1、机械通气临床应用指南 中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会 第一部分 人工气道的选择 第二部分 人工气道的管理 第三部分 机械通气目的和应用指征 第四部分 无创正压通气（NPPV）第五部分 机械通气基本模式 第六部分 结合临床监测调整机械通气参数 第七部分 机械通气的并发症 第八部分 呼吸机撤离 表表 2001年年ISFDelphi 分级标准分级标准 推荐级别 A 至少有2项I级研究结果支持 B 仅有1项I级研究结果支持 C 仅有II级研究结果支持 D 至少有1项III级研究结果支持 E 仅有IV级或V研究结果支持 第一部分第一部分 人工气道的选择人工气道的选择 目的：是保持患者气道的
2、通畅，有助于呼吸道分泌物的清除及进行机械通气。应用指征：取决于患者呼吸、循环和中枢神经系统功能状况。结合患者的病情及治疗需要选择适当的人工气道。5 第一部分第一部分 人工气道的选择人工气道的选择?建立人工气道 推荐意见1：机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管（D级）?气管切开的选择 推荐意见2：短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开（推荐级别：C级）经口气管插管 经鼻气管插管 逆行气管插管术 经口气管插管适应征：?严重低氧血症或高碳酸血症，或其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；?不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内返流物或出血，有误吸危险；?下呼吸道分泌物过多或出血
3、，且自主清除能力较差；?存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食道瘘等严重影响正常呼吸；?患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。气管切开术适应征：?预期或需要较长时间机械通气治疗；?上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹、有颈部手术史、颈部放疗史；?反复误吸或下呼吸道分泌较多而且患者气道清除能力差；?减少通气死腔，利于机械通气支持；?因喉部疾病致狭窄或阻塞而无法气管插管；?头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅。?高位颈椎损伤?经皮气管造口术经皮气管造口术（PCT）具有操作方法简单、快捷，手术创伤小等特点，临床研究表明，与气管切开术比较，有助于患者较早脱离呼吸
4、机和减少ICU住院天数，以及减少并发症的发生率，但临床效果尚需进一步研究。9 第二部分 人工气道的管理 气囊压的监测 持续声门下吸引 气道湿化 呼吸机管路更换?一、气囊压的监测 维持高容低压套囊压力在25cmH2O-30cmH2O之间既可有效封闭气道，又不高于气管粘膜毛细血管灌注压，可预防气道粘膜缺血性损伤及气管食管瘘、拔管后气管狭窄等并发症。?高容低压套囊不需要间断放气。?推荐意见3：有人工气道的患者应常规进行气囊压力监测（C级）二、持续声门下吸引二、持续声门下吸引?当使用带有侧孔的气管插管或气管切开套管时，可进行持续声门下吸引，以清除声门下至插管气囊之间的分泌物，又不损伤声带在长期进行机械
5、通气的患者中持续声门下吸引可延缓呼吸机相关肺炎的发生，降低其发生率。关肺炎的发生，降低其发生率。Kollef的一项以343例心脏外科病人为对象的研究表明在进行机械通气的患者中行持续声门下吸引可降低呼吸机相关肺炎的发生率。?推荐意见推荐意见 4：有条件的情况下，建立人工气道的患者应进行持续声门下吸引(B级)三、气道湿化三、气道湿化?机械通气时的气道湿化包括主动湿化和被动湿化。要求进入气道内的气体温度达到37摄氏度，相对湿度100%，以更好的维持粘膜细胞完整，纤毛正常运动及气道分泌物的排出，降低呼吸道感染的发生。?近年来多个随机对照临床试验得出结论人工鼻（热湿交换器型）与加热型湿化器比较在呼吸机相
