1、1抗抗 菌菌 药药 物物 临临 床床 应应 用用 管管 理理与与 药药 物物 应应 用用 评评 价价青海省心脑血管病专科医院医务科2加加 强强 医医 疗疗 机机 构构 抗抗 菌菌 药药 物物临临 床床 应应 用用 管管 理理3医院减少或避免不合理使用抗感染药物的对策抗菌药物临床应用指导原则卫生部、国家中医药管理局、总后卫生部 卫医发【2004】285号4 2008年年3月月19日日 卫办医发卫办医发200848号号 关于进一步加强抗菌药物临床应关于进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知用管理的通知n 加强围手术期抗菌药物预防应用的管理n 加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理 n 严格按照抗菌药物的
2、分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理n 加强对抗菌药物临床应用的指导和监管 52009年年3月月25日日 卫办医发卫办医发200938号号 卫生部办公厅关于抗菌药卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的物临床应用管理有关问题的通知通知n 以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防应用的管理n 严格控制氟喹诺酮类药物临床应用 n 严格执行抗菌药物分级管理制度n 加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作，建立抗菌药物临床应用预警机制 6（一）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 -纠正当前过度依赖抗菌药物预防手术感染的现象7加强围手术期抗菌药物预防应用加强围手术期抗
3、菌药物预防应用的管理的管理n（1）严格执行抗菌药物临床应用指导原则中关于预防用药指导原则的有关规定。n（2）围手术期的预防用药，参照常见手术预防用抗菌药物表选择用药。8n围手术期抗菌药物应用究竟有无作用?n围手术期应用抗菌药物是预防什么感染？n哪些情况需要抗菌药物预防？n怎样选择抗菌药物？n什么时候开始用药？n抗菌药物要用多长时间？外科围手术期抗菌药物使用问题外科围手术期抗菌药物使用问题全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINESIGN（Scottish Intercollegiate Guideline Network）全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINESIG
4、N（Scottish Intercollegiate Guideline Network）11外科手术预防用药目的n预防手术后切口感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。n整个手术期间（从切开皮肤到关闭切口）保持血和组织中有效抗菌药物浓度，充分覆盖手术造成的高危污染期,此时手术部位流出的血液和组织液有强大的杀菌活性，能把造成污染的细菌杀灭于立足未稳之际（定植以前）。12切口分类是 决定是否需要进行抗菌药物预防的重要依据,但手术切口的确切分类一般在手术后作出，外科医生在术前应进行预测，作为决定是否需要预防性使用抗菌药物的依据。13n 类 别 标 准n类（清洁）切口
5、 手术未进入炎症区，未进入呼吸、消 n 化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤n 手术符合上述条件者 n类（清洁-污染）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但n 切口 无明显污染，例如无感染且顺利完成n 的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术n类（污染）切口 新鲜开放性创伤手术；手术进入急n 性炎症但未化脓区域；胃肠道内容n 有明显溢出污染；术中无菌技术有n 明显缺陷(如开胸心脏按压）者n类（污秽-感染）有失活组织的陈旧创伤手术；n 切口 已有临床感染或脏器穿孔的手术手术切口分类手术切口分类14预防性应用抗菌药物的适应证预防性应用抗菌药物的适应证n类切口手术时间较短者尽量不用抗菌药物n一般清洁切口手术n 即手术野
