外科、呼吸科、重症医学科等临床科室以及I类切口手术和介
8、入治疗病例。根据点评结果，对合理使用抗菌药物前根据点评结果，对合理使用抗菌药物前10名的医师，向全名的医师，向全院公示；对不合理使用抗菌药物前院公示；对不合理使用抗菌药物前10名的医师，在全院范名的医师，在全院范围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重围内进行通报。点评结果作为科室和医务人员绩效考核重要依据。要依据。对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权；限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由的，取消其抗菌药物处方权。15建立抗菌药物临床应用建立抗菌药物临床应用情况通报情况通报和和诫勉谈话诫勉谈话制度制度 卫
9、生部和省级卫生行政部门根据监测情况对医疗机构抗菌药物使用量、使用率和使用强度进行排序，对于未达到相关目标要求并存在严重问题的，召集医疗机构第一责任人诫勉谈话，并将有关结果予以通报严肃查处抗菌药物不合理使用情况严肃查处抗菌药物不合理使用情况 卫生行政部门按照执业医师法、药品管理法、医疗机构管理条例等法律法规，加大对抗菌药物不合理使用的查处力度 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的医师，卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予卫生行政部门或医疗机构应当视情形依法依规予以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、以警告、限期整改、暂停处方权、取消处方权、降级
10、使用、吊销降级使用、吊销医师执业证书医师执业证书等处理等处理 对于存在抗菌药物临床不合理应用问题的科室，医疗机构应当视情形给予警告、限期整改；问题严重的，撤销科室主任行政职务。有关动态有关动态 2011年 5月6日，卫生部召开全国抗菌药物临床应用专项整治活动视频会议在京召开，马晓伟副部长作了动员部署 04-29湖北将开展抗菌药物临床应用专项整治活动发布时间 有关报导，上海将建成全国抗菌药物抗菌药物规范应用基地；专项整治活动即将开规范应用基地；专项整治活动即将开始始抗菌药物分级管理抗菌药物分级管理按照卫生部按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的分级管理原则，建立健的分级管理
11、原则，建立健全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限全抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限 抗菌药分级原则：抗菌药分级原则：1非限制使用：非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的经临床长期应用证明安全、有效，价格相对较低的抗菌药物抗菌药物（各级医师均可开具处方使用）（各级医师均可开具处方使用）2限制使用：限制使用：鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的鉴于此类药物的抗菌特点、安全性和对细菌耐药性的影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制影响，需对药物临床适应证或适用人群加以限制，价格相对较非限制类略高类略高（限主
