1、PBL与与EBN相结合模式相结合模式在临床护理教学中的应用在临床护理教学中的应用江苏省苏北人民医院消化内科江苏省苏北人民医院消化内科陈陈 虹虹授课内容授课内容参与竞争优势参与竞争优势专科内涵发展专科内涵发展参与竞争优势参与竞争优势专科内涵发展专科内涵发展参与竞争优势参与竞争优势专科内涵发展专科内涵发展参与竞争优势参与竞争优势专科内涵发展专科内涵发展 具具 体体 方方 法法 相相 关关 理理 论论 教教 学学 体体 会会教学模式现状教学模式现状教学内容是固定的，教师按照预设的教案进行封闭性的教学，教教学内容是固定的，教师按照预设的教案进行封闭性的教学，教学手段也是学手段也是“黑板黑板+粉笔粉笔”
2、的单调组合，整个教学过程是教师陈的单调组合，整个教学过程是教师陈旧的旧的“传授式传授式”教学和学生被动的教学和学生被动的“接受式接受式”学习学习在传统的护理教学模式中，往往是教师在课堂上喋喋不休地讲，在传统的护理教学模式中，往往是教师在课堂上喋喋不休地讲，学生则疲于记笔记，没有独立思考、发现、探究的机会学生则疲于记笔记，没有独立思考、发现、探究的机会在传统的护理教学模式中，学生常处于被支配、被控制的地位，在传统的护理教学模式中，学生常处于被支配、被控制的地位，对教师不得不盲从、依附对教师不得不盲从、依附 如何改进教学方法，使学生由被动学习转向主动学如何改进教学方法，使学生由被动学习转向主动学习
3、，由习，由“上课记笔记，下课抄笔记，考前背笔记，毕业上课记笔记，下课抄笔记，考前背笔记，毕业扔笔记扔笔记”的消极学习转向带着问题专研的积极学习，已的消极学习转向带着问题专研的积极学习，已经成为教学改革的重要内容经成为教学改革的重要内容 在临床护理教学中，应用在临床护理教学中，应用PBL与与EBN二者相结合二者相结合 的教学方法，即以的教学方法，即以PBL教学方法为基础，辅以循证医学教学方法为基础，辅以循证医学 的理念，提高学生的学习兴趣和解决问题的能力的理念，提高学生的学习兴趣和解决问题的能力一、相关理论一、相关理论 PBL（Problem-Based Learning）教学法是）教学法是19
4、69年由美国神经病学教授年由美国神经病学教授Barrows在加拿大麦克在加拿大麦克马斯特大学首创，马斯特大学首创，2002年引入我国医学教学中年引入我国医学教学中 PBL即即“以问题为切入点的教学方法以问题为切入点的教学方法”，是强调学生，是强调学生为主体并以促进学生的自动学习动机、提高学生自己解为主体并以促进学生的自动学习动机、提高学生自己解决问题的能力为教学目的教学方法决问题的能力为教学目的教学方法一、相关理论一、相关理论 循证护理循证护理(EBN)：是伴随着循证医学的发展而出现的：是伴随着循证医学的发展而出现的一种新的临床护理模式，其既是一种新的思维方式，又一种新的临床护理模式，其既是一
5、种新的思维方式，又是在这种认识方式指导下为临床研究和实践提供科学的是在这种认识方式指导下为临床研究和实践提供科学的方法论方法论 随着医疗技术和护理理念的不断进步，传统的教学方法随着医疗技术和护理理念的不断进步，传统的教学方法已不能完全适应现代护理的要求已不能完全适应现代护理的要求 如何调动教与学双方面的积极性，实现教学最佳效果已如何调动教与学双方面的积极性，实现教学最佳效果已成为目前护理带教工作所面临的重要课题成为目前护理带教工作所面临的重要课题二、具体方法二、具体方法 循证护理循证护理(EBN)是护理人员在计划其护理活动中，是护理人员在计划其护理活动中，审慎地、准确地、明智地将科研结论与临床