6、为人体无菌部位，局部无炎症、损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。手术野无污染，注意严格的无菌技术及细致的手术操作，常不需预防用抗菌药物。n头颈、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗菌药物。15预防性应用抗菌药物的适应证n类切口清洁手术，手术范围大、手术时间长、创伤大、污染机会增加n涉及重要器官，一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、骨关节、眼内手术、门体静脉分流术、脾切除术等）n类切口清洁手术病人有感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）n类切口清洁手术使用人工材料或人工装置的手术16预防性
7、应用抗菌药物的适应证n类清洁-污染切口及部分类污染切口手术：n上、下呼吸道,上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。n严重污染的类切口及类切口，应治疗性使用抗菌药物，不属于预防用药。17怎样选择预防用抗菌药物？怎样选择预防用抗菌药物？18围手术期选药的原则临床围术期选药要结合手术部位常见病原菌、切口类别和病人有无易感因素，原则上应选择相对广谱，效果肯定，(杀菌剂而非抑菌剂)、安全及价格相对低廉的抗菌药物头孢菌素类抗
8、菌药物为首选头孢2代对G+球菌和G-杆菌都具有强的杀菌活性，特别适用于清洁-污染手术的预防19围手术期预防用药的选择应注意围手术期预防用药的选择应注意：n氨基糖苷类有耳肾毒性，选择应特别注意n一般不用喹诺酮类药物，仅可用于泌尿系手术n大环内酯类药属抑菌剂,一般不作为预防用药20围手术期预防用药的选择应注意：n病人对-内酰胺类药物类过敏n G+球菌（葡萄球菌、链球菌）克林霉素n G-杆菌氨曲南n万古霉素一般不做为预防用药n耐甲氧西林葡萄球菌发生率高的医疗机构，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。什么时候开始用
9、药？什么时候开始用药？抗生素给药时机与手术感染率抗生素给药时机与手术感染率的关系的关系抗生素应该在皮肤切开前半小时或麻醉诱导开始时使用2847例选择性清洁或清洁污染切口 Classen DC,et al.NEJM 1992;326(5):281286 细菌污染定植感染一次性用药用药24h用药4872 h数小时从10余小时到数10小时用药时机不同，用药期限也应有不同n 首剂用药时机极为关键n应在手术开始前2030 min开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度(MIC90)n 在手术室给药而不是在病房给药n 应静脉给药,2030 min 内滴完,不宜放在大瓶液体内慢慢滴入,否则达
10、不到有效浓度。肌注、口服存在吸收上的个体差异，不能保证血和组织的药物浓度，不宜采用围手术期抗菌药物应用方法围手术期抗菌药物应用方法25抗菌药物用多长时间？26围手术期抗菌药物应用方法手术时间较短(1500 ml)，应给第个剂量，必要时还可用第次，如选用半衰期长达78 h 的头孢曲松,则无需追加剂量27围手术期抗菌药物应用方法接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长，原则上最多不超过72小时，延长用药并不能进一步提高预防效果。结直肠手术除术中预防用药外，术前1d分次口服不被吸收的肠道抗菌药物(新霉素、庆大霉素、红霉素等)34 次,
11、便能在手术日将肠道细菌浓度降到最低，不宜连用3天。28短时间预防性应用抗菌药物的优点n 减少毒副作用n 不易产生耐药菌株n 不易引起微生态紊乱n 减轻病人负担n 减少护理工作量29预防用药易犯的错误n 适应证的掌握n 时机不当n 时间太长n 选药不当 缺乏针对性 起点高n 用法用量不当 30如何评价围手术期病人抗菌药物使用合理性？31增加手术部位感染的因素增加手术部位感染的因素病人因素 老年人 肥胖 营养不良 糖尿病 免疫系统损害 疾病 其他因素 皮肤病手术因素 皮肤未充分消毒 紧急情况 人工植入 手术时间拖延 手术技术欠佳 未预见的污染术前原因 术前过长的准备时间 备皮 预防用抗菌药物用量不