12、治医师（含）以上开具处方使用）（限主治医师（含）以上开具处方使用）3特殊使用：特殊使用：包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌包括某些用以治疗高度耐药菌感染的药物，一旦细菌对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗对其出现耐药，后果严重，需严格掌握其适应证者，以及新上市的抗菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用菌药，后者的疗效或安全性方面的临床资料尚不多，或并不优于现用药物者；药品价格相对较高药物者；药品价格相对较高（限副主任医师（含）以上开具处方使用）（限副主任医师（含）以上开具处方使用）“特殊使用”类别抗菌药物品种 医疗机构可根据本机构具体情
13、况增加“特殊使用”类别抗菌药物品种。(一)第四代头孢菌素：头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等(二)碳青霉烯类抗菌药物：亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等(三)多肽类与其他抗菌药物：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁、利奈唑胺等(四)抗真菌药物：卡泊芬净，米卡芬净，伊曲康唑(口服液、注射剂)，伏立康唑(口服剂、注射剂)，两性霉素B含脂制剂等“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理委员会认定 具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。国内外抗菌药物管理情况有报道称：中国人人均使用抗菌药物比外国人多七倍（实际远不止于
14、此）在美国，买枪容易，买抗生素难举例：美国人感冒，强调提高自身抵抗力，不轻易使用抗菌药物由于滥用抗菌药物，产生细菌抗药性，造成细菌变异，有人担心人类将对感染无药可用第二部分第二部分抗菌药物临床合理使用抗菌药物治疗性应用基本原则有哪些？抗菌药物治疗性应用基本原则有哪些？(一一)诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物(二二)尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物物(三三)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药(四四)
15、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订1.品种选择2.给药剂量3.给药途径：(1)轻症感染可接受口服给药者，应选用口服吸收完全的抗菌药物，不必采用静脉或肌内注射给药。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，以确保药效；病情好转能口服时应及早转为口服给药。(2)抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物后，很少被吸收，在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药性。4.给药次数 为保证药物在体内能发挥最大药效，杀灭感染灶病原菌，应根据药代动力学和药效学相结合的原则给药。青霉素类、头孢菌素
16、类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。5.疗程抗菌药物的联合应用要有明确指征6.抗菌药物的联合应用要有明确指征 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。(1)病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感染。(2)单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染，2种或2种以上病原菌感染。(3)单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染。(4)需长程治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病。(5)具有协同抗菌作用的药物可联合应用，如青霉