6、经验、病人审慎地、准确地、明智地将科研结论与临床经验、病人愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程愿望相结合，获取证据，作为临床护理决策依据的过程循证护理的核心循证护理的核心 寻寻-提出问题提出问题 寻找证据寻找证据 审审-评审证据评审证据 循循-遵循证据遵循证据提出循证问题提出循证问题 教师在教学中精心创设问题情境，引导学生产生循教师在教学中精心创设问题情境，引导学生产生循证问题，此问题可包括两个方面：证问题，此问题可包括两个方面：n 理论性问题理论性问题 胃肠减压的适应症和禁忌症有哪些？胃肠减压的适应症和禁忌症有哪些？n 在每个章节学完后，针对各系统疾病的特点，设计一在每个章节学完
7、后，针对各系统疾病的特点，设计一些病例资料，让学生从病例中提出针对患者的循证问题些病例资料，让学生从病例中提出针对患者的循证问题寻找循证支持寻找循证支持循证应用和评价循证应用和评价 对于一些理论性的问题，可分组进行讨论，然后由小对于一些理论性的问题，可分组进行讨论，然后由小组代表就解决问题的办法进行阐述，教师再引导学生对组代表就解决问题的办法进行阐述，教师再引导学生对不同的答案进行分析、比较，最后作出合理的循证应用不同的答案进行分析、比较，最后作出合理的循证应用和评价和评价实例一、提出问题实例一、提出问题 成人胃肠减压胃管留置长度是多少？成人胃肠减压胃管留置长度是多少？根据教科书答案是根据教科
8、书答案是45-55cm45-55cm的标准，这是原始的研究，的标准，这是原始的研究，而循证护理是把别人的研究拿来分析，找出证据，作出而循证护理是把别人的研究拿来分析，找出证据，作出系统客观的评鉴系统客观的评鉴 要求小组成员查找资料、回答问题，可分工合作要求小组成员查找资料、回答问题，可分工合作寻找证据寻找证据 解剖学资料：按照这个长度，基本上胃管顶底端只能到解剖学资料：按照这个长度，基本上胃管顶底端只能到达胃贲门附近，另达胃贲门附近，另外胃管除底部开孔外，向上距离外胃管除底部开孔外，向上距离10cm10cm内有内有2-32-3个侧孔，胃管不能个侧孔，胃管不能进入胃体中下部，引流的效进入胃体中下
9、部，引流的效果减弱果减弱 系统文献检索：大多数的护理专家更倾向于系统文献检索：大多数的护理专家更倾向于55-70cm55-70cm之之间这个长度间这个长度循证护理研究循证护理研究 对照组：按照教科书对照组：按照教科书基础护理学基础护理学规定置管规定置管45-55cm45-55cm 观察组：插管深度观察组：插管深度55-68cm55-68cm，胃管长度由传统耳垂，胃管长度由传统耳垂 鼻尖鼻尖 剑突，再加上鼻尖到发际的长度剑突，再加上鼻尖到发际的长度循证应用循证应用通过插管位置、引流量、腹胀、通气及胃管留置情况，经统计通过插管位置、引流量、腹胀、通气及胃管留置情况，经统计学处理差异显著学处理差异显
10、著（p0.01p0.01）教科书上教科书上45-55 cm45-55 cm的标准，对于的标准，对于80%80%的患者不适用，绝大多数的患者不适用，绝大多数人的置管长度位于人的置管长度位于55-68 cm55-68 cm之间。教科书上的标准对临床指导之间。教科书上的标准对临床指导存在误差，所以标准需要修改存在误差，所以标准需要修改这标准也并不是绝对的，与患者的性别、年龄、身高、体型、这标准也并不是绝对的，与患者的性别、年龄、身高、体型、疾病等均有密切关系，置管时应根据患者的实际情况疾病等均有密切关系，置管时应根据患者的实际情况实例二、提出问题实例二、提出问题 常规认为常规认为TACETACE术后
11、禁食术后禁食2-32-3天逐渐过渡到流质饮食，天逐渐过渡到流质饮食，并少量多餐，以减轻恶心、呕吐这项措施一直作为护理并少量多餐，以减轻恶心、呕吐这项措施一直作为护理常规在指导临床实践常规在指导临床实践 护理研究护理研究 如果手术前禁食如果手术前禁食6 6小时以上，术后再禁食小时以上，术后再禁食6 6小时以上，小时以上，大多数患者会出现明显的胃部不适，饥饿感，口渴和焦大多数患者会出现明显的胃部不适，饥饿感，口渴和焦虑。我们临床经验认为术后禁食时间以虑。我们临床经验认为术后禁食时间以6 6小时以内为佳，小时以内为佳，为进一步证明禁食时间与消化道不良反应之间的关系密为进一步证明禁食时间与消化道不良反