12、足环境因素 金黄色葡萄球菌 在手术室过度活动 防腐剂受污染 通风不足 手术设备消毒不充分 围手术期病人抗菌药物使用合理围手术期病人抗菌药物使用合理性评价标准性评价标准合理合理不合理不合理适应证适应证有有无无术前给药时间术前给药时间术前术前2h2h内内术前术前2h2h或术后或术后术中追加术中追加手术时间手术时间3h3h即追加即追加手术时间手术时间4h4h未追加未追加术后用药术后用药类切口类切口不用或不用或24h24h内停药内停药时间时间24h24h类切口类切口用药用药48h48h内停药内停药时间时间48h48h类切口类切口用药用药3 37 7天天时间时间7 7天天药物选择药物选择正确正确不正确不
13、正确单剂量单剂量正确正确不正确不正确每日给药次数每日给药次数正确正确不正确不正确溶媒溶媒正确正确不正确不正确联合用药联合用药有指征，二种有协同作用有指征，二种有协同作用无指征或使用不正确无指征或使用不正确用药途经、更换药品用药途经、更换药品正确正确不正确不正确 类切口为清洁手术,通常无须预防用抗菌药物,须预防用抗菌药物的病历可参考此表评价轻度污染的类切口手术,预防用抗菌药物的病历可参考此表评价；严重污染或已有感染的类切口手术，按治疗性应用抗菌药物原则进行评价。33应用抗菌药物防治外科感染的指应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）导意见（草案）n-概述n-预防手术部位感染n-治疗腹腔感染n-
14、肝移植细菌感染的预防与治疗n-胃肠科感染的治疗n-防治烧伤后感染n-肝脏外科感染n-胆道系统感染的抗菌药物防治34应用抗菌药物防治外科感染的指应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）导意见（草案）n-四肢及软组织感染n-急性胰腺炎感染的防治n-肾移植感染的预防与治疗n-神经外科感染n-胰肾联合移植术后感染的防治n-手术后抗生素相关肠炎n-小肠移植术后感染的防治n-外科患者呼吸机相关肺炎35应用抗菌药物防治外科感染的指应用抗菌药物防治外科感染的指导意见（草案）导意见（草案）n-骨和关节感染n-泌尿系统感染n-外科患者深部真菌感染的防治n-手术后肺炎n-胰肠联合移植术后感染的防治n-心胸大血管外
15、科感染的防治n-血管内导管相关感染36抗菌药物的“局部预防”应用n局部抗菌药物冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡n不应将全身性应用的抗菌药物用于伤口局部（诱导高耐药）37内科领域抗菌药物的预防应用n已感染但尚处在潜伏期，以图阻止其发生n防止原有感染的复发（如风湿热）n预防潜伏感染激活n高危人群与易感病原体密切接触后n免疫抑制患者机会性感染38预防性应用指征或特定人群高危状况下的病原体感染n 内、儿科种特定菌感染霍乱、鼠疫、脑流、结核、风湿热39以下不应常规预防性应用抗菌以下不应常规预防性应用抗菌药物：药物：n1、普通感冒、流感、麻疹、水痘等病毒性感染；n2、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤
16、、应用肾上腺皮质激素等患者40内科抗菌药物预防用药指征综合病症或易发感染综合病症或易发感染 预防用药指征预防用药指征 昏迷昏迷1 1、体温体温38382 2、周围血象周围血象WBC12WBC1210109 9/L/L，N80%N80%3 3、呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）呼吸道分泌物明显增加（喉头痰鸣）4 4、有多器官功能衰竭有多器官功能衰竭5 5、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒6 6、心肺复苏后心肺复苏后 中性粒细胞减少中性粒细胞减少 中性粒细胞中性粒细胞1110109 9/L/L 重症肝炎重症肝炎1 1、肝性脑病、肝性脑病2 2、重度腹水、重度腹水3 3、使用激素、使用激素 上呼吸道感