17、素类、头孢菌素类及其他内酰胺类与氨基糖苷类的联合。联合用药尚可减少毒性大的抗菌药的剂量从而减少其毒性反应。联合用药通常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。此外必须注意联合用药后药物不良反应将增多。简述抗菌药物的配伍应用简述抗菌药物的配伍应用 繁殖期杀菌剂(快杀):青霉素、头孢菌素类 静止期杀菌剂(慢杀):氨基糖苷类、多粘菌素 快速抑菌剂 大环内酯类、林可霉素类、氯霉素、四环素类 慢速抑菌剂 磺胺类抗菌药物配伍结果（药理方面）抗菌药物配伍结果（药理方面）分以下四种情况：分以下四种情况：一、快杀一、快杀+慢杀慢杀 增强增强 解释：例：解释：例：-内酰胺类+氨基
18、糖苷类有相加或协同作用（但不可在同一输液瓶中输注，同时可能会加大肾毒性）二、快杀二、快杀+快抑快抑 拮抗拮抗(例:抗菌药物最不合理配伍处方：抗菌药物最不合理配伍处方：美国药学复习题集中一题:以下两组药物配伍哪一组最不合理？以下两组药物配伍哪一组最不合理？答：青霉素红霉素答：青霉素红霉素解释：青霉素在细菌繁殖期杀菌效果最好（快杀），而红霉素（应包解释：青霉素在细菌繁殖期杀菌效果最好（快杀），而红霉素（应包括大环内酯类）为快速抑菌剂（括大环内酯类）为快速抑菌剂（快抑），后者抑制了细菌的繁殖，），后者抑制了细菌的繁殖，使细菌处于静止期，使前者杀菌力降低。使细菌处于静止期，使前者杀菌力降低。三、其他三
19、、其他:相加或无关相加或无关喹诺酮类与其他药的配伍 四、喹诺酮类药的配伍 一般认为属杀菌剂(快速?),其作用于DNA旋转酶及DNA连接酶本类药物不受质粒酶传导耐药性的影响,因为与许多药物间无交叉耐药性(除另有说明外,与多数抗菌药物可配伍).（注意：以上仅是从药理配伍而言，有时药理配伍无禁忌，理化上可能有禁忌。应以具有法定效力的药品说明书为准！）为什么严格避免诊断为感冒处方中出现抗菌素？！-既是合理应用抗菌素的需要，也是历次检查的经验。-因为感冒由鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状病毒等引起，流感由甲、乙及各种变异病毒引起。首先明确抗菌素对感冒、流感病毒无效。-但病毒与细菌相关。当咽喉部抵抗力降低
20、，可能合并细菌感染。发生化脓性扁桃体炎、咽炎、肺炎等。感冒确需要用抗菌素，处方可开以上诊断。-配合应用抗菌素要严格掌握指征，C反应蛋白阳性和中性粒细胞升高什么一位感冒患者因服用阿莫西林生命垂为29危？！据上海电视台本月初报道：有位年轻学生因患感冒，服用了阿莫西林和中成药（三九感冒灵），而发生了全身剥脱性皮炎。在家乡治不好，转入上海瑞金医院。如睡在碎玻璃上，全身皮肤反复脱落。截止报道日，仍未脱离危险！青霉素类、头孢菌素类药物为什么一天的剂量需要分次给药?由于青霉素类、头孢菌素类药物为繁殖期杀菌剂,多数生物半衰期较短,投药后能将繁殖期的细菌杀灭。当感染部位的药物浓度下降,原处于静止期的病原菌获得生
21、长繁殖的机会,进入繁殖期,此时,再次投用青霉素、头孢菌素就会将刚刚进入繁殖期的细菌杀灭,如此反复,就能达到较好的抗菌作用。（头孢曲松半衰期较长，为7-8h,可一天一次给药）抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用*主要用药：主要用药：头孢唑啉、头孢呋辛、头孢噻肟、甲硝唑；内酰胺类类过敏者用克林素霉素、庆大霉素、左氧氟沙星（仅髋或膝关节成形术、开颅手术(经窦、鼻、口咽部手术对内酰胺类抗生素过敏者才用万古霉素)详见上海市上海市抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则实施细则实施细则(试行试行)抗菌药在手术时的预防应用抗菌药在手术时的预防应用*妇产科手术经阴道或经腹腔子宫切除术：妇产
