1、糖尿病患者血糖监测的临床应用糖尿病患者血糖监测的临床应用 血糖监测的意义血糖监测是糖尿病管理中的重要组成部分 评估糖尿病患者糖代谢紊乱的程度 制定合理的降糖方案 反映降糖治疗的效果 指导治疗方案的调整常见的检测方法 自我血糖监测（SMBG）血糖仪 血糖监测的基本形式 动态血糖监测（CGM）连续监测 3 d的血糖 糖化血红蛋白（HbA1c）的测定 反映 4 12 周平均血糖水平，是反映长期血糖控制水平的金标准血糖监测的现状 糖尿病患者仍缺乏针对血糖监测的系统的指导和教育 部分临床医生也缺乏根据血糖监测结果规范治疗行为的指导和训练一、自我血糖监测（SMBG）自我血糖监测（SMBG）的意义 最基本的
2、评价血糖控制水平的手段 反映实时血糖水平 评估餐前和餐后高血糖以及生活事件和降糖药物对血糖的影响 锻炼、用餐、运动及情绪应激等锻炼、用餐、运动及情绪应激等 发现低血糖 有助于为患者制定个体化生活方式干预和优化药物干预方案，提高治疗的有效性和安全性；自我血糖监测（SMBG）的意义作为糖尿病自我管理的一部分，可以帮助糖尿病患者更好地：了解自己的疾病状态 提供一种积极参与糖尿病管理、按需调整行为及药物干预、及时向医务工作者咨询的手段 提高治疗的依从性自我血糖监测（SMBG）的意义 国际糖尿病联盟（IDF）美国糖尿病学会（ADA）英国健康和临床医疗研究所（NICE）均强调，SMBG 是糖尿病综合管理和
3、教育的组成部分，建议所有糖尿病患者都进行 SMBG。SMBG 的频率和时间点 自我血糖监测的监测频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定 可选择一天中不同的时间点：餐前 餐后 2 h 睡前及夜间（一般为凌晨 2 3 时）表 1 各类指南对自我血糖监测（SMBG）监测频率的建议 治疗方案治疗方案 指南指南 未达标（或治疗开始时）未达标（或治疗开始时）已达标已达标胰岛素治疗胰岛素治疗 CDS 5 次次/d 2 4 次次/d ADA 多次注射或胰岛素泵治疗：多次注射或胰岛素泵治疗：3 次次/d 12 次注射：次注射：SMBG 有助于血糖达标，为使餐后血有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监
4、测糖达标应进行餐后血糖监测非胰岛素治疗非胰岛素治疗 IDF 每周每周 13 d，57 次次/d（适用于短期强化监测）（适用于短期强化监测）每周监测每周监测 23 次餐前和餐后血糖次餐前和餐后血糖 CDS 每周每周 3d，57次次/d 每周每周3d，2 次次/d ADA （包括医学营养治疗者）（包括医学营养治疗者）SMBG 有助于血糖达标，为有助于血糖达标，为使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测使餐后血糖达标应进行餐后血糖监测表 2各时间点血糖的适用范围 时间时间 适用范围适用范围 餐前血糖餐前血糖 血糖水平很高，或有低血糖风险时血糖水平很高，或有低血糖风险时 （老年人、血糖控制较好者）（老年人、血
5、糖控制较好者）餐后餐后2h2h血糖血糖 空腹血糖已获良好控制，但空腹血糖已获良好控制，但 HbA1c HbA1c 仍不能达标者；仍不能达标者；需要了解饮食和运动对血糖影响者需要了解饮食和运动对血糖影响者睡前血糖睡前血糖 注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者夜间血糖夜间血糖 胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者；或疑有夜间低血糖者或疑有夜间低血糖者 其他其他 出现低血糖症状时应及时监测血糖出现低血糖症状时应及时监测血糖 剧烈运动前后宜监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖 SMBG 的准确性和影响因素 自我血糖监测
6、的实施需要患者选择一款足够精准、操作简便、易学易用且有良好售后服务保障的血糖仪。血糖仪的准确性：通常所说的血糖仪的准确性包含了两个方面：准确性和精确性 准确性是指血糖仪的测量结果与患者真实血糖值之间的一致程度 精确性是指同一样本多次重复测量后的一致程度SMBG 的准确性和影响因素 准确性的标准：在空腹状态下，采集静脉血浆用生化仪进行血糖测试的同时，采用毛细血管全血使用血糖仪进行测试，血糖仪的测试结果和生化仪的测试结果之间的偏差应控制在如下范围：当血糖浓度 4.2 mmol/L 时，95%的测试结果应在 0.83 mmol/L 偏差范围内；当血糖浓度 4.2 mmol/L 时，95%的测试结果应