17、染患者上呼吸道感染患者病毒感染并伴有下述一项者：病毒感染并伴有下述一项者：1 1、疑有继发细菌感染、疑有继发细菌感染2 2、年龄、年龄36060岁岁3 3、周围血象、周围血象WBC10WBC1010109 9/L,N80%/L,N80%41（二）加强对氟喹诺酮类药物临（二）加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理床应用的管理42 2007年121所医院喹诺酮类抗菌药物使用情况43加强对氟喹诺酮类药物临床应用加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理的管理n氟喹诺酮类药物在我国临床应用普遍，使用量大，细菌耐药率高n医疗机构必须严格掌握氟喹诺酮类药物的临床应用指征，加强管理n经验治疗应用于肠道、社区获得性呼吸道
18、、泌尿系统感染n严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药44（三）严格执行抗菌药物分级（三）严格执行抗菌药物分级管理制度管理制度45抗菌药物的分级管理原则抗菌药物的分级管理原则 n第一线药物（非限制使用）：n 经长期临床应用疗效肯定、不良反应小、对细菌耐药性影响较小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用n管理措施：由病房临床医师n （含各级职称的代管床医师）处方签名。抗菌药物的分级管理原则抗菌药物的分级管理原则n第二线药物（限制使用）：疗效好、但毒副反应相对较大或价格比较昂贵的抗生素类药物，或近年来耐药发展较为迅速的品种，属控制使用。n管理措施：应由病房带组主治医师以上专业技术任
19、职资格的医师处方后方可使用n 47抗菌药物的分级管理原则抗菌药物的分级管理原则n第三线药物（特殊使用）：疗效好但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的保留抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，应严格控制使用。n管理措施：应由医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，高级专业技术任职资格的医师处方后方可使用48紧急或危重情况，可越级使用，紧急或危重情况，可越级使用，但不超过但不超过24小时，且小时，且48小时内需补小时内需补办分级管理规定的手续：办分级管理规定的手续：n1、感染病情严重者:败血症、脓毒血症(Sepsis)等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC
20、等合并症；中枢神经系统感染；脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；有混合感染可能的患者。n2、免疫功能低下患者发生感染:接受免疫抑制剂治疗；接受抗肿瘤化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；血WBC1l09L或中性粒细胞0.5109L；脾切除后不明原因的发热者；艾滋病；先天性免疫功能缺陷者；老年患者。n3、致病菌只对二线或三线抗菌药物敏感 49n（四）加强对抗菌药物临床应用的指导和监管50加强对抗菌药物临床应用的指导加强对抗菌药物临床应用的指导和监管和监管n医疗
21、机构加强临床微生物检测与细菌耐药监测工作；n根据全国和本地区细菌耐药监测结果，结合本机构实际情况，建立、完善抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施；n逐步建立、健全本辖区抗菌药物临床应用与细菌耐药监测管理体系；n开展对医疗机构抗菌药物临床应用的评价和指导。51预警、干预措施预警、干预措施 n对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应及时将预警信息通报本机构医务人员。n对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。n对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果用药。52预警、干预措施预警、干预措施 n对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停