22、科手术经阴道或经腹腔子宫切除术：用头孢唑啉12g或头孢呋辛1.5g或头孢西丁头孢西丁12g静滴,手术时间长者手术过程中q48h重复给药 高危人群包括：有盆腔炎病史、淋病或有多个性伴侣者骨关节手术髋或膝关节成形术术前头孢唑啉12g静滴或头孢呋辛1.5g静滴，对内酰胺类抗生素过敏者术前万古霉素1.0g或去甲万古0.8g静滴或术前克林霉素600mg900mg静滴,术后不再用药,或重复以上剂量,在术后24h内停止预防用药，闭合性骨折闭合性骨折内固定开放复位 头孢曲松头孢曲松2.0g静脉给药或肌注(单剂)神经外科手术 清洁手术无植入物,如开颅手术术前头孢唑啉1.0g静滴清洁污染手术(经窦、鼻、口咽部手术
23、)MRSA发生率高的场所术前万古霉素1.0g或去甲万古霉素0.8g静滴成人术前克林霉素900mg静滴或成人术前头孢呋辛1.5g甲硝唑0.5g静滴泌尿外科手术泌尿外科手术 术前有菌尿症者头孢唑啉头孢唑啉1g iv，q8h3次，围手术期继以呋围手术期继以呋喃妥因口服，喃妥因口服，直至拔除导尿管，或10d抗菌药选用可参照细菌药敏结果加以更改 经直肠前列腺活检术前12h环丙沙星环丙沙星500mg口服口服,第一剂量后 12h重复一次何谓“青霉素脑病”?哪些病人易发生?青霉素类特别是青霉素G的全身用量过大或静脉滴注过快时,脑脊液中青霉素浓度超过8U/ml,可对大脑皮层直接产生刺激作用,出现痉挛、惊厥、癫痫
24、甚至昏迷等严重反应,称为“青霉素脑病”,一般在用药后2472 h内出现癫痫,常发生于新生儿、儿童和老年人,是因为药物易于透过其血脑屏障。对于有肾功能减退或发生肾功能衰竭的病人,由于药物排泄障碍,也易发生。肌肉注射普鲁卡因青霉素误入血管时,病人出现气促、焦虑,甚至抽搐、昏迷等反应,算不算过敏反应?不算过敏反应。这是由于进入血管中的普鲁卡因青霉素堵塞肺的小血管,形成急性微小肺梗塞,从而出现上述症状。与过敏性休克可通过以下方法来鉴别:(1)注射器中有回血,(2)病人血压正常。处理也完全不同,对过敏性休克,以抗过敏治疗为主；而对上述症状可采用对症处理。头孢西丁注射剂的适应症？（我院现有药品）胆道、腹腔
25、感染（包括妇科手术自注）！（上海市规定在二级医院为限制使用类上海市规定在二级医院为限制使用类）本品对G+和G-菌、厌氧菌及需氧菌都有作用 属头霉素类 以青霉素治疗梅毒、钩体病或炭疽时,为什么开始的剂量不能太大?在治疗梅毒时,如果开始就以大剂量的青霉素治疗,可以诱发赫氏反应。即在第一次抗梅毒治疗后24 h内,其症状反而加重。这是由于抗梅毒药物杀灭了大量梅毒螺旋体,而释放大量异性蛋白及内毒素,病人吸收后在病损处发生剧烈的反应,约有半数的早期梅毒病人可出现这种反应。出现反应时可有高热,体温达到3839,常伴有头痛、头胀、全身关节酸痛,有的可出现黄疸,局部皮损加重、水肿明显和潮红。治疗钩体病或炭疽时引
26、起的上述反应称为类赫氏反应。苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素、氟氯青霉素都属于耐酶青霉素,有何差异?苯唑青霉素、邻氯青霉素、双氯青霉素、氟氯青霉素都属于耐酶青霉素,但体外抗菌作用有差异,双氯青霉素抗菌作用最强,其次为氟氯青霉素、邻氯青霉素,苯唑青霉素最差。在以同样剂量肌注时,氟氯青霉素血药浓度最高,双氯青霉素、邻氯青霉素次之,苯唑青霉素最低。因此在选用耐酶青霉素注在选用耐酶青霉素注射时射时,以氟氯青霉素、双氯青霉素为佳以氟氯青霉素、双氯青霉素为佳,苯唑青霉苯唑青霉素较差。素较差。头孢菌素与青霉素相比，有什么共同的特点?又有什么独特的药理特点?头孢菌素与青霉素均为-内酰胺类抗生素，分子结构中均
27、有-内酰胺环，均通过作用于细菌的细胞壁起抗菌作用，毒副作用小，是繁殖期杀菌剂，抗菌作用呈时间依赖性，有良好的组织渗透性，适用于敏感菌引起的各种组织感染。除了上述共同点外，头孢菌素还有其独特的药理特点:耐胃酸，适于口服的头孢菌素种类较多，头孢菌素对青霉素酶稳定，可用于产青霉素酶的葡萄球菌引起的感染。头孢菌素所致的过敏反应明显少于青霉素，其抗菌谱较广，覆盖临床上常见的致病菌，比青霉素实用价值更大。有人说第三、四代头孢菌素比第一、二代新，价格贵，因此第三、四代头孢菌素效果更好?这种说法是错误的。所有的头孢菌素抗菌谱均较广，但各代头孢菌素抗菌谱的侧重点不同，对G-菌感染而言，二代头孢菌素较一代强，三代