12、应之间的关系密切，现将我科切，现将我科20082008年年1 1月至月至20092009年年1212月所行月所行TACETACE术术3030例例分为禁食分为禁食2 2、4 4、6 6小时组，观察不同禁食时间与不良反小时组，观察不同禁食时间与不良反应发生之间的关系应发生之间的关系 循证应用循证应用 在工作中，要妥善解决患者禁食时间的控制，从而在工作中，要妥善解决患者禁食时间的控制，从而提高患者对治疗护理的依从性，提高患者对治疗护理的依从性，尽可能早的进食尽可能早的进食，对减，对减少临床各种不良反应的发生，特别是消化系统的不良反少临床各种不良反应的发生，特别是消化系统的不良反应的发生率具有重要意义
13、，让他们能以积极的心态配合应的发生率具有重要意义，让他们能以积极的心态配合治疗，最终达到增加疗效、提高患者满意度的效果治疗，最终达到增加疗效、提高患者满意度的效果 二、具体方法二、具体方法 PBL即即“以问题为切入点的教学方法以问题为切入点的教学方法”，是强调学生，是强调学生为主体并以促进学生的自动学习动机、提高学生自己解为主体并以促进学生的自动学习动机、提高学生自己解决问题的能力为教学目的教学方法决问题的能力为教学目的教学方法 PBL模拟教学模拟教学 上消化道大量出血的护理上消化道大量出血的护理江苏省苏北人民医院消化科江苏省苏北人民医院消化科陈陈 虹虹病病 案案 介介 绍绍一、现病史：一、现
14、病史：患者，王患者，王XXXX，男，男，8080岁，住院号岁，住院号E07819E07819，因四小时前无明，因四小时前无明显诱因下突感中上腹不适伴恶心、呕血，为暗红色血液，量约显诱因下突感中上腹不适伴恶心、呕血，为暗红色血液，量约300ml300ml，伴头昏、心慌、胸闷、出冷汗等表现来院急诊，为一步明确诊治，伴头昏、心慌、胸闷、出冷汗等表现来院急诊，为一步明确诊治，故收住我科，在入院过程中患者又呕血三次，为鲜红色血液，量约故收住我科，在入院过程中患者又呕血三次，为鲜红色血液，量约1000ml1000ml。入院时护理体检。入院时护理体检T 35.9 P 120T 35.9 P 120次次/分分
15、 R 21R 21次次/分分 Bp Bp 58/38mmHg58/38mmHg，神志清楚，精神萎，贫血貌，平车推入病房，自动体位，神志清楚，精神萎，贫血貌，平车推入病房，自动体位，查体合作，全身皮肤无瘀斑，巩膜无黄染，睑结膜色苍白。入院后查体合作，全身皮肤无瘀斑，巩膜无黄染，睑结膜色苍白。入院后遵医嘱立即予补液、扩容、输红细胞遵医嘱立即予补液、扩容、输红细胞4.5U4.5U、抑酸、生长抑素、止血、抑酸、生长抑素、止血等药物治疗，并予吸氧、心电监护、三腔二囊管压迫止血，胃气囊等药物治疗，并予吸氧、心电监护、三腔二囊管压迫止血，胃气囊注气注气280ML280ML。患者经抢救后未见呕血及黑便现象，予
16、以好转出院。患者经抢救后未见呕血及黑便现象，予以好转出院病病 案案 介介 绍绍二、既往史：既往有肝炎后肝硬化病史二、既往史：既往有肝炎后肝硬化病史2020年。否认糖尿病、高血压、胃年。否认糖尿病、高血压、胃 溃疡病史溃疡病史三、家族史：否认家族遗传性疾病病史三、家族史：否认家族遗传性疾病病史四、过敏史：无食物药物过敏史四、过敏史：无食物药物过敏史病病 案案 介介 绍绍五、五方面五、五方面1.1.饮食情况：食欲欠佳，以高蛋白高碳水化合物的饮食为主饮食情况：食欲欠佳，以高蛋白高碳水化合物的饮食为主2.2.休息与睡眠情况：睡眠好（每晚睡眠休息与睡眠情况：睡眠好（每晚睡眠7-87-8小时）小时）3.3