22、该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。53 药物临床应用评价54n药物和治疗学委员会55药物与治疗学委员会为什么重要药物与治疗学委员会为什么重要？使 用采 购分 发遴 选DTCs采购56n药物与治疗委员会(DTC)的职责 n委员会负责保证其所在的医疗机构所用的药品的安全、有效n具体任务 n制定和管理，标准治疗指南(STG)；处方集手册。为处方集遴选药物，并维护处方集系统n为药物临床使用的管理制定政策，并落实及完善政策以改善药物的使用 n评价药物临床使用情况n鉴别药物使用的问题主要概念 57药物使用评价（药物使用评价（DUE）的定）的定义义（指南（指南 P8
23、5）n连续的,系统的,标准化的药物应用评价系统n可以帮助确定患者个体用药的合理性n当发现治疗方法不合理时需要进行干预 nDUE 应当完成n确定适当的药物使用方案(根据评估标准)n建立评估指标，对医嘱、处方调配和使用的药物进行评价n发现处方中的用药问题给予反馈意见n监督处方问题是否依照评估指标更正58问 题需要进行药物应用评价的药物有哪些？需要进行药物应用评价的疾病、人群有哪些？59处方、医嘱的用药调查处方、医嘱的用药调查n用量大的药物nADR 发生率高的药物n治疗窗较窄的药物n价格昂贵的药物n抗菌药物（预防、治疗）n 关注容易发生问题的高风险药物n注射剂（如中药注射液）n针对处方集手册评估n非
24、处方适应症用药n疗效差的药物n复方制剂n高危患者的用药60建立标准建立标准n评价正确用药的指标(运用循证医学)n使用：正确的药品适应证，无禁忌症n选择：适合临床症状的药品n剂量：适合于临床适应证的剂量、间隔时间及疗程n给药方式(尤其是注射)n相互作用：无药物之间、药物与食物之间及药物与实验室之间的相互作用n准备：包括准备使用药品的步骤n应用：包括调配和用药的步骤n患者教育 (书面指导和口头指导)n监测用药(实验室检查)n患者治疗结果(血糖,糖化血红蛋白)n药房管理指标(正确支出,记账)61设定目标设定目标n建立指标或按标准治疗指南以定性药物使用是否正确n依照指标设定预计的目标 n(如：50的抗
25、菌药物使用率，门诊处方中抗菌药物处方的百分比为30，90%涉及3代头孢菌素的处方是用于重症感染等等)62n设定下列一种药物的评价指标和目标n环丙沙星(或其他喹诺酮类药物)n万古霉素n泰能n白蛋白n设定类切口手术预防用抗菌药物的评价指标和目标n类切口清洁手术n剖腹产63万古霉素和去甲万古霉素万古霉素和去甲万古霉素n 适应证 n万古霉素及去甲万古霉素适用于耐药革兰阳性菌所致的严重感染，特别是甲氧西林耐药金葡菌（MRSA）或甲氧西林耐药凝固酶阴性葡萄球菌（MRCNS）、肠球菌属及耐青霉素肺炎链球菌所致感染；也可用于对青霉素类过敏患者的严重革兰阳性菌感染。n粒细胞缺乏症高度怀疑革兰阳性菌感染的患者。n
26、去甲万古霉素或万古霉素口服，可用于经甲硝唑治疗无效的艰难梭菌所致假膜性肠炎患者。64n注意事项n禁用于对万古霉素或去甲万古霉素过敏的患者。n不宜用于：（1）预防用药；（2）MRSA带菌者；（3）粒细胞缺乏伴发热患者的常规经验用药；（4）局部用药。n本类药物具一定肾、耳毒性，用药期间应定期复查尿常规与肾功能，监测血药浓度，注意听力改变，必要时监测听力。n有用药指征的肾功能不全、老年人、新生儿、早产儿或原有肾、耳疾病患者应根据肾功能减退程度调整剂量，同时监测血药浓度，疗程一般不超过14天。n万古霉素属妊娠期用药C类，妊娠期患者应避免应用。确有指征应用时，需进行血药浓度监测，据以调整给药方案。哺乳期
27、患者用药期间应暂停哺乳。n应避免将本类药物与各种肾毒性药物合用。n与麻醉药合用时，可能引起血压下降。必须合用时，两药应分瓶滴注，并减缓万古霉素滴注速度，注意观察血压。65美国美国CDC万古霉素应用指万古霉素应用指针针n治疗耐-内酰胺类抗生素革兰阳性球菌的严重感染；n对-内酰胺类抗生素高度过敏革兰阳性球菌感染的危重病人；n对甲硝唑治疗无效的抗生素相关性腹泻或病情严重危及生命者；n按美国心脏学会推荐，用于有并发细菌性心内膜炎高危因素的某些手术，并且患者对-内酰胺类抗生素过敏者预防用药；n在MRSA或MRSE检出率高的医疗机构，进行假体或人工材料植入（如心血管材料、全髋关节置换）时预防用药。66不宜使用万古（去甲万古）不宜使用万古（去甲万古）霉素霉素n选择性消化道去污染，用以消除患者消化道的病原微生物；n消除MRSA定植状态；n抗生素相关腹泻的首选治疗；n低体重婴儿（体重低于1500g）的常规预防用药；n连续非卧床腹膜透析或血液透析者常规预防用药；n肾功能不全患者对-内酰胺类抗生素敏感革兰阳性菌感染；n局部使用万古（去甲万古）霉素或冲洗。