28、较二代强，四代比三代强。但对G+菌感染而言，第一代作用最强，其次是二代和四代，三代最差。因此临床上处理G-菌感染时应选用三代或四代头孢菌素，而对G+菌感染而言，一代疗效最佳。在肾毒性上，一代较明显，其他均较低。对各种-内酰胺酶，三代、四代较一代和二代稳定。因此不能片面地说第三、四代头孢菌素效果比一代、二代头孢菌素更好。头孢拉定注射剂是不是一代头孢菌素注射剂中的最好品种?供注射用的一代头孢菌素主要有4个品种:头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑啉和头孢拉定。总体上看，头孢拉定并不是总体上看，头孢拉定并不是最好的品种最好的品种。对G+菌，如耐青霉素的葡萄球菌和某些G-菌来说，作用最强的是头孢唑啉和头孢噻啶，
29、其次为头孢噻吩，头孢拉定最差。同样剂量注射给药后，血药浓度最高的是头孢拉定，其次为头孢噻啶，最低的是头孢噻吩。蛋白结合率最低的是头孢拉定，因而，其游离的成分较高，发挥作用快，头孢唑啉蛋白结合率最高，因而其作用较慢，但持续时间长。在肾毒性方面，头孢拉定最低，头孢噻啶最高，临床已不用此药。头孢唑啉与头孢噻啶单用时肾毒性不明显，但与强利尿剂或其他肾毒性抗菌药联用时，具有肾毒性。总的来说，一代头孢菌素注射剂中以头孢唑啉总的来说，一代头孢菌素注射剂中以头孢唑啉为佳为佳。由于目前所用的头孢拉定为精氨酸盐，不含钠离子，因而可安全地用于老人、小孩及心肾功能不全的病人，主要为肺炎和其他轻中度细菌感染。为什么头孢
30、呋辛是比较优良的第二代头孢菌素?临床上主要适用于哪些细菌引起的感染?头孢呋辛是二代头孢菌素中毒副作用最低、对头孢呋辛是二代头孢菌素中毒副作用最低、对-内酰胺酶最稳定的的一个品种，又是二代头孢菌内酰胺酶最稳定的的一个品种，又是二代头孢菌素中唯一能顺利透过血脑屏障的品种，因而是较素中唯一能顺利透过血脑屏障的品种，因而是较好的二代头孢菌素。好的二代头孢菌素。由于其对产青霉素酶的葡萄球菌的抗菌作用与一代头孢菌素相仿，优于三代头孢菌素，对一代头孢菌素敏感的G-肠杆菌科细菌对本品更敏感，临床上主要用于敏感菌所致的呼吸道、泌尿道、皮肤软组织感染 也可用于预防手术后感染。也可用于预防手术后感染。头孢噻肟、头孢
31、哌酮、头孢曲松、头孢他啶等第三代头孢菌头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶等第三代头孢菌素在抗菌谱、药动学和适应证上有哪些不同素在抗菌谱、药动学和适应证上有哪些不同?（一）（一）头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶是临床上最为常用的三代头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶是临床上最为常用的三代头孢菌素，抗菌谱均较广，对头孢菌素，抗菌谱均较广，对G-菌和耐酶的葡萄球菌均有较好的抗菌菌和耐酶的葡萄球菌均有较好的抗菌活性。但各自的侧重点不同，对活性。但各自的侧重点不同，对G-菌中的肠杆菌科而言，头孢噻肟作菌中的肠杆菌科而言，头孢噻肟作用最强，其次为头孢他啶，头孢哌酮最差。对于铜绿假单胞菌、沙雷
32、用最强，其次为头孢他啶，头孢哌酮最差。对于铜绿假单胞菌、沙雷菌、不动杆菌等不发酵杆菌来说，头孢他啶、头孢哌酮作用较强，而菌、不动杆菌等不发酵杆菌来说，头孢他啶、头孢哌酮作用较强，而头孢噻肟最差。在药代动力学上，头孢他啶和头孢噻肟主要经肾排泄，头孢噻肟最差。在药代动力学上，头孢他啶和头孢噻肟主要经肾排泄，对复杂的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围炎的疗效优良。而对复杂的肾盂肾炎、肾脓肿、肾周围炎的疗效优良。而70%的头孢哌的头孢哌酮，酮，30%-40%的头孢曲松经肝胆系排泄，因此，这两药在肝胆中的的头孢曲松经肝胆系排泄，因此，这两药在肝胆中的浓度较高，适用于肝胆系感染。对肾功能不全的病人，这两药在剂量浓度