6、关肺炎的发生率上无明显差异。推荐意见5：机械通气时应实施气道湿化(C级)四、呼吸机管路更换四、呼吸机管路更换?不应以控制感染为目的常规更换通气机管路。现有证据提示较长时间更换管路并不增加 VAP的发生率，但关于管路使用的安全时间尚无定论。?虽然目前VAP与管路中冷凝水的关系尚无定论，但应避免管路中聚积过多的冷凝水，更要避免过多的冷凝水流向患者气道或流入湿化罐，一旦发现应及时清除。?推荐意见6：呼吸机管路不必频繁更换，一旦污染则应及时更换。（B级）第三部分第三部分 机械通气目的和应用指征机械通气目的和应用指征?目的目的 机械通气的生理学作用：提供一定水平的分钟通气量以改善肺泡通气；改善氧合；提供
7、吸气末压（平台压）和呼气末正压（PEEP）以增加吸气末肺容积（EILV）和呼气末肺容积（EELV）；对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降对气道阻力较高和顺应性较低者，机械通气可降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳。应用机械通气可达到以下临床目的 纠正急性呼吸性酸中毒、纠正低氧血症，降低呼吸功耗，缓解呼吸肌疲劳 防止肺不张 为安全使用镇静和肌松剂保驾提供通气保障 稳定胸壁?应用指征 符合下述条件应实施机械通气：经积极治疗后病情仍继续恶化；意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率 3540次/分或68次/分，或呼吸节律异常，或自主呼吸微弱或消失；血气分析提示严重通气和氧合障碍：PaO250mmHg，尤
8、其是充分氧疗后仍90%，若不能达上述目标，即可加用 PEEP、增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂?若适当PEEP 和可以使SaO290%，应保持最低的FiO2。七、PEEP 的设定 设置PEEP的作用是使萎陷的肺泡复张、增加平均气道压、改善氧合，同时影响回心血量，及左室后负荷，克服PEEPI引起呼吸功的增加。PEEP常应用于以ARDS为代表的I型呼吸衰竭，PEEP的设置在参照目标 PaO2和氧输送的基础上，与 FiO2与VT联合考虑，虽然PEEP设置的上限没有共识，但下限通常在P-V曲线的低拐点（LIP）或LIP之上2cmnH2O;还可根据PEEPi指导PEEP的调节，外源性 PEEP水平大约
9、为PEEPi 的80%，时以不增加总PEEP为原则。第七部分 机械通气的并发症?导管易位?气道损伤?人工气道梗阻?气道出血?气管切开的常见并发症 早期并发症：出血、气胸、空气栓塞、皮下气肿和纵隔气肿 后期并发症：切口感染、气管切开后期出血、气道梗阻、吞咽困难、气管食道瘘、气管软化 1.人工气道相关的并发症?呼吸机相关肺损伤?呼吸机相关肺炎?氧中毒?呼吸机相关的膈肌功能不全 2.正压通气相关的并发症 低血压与休克 对心血管系统的影响 心律失常 对其他脏器功能的影响 3.机械通气对肺外器官功能的影响 肾功能不全 消化系统功能不全 精神障碍?对于机械通气患者，使用镇静剂时，应对镇静效果进行评价。?无
10、论是间断还是持续静脉给药，每天均需中断或减少持续静脉给药的剂量，以使患者完全清醒，并重新调整剂量。?机械通气患者，不常规推荐使用肌松剂。4.使用镇静剂与肌松剂相关的并发症 第八部分、呼吸机撤离第八部分、呼吸机撤离 推荐意见10：对机械通气大于 24小时不能撤机的患者，应尽快寻找原因。（B级）原 因 描 述 神经系统因素 中枢驱动；外周神经 呼吸系统因素 呼吸肌方面包括废用性肌萎缩等；呼吸负荷增加常见于机体对通气的需求增加和呼吸力学的改变 代谢因素 营养、电解质、激素 心血管系统 心功能储备较差的患者，降低通气支持可诱发心肌缺血或心力衰竭 心理因素 焦虑和恐惧.撤机失败的原因 .筛查试验包括下列