17、.排泄情况：大小便正常排泄情况：大小便正常4.4.自理情况及保健知识：平日生活能自理，此次发病不能自理，看护自理情况及保健知识：平日生活能自理，此次发病不能自理，看护协助。基本了解肝硬化疾病的相关知识协助。基本了解肝硬化疾病的相关知识5.5.嗜好：无烟酒嗜好嗜好：无烟酒嗜好病病 案案 介介 绍绍六、心理及社会状况六、心理及社会状况1 1、患者目前恐惧，因生命受到威胁。平时性格偏内向、患者目前恐惧，因生命受到威胁。平时性格偏内向2 2、家庭关系和睦，家属陪伴，参保病人、家庭关系和睦，家属陪伴，参保病人思思 考考 题题1 1、请问该病人的初步诊断是什么？诊断要点有哪些？、请问该病人的初步诊断是什么
18、？诊断要点有哪些？2 2、主要存在哪些护理问题？依据是什么？、主要存在哪些护理问题？依据是什么？3 3、针对病人病情可采取哪些护理措施？、针对病人病情可采取哪些护理措施？4 4、专科护理的探讨？专科护理的探讨？初步诊断和诊断要点初步诊断和诊断要点初步诊断：上消化道大出血初步诊断：上消化道大出血诊断要点：诊断要点：1 1）呕血：）呕血：4 4小时前突感上腹不适伴恶心呕血，为小时前突感上腹不适伴恶心呕血，为300ML300ML左右的暗红左右的暗红色血液，在入院过程中又呕血色血液，在入院过程中又呕血3 3次，为次，为1000ML1000ML左右的鲜红色血液。左右的鲜红色血液。2 2）失血性周围循环衰
19、竭的临床表现：低体温（）失血性周围循环衰竭的临床表现：低体温（35.935.9）、心率加）、心率加快（快（120120次次/分）、低血压（分）、低血压（58/38mmHg58/38mmHg），精神萎、贫血貌，睑结），精神萎、贫血貌，睑结膜色苍白等。膜色苍白等。3 3）既往史：既往有肝炎后肝硬化病史）既往史：既往有肝炎后肝硬化病史2020年。年。主要的护理问题及依据主要的护理问题及依据1 1）潜在并发症：血容量不足）潜在并发症：血容量不足2 2）有受伤的危险：创伤、窒息、误吸）有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与气囊压迫使食管胃底粘膜长与气囊压迫使食管胃底粘膜长时间受压、气囊阻塞气道、血液或分泌物
20、反流入气管有关时间受压、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关 3 3）活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关）活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关 4 4）恐惧：与生命受到威胁有关）恐惧：与生命受到威胁有关 5 5）知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治知识）知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治知识护理措施护理措施 1.1.潜在并发症：血容量不足潜在并发症：血容量不足 1 1）病情监测：心电监护观察病人生命体征的变化，准确记录出）病情监测：心电监护观察病人生命体征的变化，准确记录出入量，观察并记录呕吐物和粪便的性质、量及颜色变化。入量，观察并记录呕吐物和粪便的性质、量及
21、颜色变化。2 2）饮食护理：活动性出血时应禁食，出血后）饮食护理：活动性出血时应禁食，出血后1212天渐进高热量高天渐进高热量高维生素温凉流食，少量多餐。维生素温凉流食，少量多餐。3 3）用药护理：注意药物滴速准确，并严密观察不良反应。）用药护理：注意药物滴速准确，并严密观察不良反应。护理措施护理措施2.2.有受伤的危险：创伤、窒息、误吸有受伤的危险：创伤、窒息、误吸 与气囊压迫使食管胃底粘膜长与气囊压迫使食管胃底粘膜长时间受压、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关时间受压、气囊阻塞气道、血液或分泌物反流入气管有关1 1）防创伤：定时测量气囊内压力，气囊充气加压）防创伤：定时测量气囊内压力