33、较高，适用于肝胆系感染。对肾功能不全的病人，这两药在剂量调整上不很严格，但由于经胆道进入肠腔中药物多，易发生消化系统调整上不很严格，但由于经胆道进入肠腔中药物多，易发生消化系统的不良反应、菌群失调及二重感染。除了头孢哌酮外，其余药物对的不良反应、菌群失调及二重感染。除了头孢哌酮外，其余药物对-内酰胺酶较稳定，头孢噻肟经肝脏代谢后活性下降，在处理严重内酰胺酶较稳定，头孢噻肟经肝脏代谢后活性下降，在处理严重G-菌菌感染时需用较大剂量。感染时需用较大剂量。头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶等第三代头孢菌头孢噻肟、头孢哌酮、头孢曲松、头孢他啶等第三代头孢菌素在抗菌谱、药动学和适应证上有哪些不同素在
34、抗菌谱、药动学和适应证上有哪些不同?（二）（二）头孢哌酮分子结构中存在一个四氮唑基团，可抑制肠道细头孢哌酮分子结构中存在一个四氮唑基团，可抑制肠道细菌合成维生素菌合成维生素K，长期应用可，长期应用可因凝血酶原合成不足，有出因凝血酶原合成不足，有出血倾向。头孢哌酮难以透过血脑屏障。三代头孢菌素中以血倾向。头孢哌酮难以透过血脑屏障。三代头孢菌素中以头孢曲松半衰期最长头孢曲松半衰期最长(7-8h)，全日剂量可单次或分两次给，全日剂量可单次或分两次给药，脑脊液中的浓度较高，特别适用于药，脑脊液中的浓度较高，特别适用于G-菌引起的中枢神菌引起的中枢神经系统感染，对淋球菌也有良好的抗菌活性，是治疗淋病经系
35、统感染，对淋球菌也有良好的抗菌活性，是治疗淋病的良好药物的良好药物。头孢噻肟临床用于肠杆菌科细菌感染的治疗。头孢噻肟临床用于肠杆菌科细菌感染的治疗。头孢哌酮适用于不发酵杆菌引起的肝胆系感染。头孢曲松头孢哌酮适用于不发酵杆菌引起的肝胆系感染。头孢曲松适用于各种适用于各种G-菌引起的感染，尤其适用于肝胆系感染或合菌引起的感染，尤其适用于肝胆系感染或合并有肾功能不全或肝功能不全的病人并有肾功能不全或肝功能不全的病人。头孢他啶临床可用头孢他啶临床可用于不发酵杆菌引起的感染，包括免疫缺陷者的感染。于不发酵杆菌引起的感染，包括免疫缺陷者的感染。头霉素与二代头孢菌素，氧头孢烯类与三代头孢菌素的抗菌谱有什么不
36、同?对临床适应证有何影响?头霉素与二代头孢菌素、氧头孢烯类与三代头孢菌素抗菌谱上的不同在于：头霉素、氧头孢烯类对各种厌氧菌(包括脆弱类杆菌)有良好的抗菌活性。由于头霉素和氧头孢烯类对需氧和厌氧菌均有良好的抗菌作用，常适用于需氧菌和厌氧菌的混合感染。哪些氨基糖苷类药物对听力、前庭、肾的毒性作用较大?临床如何尽量避免这些毒副作用?所有的氨基糖苷类药物都有一定对第八对颅神经及肾功能的损伤作用，只不过程度不同而已。对听力(耳蜗)毒性最突出的是卡那霉素(发生率1.6)，次为阿米卡星(发生率1.5)，西索米星(发生率1.4)，庆大霉素(发生率0.5)，妥布霉素(发生率0.4)。对前庭功能影响最大的是卡那霉
37、素(发生率4.7)，链霉素(发生率3.6)，西索米星(发生率2.9)，庆大霉素(发生率1.2)，妥布霉素(发生率0.4)。对肾功能影响较大的是西索米星，次为庆大霉素，奈替米星，阿米卡星，妥布霉素。氟喹诺酮类药物抗菌作用有什么特点？抗菌谱广 该类药物对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有明显的抗菌活性，尤其对革兰阴性杆菌抗菌活性强，属于杀菌剂。该类药物的所有品种，均对肺炎克雷伯菌、产气杆菌、阴沟杆菌、变形杆菌属、沙门菌属、志贺菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷菌属等肠杆菌科细菌具有强大的抗菌作用;流感杆菌也对此类药物高度敏感。一般认为：氟喹诺酮类的杀菌作用与疗程相关，而-内酰胺类与药物浓度有关。氟喹诺酮类药物氟