7、在 20%范围内。SMBG 的准确性和影响因素 精确性的标准：血糖浓度 5.5 mmol/L 时，标准差 0.42 mmol/L；血糖浓度 5.5 mmol/L，变异系数（CV）7.5%。SMBG 的影响因素 通常血糖仪采用毛细血管全血葡萄糖，而实验室检测的是静脉血清或血浆葡萄糖，采用血浆校准的血糖仪检测数值空腹时与实验室数值较接近，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖浓度会略高于静脉血浆糖，若用全血校准的血糖仪检测数值空腹时较实验室数值低 12%左右，餐后或服糖后毛细血管葡萄糖浓度与静脉血浆糖较接近SMBG 的影响因素 由于血糖仪采用血样大多为全血，因此红细胞压积影响较大，相同血浆糖水平时，随着红细胞
8、压积的增加，全血葡萄糖检测值会逐步降低。若有红细胞压积校正的血糖仪可使这一差异值减到最小。SMBG 的影响因素 内源性和外源性药物的干扰。如：对乙酰氨基酚、维生素对乙酰氨基酚、维生素 C C、水杨酸、尿酸、胆红素、水杨酸、尿酸、胆红素、甘油三酯、氧气、麦芽糖、木糖等甘油三酯、氧气、麦芽糖、木糖等 当血液中存在大量干扰物时，血糖值会有一定偏差。常见的可能使血糖测定值假性升高的干扰物质：非葡萄糖的其他糖类物质、维生素非葡萄糖的其他糖类物质、维生素 C C、高胆红素、高胆红素 常见的可能使血糖测定值假性降低的干扰物质：高尿酸高尿酸SMBG 的影响因素 pH 值，温度，湿度和海拔高度都是血糖仪最佳工作
9、状态的必要条件 操作不当，血量不足，局部挤压，更换试纸批号校正码未换或试纸保存不当等都会影响血糖监测的准确性SMBG 的局限性 由于血糖仪检测技术和临床应用的限制，自我血糖监测存在某些局限性：针刺采血可能引起患者不适感 操作不规范可能影响血糖测定结果的准确性 监测频率不足时，对平均血糖、血糖波动或低血糖发生率的判断应谨慎 过于频繁的监测可能导致一些患者的焦虑情绪二、HbA1c的监测HbA1c监测的意义 HbA1c 是反映既往 2 3 月平均血糖水平的指标，在临床上已作为评估长期血糖控制状况的金标准，也是临床决定是否需要调整治疗的重要依据。HbA1c 的临床应用 评估糖尿病患者的血糖控制状况：根
10、据根据中国中国 2 2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南的建议，的建议，在治疗之初至少每在治疗之初至少每 3 3 个月检测个月检测 1 1 次，次，一旦达到治疗目标可每一旦达到治疗目标可每 6 6 个月检查一次。个月检查一次。HbA1c 的临床应用 诊断糖尿病：以往由于以往由于 HbA1c HbA1c 的检测不够标准化，故不的检测不够标准化，故不推荐用于诊断糖尿病。推荐用于诊断糖尿病。近年，近年，HbA1c HbA1c 的标准化检测在全球不断完善，的标准化检测在全球不断完善，尤其是在尤其是在 2003 2003 年建立了一种新的更特异的检测年建立了一种新的更特异的检测参照，促进了对参照，促进了
11、对 HbA1c HbA1c 作为糖尿病筛查和诊断作为糖尿病筛查和诊断方法的重新评估方法的重新评估 HbA1c 检测的优势 无需患者空腹，可以任意时间采血，不受进餐影响 较静脉血糖更能反映长期的血糖情况，且不受短期饮食、运动等生活方式变化的影响 HbA1c 实验室检测方法正在开始标准化 一些非血糖因素影响 HbA1c 而引起的误差少见，如血红蛋白病影响 HbA1c 检测结果的因素 血红蛋白的更新速度对 HbA1c 数值的影响：任何可以引起红细胞平均寿命增加的因素都会增加 HbA1c 的浓度且不依赖于血糖水平，如脾切除后红细胞清除率下降。任何可能缩短红细胞寿命的因素可降低 HbA1c，如溶血性贫血，因为未成熟红细胞中的血红蛋白和周围葡萄糖结合少，活动性出血会使网织红细胞的生成增加，从而减少红细胞的平均寿命；接受透析治疗尿毒症患者红细胞寿命缩短影响 HbA1c 检测结果的因素 药物：维生素 C、维生素 E、大剂量的水杨酸盐、促红细胞生成素治疗者及氨苯砜可使测定结果降低影响 HbA1c 检测结果的因素 种族差异 样本贮存时间与温度：测定结果可随样本贮存时间的延长而逐渐升高 HbA1c 的局限性 检测结果对调整治疗后的评估存在“延迟效应”，不能精确反映患者低血糖的风险，也不能反映血糖波动的特征