11、四项?、导致机械通气的病因好转或祛除；、导致机械通气的病因好转或祛除；?、氧 合 指 标：PaO2/FiO2150-300；PEEP 5-8 cmH2O；FiO20.4；pH7.25；COPD 患患者者：pH 7.30，PaO2 50mmHg，FiO20.35?、血流动力学稳定，没有活动的心肌缺血，临床上没有显著的低血压（不需要或只需小剂量的血管活性没有显著的低血压（不需要或只需小剂量的血管活性药物如多巴胺或多巴酚丁胺药物如多巴胺或多巴酚丁胺 5-10ug/kg/min）；）；?、有自主呼吸的能力。推荐意见11：实施机械通气的原因被袪除后应开始进行撤机筛查试验（A级）.自主呼吸试验 目前较准确
12、的预测脱机的方法是三分钟 SBT，当患者情况超出下列指标时应中止 SBT，转为机械通气?1 浅快呼吸指数应 105?2 呼吸频率应8或35次/分?3 自主呼吸V VT T应4ml/Kg?4 HRHR应140次/分或变化20%，没有新发的心律失常?5 氧饱和度应90%常用的耐受常用的耐受SBT的标准的标准 标 准 说 明 SBT成功的客观指标 动脉血气指标：（FiO240%,SpO285-90%；PaO250-60mmHg；pH7.32；PaCO2增加10 mmHg）；血流动力学稳定（HR120-140次/分；HR改变20%；收缩压180200并90mmHg；血压改变20%，不需要用血管活性升压
13、药）；呼吸（RR30-35次/分；RR改变不50%）。SBT失败的主观临床评估指标 精神状态的改变（例如：嗜睡、昏迷、兴奋、焦虑）；出汗；呼吸做功增加（使用辅助呼吸肌，矛盾呼吸）推荐意见12：通过筛查试验的患者，应进行自主呼吸试验（SBT）（A级）.气道评估?拔管失败的原因与脱机失败的原因不同?拔管失败原因常见于上气道梗阻或病人气道保护能力差、气道分泌物清除能力不足?气管拔管后上气道梗阻的风险增加与机械通气的时间、女性、创伤和反复或创伤性插管有关 气道通畅程度的评价；气道保护能力的评价；推荐意见13：对通过SBT的患者应评估气道通畅程度和保护能力。(B级)气道评估.寻找SBT失败的原因 常见的
14、原因有括镇痛、镇静剂使用不足、血容量不足、支气管痉挛和心肌缺血。SBT失败后之间，的机械通气应选择设置恒定的支持水平，保证让患者的呼吸肌充分休息，可以大大缩短训练的时间。所以在 SBT失败后的24小时，应该让肌肉休息、舒适（包括使用应用镇静剂）和避免并发症，而不是积极的降低通气支持的水平。推荐意见 14：若SBT失败，应给予充分的通气支持以缓解呼吸肌疲劳，并查找原因。(A级).术后机械通气患者的撤机?术后患者24小时不能脱离呼吸机的主要原因是呼吸驱动力受到抑制和疼痛问题。适当的最佳的镇静、镇痛治疗方案机械通气策略有可能缩短机械通气的时间。?心脏术后患者的5个随机对照试验证明，使用较低剂量的镇痛
15、剂和镇静药物可提前拔管?手术后患者的呼吸驱动力不够时，可应用模式。对那些短时间恢复自主呼吸的患者，可降低通气支持水平，尽快撤机。推荐意见15：术后机械通气患者应使用镇痛、镇静治疗方案(A级).长期机械通气（）的撤机长期机械通气（）的撤机?脱机失败3个月，为长期机械通气?部分长期机械通气的患者通过有计划的锻炼仍有脱机的希望?不能脱机的患者应制定终生的机械通气方案 推荐16：患者应采用逐步降低机械通气水平和逐步延长自主呼吸时间的脱机策略。(B级)43 机械通气一直是一个大问题中华医学会重症医学分会以循证医学的证据为基础，采用国际通用的方法，经过广泛征求意见和建议，反复认真讨论，达成关于机械通气临床应用方面的共识，针对患者机械通气中的问题和发展，颁布了本指南以期对危重病人的机械通气的临床应用进行规范。重症医学分会今后还将根据医学证据的发展及新的共识对机械通气临床应用指南进行更新。结 论 44 THANK YOU!