38、喹诺酮类药物对不动杆菌属和铜绿假单胞菌等假单胞菌的抗菌作用比对肠杆菌科细菌的抗菌活性差，体外实验中，该类药物中对革兰阴性杆菌的抗菌活性以环丙沙星最高，左旋氧氟沙星、氧氟沙星和氟罗沙星次之，诺氟沙星、依诺沙星和培氟沙星较差。该类药物对革兰阳性球菌也有定的抗菌活性，但远不如对革兰阴性杆菌的抗菌活性，其中以司氟沙星、左旋氧氟沙星的作用最强，环丙沙星和氧氟沙星次之，其他药物则较差。司氟沙星、左旋氧氟沙星、氧氟沙星和环丙沙星对结核分枝杆菌和其他分枝杆菌具有一定的抗菌作用，可作二线抗结核药物，其中左氧氟沙星比氧氟沙星有好的抗结核活性和更高的生物利用度，其强度是氧氟沙星的2倍，。该类药物为治疗伤寒、副伤寒首
39、选用药，其疗效优于头孢菌素及氯霉素。该类药物对沙眼衣原体、肺炎支原体等病原微生物有一定的抑制或杀灭作用。有些氟喹诺酮类药物使用后不能在日光下曝晒？有些氟喹诺酮类药物有光敏反应，光敏反应又称为光毒性反应，是指用药期间发生的光感性皮炎，皮肤潮红、肿痛。以司帕沙星最为多见，其次为洛美沙星，培氟沙星也可发生。由于所有喹诺酮类药物的光敏反应产生的细胞毒性比原药增高10倍以上，因此，应用该类药物期间应避免皮肤直接暴露在阳光下照射。氟喹诺酮类药物使用的注意事项？氟喹诺酮类药物使用的注意事项？对喹诺酮类药物过敏的患者禁用。18岁以下未成年患者避免使用本类药物。制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物可减少本类药物
40、的吸收，应避免同用。妊娠期及哺乳期患者避免应用本类药物。本类药物偶可引起抽搐、癫痫、神志改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能减退程度减量用药，以防发生由于药物在体内蓄积而引起的抽搐等中枢神经系统严重不良反应。本类药物可能引起皮肤光敏反应、关节病变、肌腱断裂等，并偶可引起心电图QT间期延长等，用药期间应注意观察。严格避免诊断为感冒处方中出现抗菌素！-既是合理应用抗菌素的需要，也是历次检查的经验。-因为感冒由鼻病毒、腺病毒、柯萨奇病毒、冠状
41、病毒等引起，流感由甲、乙及各种变异病毒引起。首先明确抗菌素对感冒、流感病毒无效。-但病毒与细菌相关。当咽喉部抵抗力降低，可能合并细菌感染。发生化脓性扁桃体炎、咽炎、肺炎等。处方可开以上诊断。-配合应用抗菌素要严格掌握指征，C反应蛋白阳性和中性粒细胞升高抗菌药物处方点评抗菌药物处方点评 无指征用药，或用药与适应症不符合Ex：诊断为“眩晕”，开具克拉霉素片 用药不符合分级管理限用适应症Ex：头孢西丁针用于骨科手术预防围术期感染 医师越级使用抗菌药Ex：住院医师开具加替沙星注射液 医师开具药物不写剂型或药名书写不规范Ex：左氧.1、应写明法定命名 2、应写剂型 左氧氟沙星片或针（注射液）需要注意解决
42、的问题 根据卫生部医院处方点评管理规范：“处方前记、正文、后记内容缺项的，应当判定为不规范处方”处方前记的“皮试结果”应写出“+”、“-”或免试。其他该写的应写出，或消空。-手写处方，根据卫生部处方管理办法，“处方完毕应划一斜线，以示结束。”有的忘记划此斜线，实为举手之劳。抗菌药物处方管理（宏康本院处方）抗菌药物处方管理（宏康本院处方）用法用量不合理例：R阿莫西林胶囊阿莫西林胶囊.用法：次粒天次头孢拉定胶囊头孢拉定胶囊.用法：次粒天次点评：以上二药同属 内酰胺类药，属重复用药，且药品说明书：头孢菌素与青霉素类有-10%交叉耐药，合用使副作用几率增加根据卫生部医院处方点评管理规范第十九条“无正当理由为同与患者开具种以上药理作用相同药物的”，应当判定为不合理处方之一的“超常处方”（可能是病人点名要药，但不应出现在书面处方上）其他医院抗菌药物存在问题举例（用法用量不恰当）举例说明举例说明超适应症限制用药用法用量不恰当（上海市上海市抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则：头孢西丁注射剂胆道、腹腔感染：头孢西丁注射剂胆道、腹腔感染）举例说明举例说明非感染性诊断，非感染性诊断，缺乏用药适应症（可能是应病人要求开药，也应避缺乏用药适应症（可能是应病人要求开药，也应避免）免）感谢聆听敬请指导！