22、，气囊充气加压12241224小时应放松牵小时应放松牵引，放气引，放气15301530分钟，如出血不止，再注气加压，防止压力过高引分钟，如出血不止，再注气加压，防止压力过高引起组织坏死。起组织坏死。2 2）防窒息：一旦发生胃囊充气不足或破裂时，立即抽出囊内气体并拔）防窒息：一旦发生胃囊充气不足或破裂时，立即抽出囊内气体并拔出管道。出管道。3 3）防误吸：床旁备弯盘纸巾，共病人及时清除鼻腔、口腔分泌物，并）防误吸：床旁备弯盘纸巾，共病人及时清除鼻腔、口腔分泌物，并嘱病人勿咽下唾液等分泌物。嘱病人勿咽下唾液等分泌物。护理措施护理措施3.3.活动无耐力：与失血性周围循环衰竭有关活动无耐力：与失血性周
23、围循环衰竭有关1 1）休息与活动：绝对卧床休息，协助病人去舒适卧位并定时变换体位，）休息与活动：绝对卧床休息，协助病人去舒适卧位并定时变换体位，病情稳定后逐渐增加活动量。病情稳定后逐渐增加活动量。2 2）安全的护理：加强巡视，使用床栏加以保护，为病人解释绝对卧床）安全的护理：加强巡视，使用床栏加以保护，为病人解释绝对卧床的重要性，嘱其在床上排泄。的重要性，嘱其在床上排泄。3 3）生活护理：卧床期间协助病人完成日常生活活动，如进食、口腔皮）生活护理：卧床期间协助病人完成日常生活活动，如进食、口腔皮肤的清洁等。肤的清洁等。护理措施护理措施 4.4.恐惧：与生命受到威胁有关恐惧：与生命受到威胁有关
24、加强心理护理，关心、安慰病人，耐心倾听病人的主诉。经加强心理护理，关心、安慰病人，耐心倾听病人的主诉。经 常巡视，呕血后及时清除血迹、污物。解释各项检查、治疗常巡视，呕血后及时清除血迹、污物。解释各项检查、治疗 措施，解答病人和家属的疑问措施，解答病人和家属的疑问护理措施护理措施5.5.知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治知识知识缺乏：缺乏有关引起上消化道出血的疾病及其防治知识1 1）针对原发病讲解相关健康指导，帮助病人和家属掌握自我护理的相）针对原发病讲解相关健康指导，帮助病人和家属掌握自我护理的相关知识。关知识。2 2）注意饮食卫生和饮食规律，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙刺激性
25、）注意饮食卫生和饮食规律，避免过饥或暴饮暴食，避免粗糙刺激性食物或过冷过热、产气多的食物，同时还应戒烟戒酒，保持乐观食物或过冷过热、产气多的食物，同时还应戒烟戒酒，保持乐观情绪，注意劳逸结合情绪，注意劳逸结合3 3）识别出血病及时就诊：呕血黑便时应立即卧床休息，保持安静，呕）识别出血病及时就诊：呕血黑便时应立即卧床休息，保持安静，呕吐时取侧卧位防止误吸，立即拨打吐时取侧卧位防止误吸，立即拨打120120送往医院治疗送往医院治疗思思 考考 题题1 1、请问该病人的初步诊断是什么？诊断要点有哪些？、请问该病人的初步诊断是什么？诊断要点有哪些？2 2、主要存在哪些护理问题？依据是什么？、主要存在哪些护理问题？依据是什么？3 3、针对病人病情可采取哪些护理措施？、针对病人病情可采取哪些护理措施？4 4、专科护理的探讨？专科护理的探讨？教学体会教学体会 提高解决临床护理实际问题能力提高解决临床护理实际问题能力 提高语言表达和沟通能力提高语言表达和沟通能力 提高团队协作能力提高团队协作能力 提高学习兴趣和主动性提高学习兴趣和主动性 提高自学和组织能力提高自学和组织能力 提高阅读和查阅文献资料的能力提高阅读和查阅文献资料的能力
