1、临床营养学第三篇 临床营养各论第十章肝胆胰疾病的营养治疗010203病毒性肝炎脂肪肝肝硬化04 肝性脑病05胆囊炎和胆石症06急性胰腺炎第一节病毒性肝炎一、临床表现第十章 第一节 病毒性肝炎（一）急性肝炎分为急性黄疸型肝炎和急性无黄疸型肝炎。前者表现为乏力、食欲减退、恶性、呕吐、厌食油腻、肝区胀痛、便秘或腹泻，小便颜色加深，病程可为23个月。后者临床表现和前者类似，但肝功能损害较轻，部分病例可无明显症状，一般于36个月内恢复健康，但部分患者病程迁延，转化为慢性肝炎。一、临床表现第十章 第一节 病毒性肝炎（二）慢性肝炎（三）重型肝炎慢性临床症状可持续半年或1年以上。除了乏力、食欲不振、右上腹痛等
2、常见症状外，还可出现肝脏外多器官损害，其中以关节炎和慢性肾炎多见。通常以急性黄疸型肝炎起病，10日内迅速恶化，并出现黄疸迅速加重、明显出血倾向、肝萎缩等。患者常合并消化道出血、脑水肿、感染及急性肾功能衰竭而死亡。二、营养代谢特点第十章 第一节 病毒性肝炎（一）蛋白质代谢：肝脏发生炎症损伤时，肝细胞数目减少或肝细胞功能下降，导致肝脏合成蛋白质的功能受到影响，其合成血浆蛋白和细胞外基质蛋白的数量下降。临床上可能出现低蛋白性水肿、腹水等。（二）脂类代谢：肝脏炎症时，由于肝内胆汁分泌减少，小肠对脂肪的消化吸收产生部分障碍。当糖代谢障碍时，人体依靠脂肪供能，一旦脂肪分解量超过肝脏的处理能力，会导致酮体产
3、生，出现酮尿。二、营养代谢特点第十章 第一节 病毒性肝炎（三）碳水化合物代谢（四）矿物质代谢（五）维生素代谢 肝糖原的合成、分解发生障碍，使血糖不稳定，进食后会发生一过性的高血糖，但饥饿和进食少时，很快发生低血糖；肝脏受损时，乳酸不能被及时清除，导致其在体内堆积。因食欲不振，导致微量元素摄入或利用不足。肝脏的储备能力下降及对脂肪的吸收障碍，会引起脂溶性维生素的吸收减少并发生缺乏。三、营养治疗原则第十章 第一节 病毒性肝炎（一）各型肝炎的急性期。急性期肝炎患者常存在厌食、消化和吸收障碍，无须供给过多的营养素，应该以代谢调理为原则，依据血尿生化代谢指标（如白蛋白、血糖、24 h尿氮排出量等），提供
4、适合的营养素以促进身体恢复和物质的合成，减少分解代谢。可经口给予清淡、少油、易消化的流质或半流质，采用少量多餐原则。如经口摄入有困难，可采用静脉输入营养制剂的途径进行营养素的补充。三、营养治疗原则第十章 第一节 病毒性肝炎（二）慢性肝炎 充足而适量的能量；充足的蛋白质；充足而适量的碳水化合物；适量限制脂肪；适宜的矿物质；充足的维生素；调整饮食习惯。第二节脂肪肝一、病因及分型第十章 第二节 脂肪肝（一）病因慢性脂肪肝常见的病因有酒精作用、肥胖（脂肪性肝炎）、糖尿病、空回肠旁路手术、营养不良、全静脉营养输注不当、遗传性疾病（线粒体、脂肪酸氧化功能障碍）、慢性乙型和丙型肝炎、全身性疾病（炎症性肠病、
5、AIDS等）及其他肝脏疾病等。急性脂肪肝多由妊娠、Reye综合征、中毒（四氧化碳、黄磷皮质激素、异丙醇等）、药物（四环素、甲氨蝶呤等）造成。一、病因及分型第十章 第二节 脂肪肝（二）分型脂肪肝并非一种独立的疾病，而是多种疾病的一种病理表现。根据肝脏脂肪含量可将脂肪肝分为轻型（肝脂肪含量占肝脏湿重的5%10%）、中型（肝脂肪含量占肝脏湿重的10%25%）、重型（肝脂肪含量超过肝脏湿重的25%）3型。二、临床症状第十章 第二节 脂肪肝轻型脂肪肝患者可无症状，或出现食欲不振、乏力、厌油腻、恶心、呕吐、腹胀、上腹或剑突下疼痛感，一般无压痛。重型病例可有血浆蛋白水平过低、电解质紊乱、出现浮肿和腹水等，进
6、一步恶化可以发展为肝细胞坏死和纤维组织增生，导致肝硬化。三、营养治疗原则第十章 第二节 脂肪肝（一）控制总能量摄入（五）补充维生素、矿物质和膳食纤维（三）碳水化合物（二）适当提高蛋白质（四）控制脂肪、胆固醇（六）饮食多样化第三节肝硬化一、病因第十章 第三节 肝硬化病毒性肝炎（一）慢性酒精中毒（二）营养障碍（三）其他（四）二、临床表现第十章 第三节 肝硬化.本病起病隐匿，疾病进程缓慢。早期症状较轻，晚期临床表现明显。根据肝功能受损程度将病程分为代偿期和失代偿期两期。代偿期的常见表现有乏力、食欲下降、轻度腹胀、恶心、呕吐等。二、临床表现第十章 第三节 肝硬化失代偿期以肝功能减退、门静脉高压为主要表
7、现，并伴发多种并发症，如腹胀、贫血和出血、性功能紊乱和减退、呕血、黑便等。肝硬化患者往往出现慢性肝病面容，面色黝黑，无光泽，皮肤可见黄疸、肝掌、蜘蛛痣。三、营养代谢特点第十章 第三节 肝硬化.（一）蛋白质代谢肝硬化时，机体蛋白质代谢最主要的变化是白蛋白合成减少、氨基酸代谢异常及尿素的合成变化，其中氨基酸的代谢异常最为突出。白蛋白合成减少会导致低蛋白血症、血浆胶体渗透压下降，这也是患者出现水肿与腹水的主要原因之一，同时也会直接影响到肝细胞的修复。三、营养代谢特点第十章 第三节 肝硬化（二）脂肪代谢。肝硬化时，肝脏对脂肪的利用率下降，脂肪的分解加强，患者可出现血浆甘油及游离脂肪酸增加。三、营养代谢
8、特点第十章 第三节 肝硬化（三）（四）碳水化合物代谢：肝硬化时由于肝细胞大量坏死，肝功能异常，肝细胞对胰岛素的敏感性下降，出现胰岛素抵抗等异常情况，表现为葡萄糖耐量下降，部分患者出现糖尿病的表现。肝硬化时，肝脏的糖原储备能力下降，糖异生作用异常，会导致低血糖作用，严重的低血糖后果非常严重，可能会危及生命。矿物质代谢：肝硬化患者常有电解质紊乱，易出现低钠血症、低钾血症、低血氯及低钙、低磷和铁沉积。四、营养治疗原则第十章 第三节 肝硬化（一）充足的能量（二）高蛋白质（三）适量脂肪（四）足量的碳水化合物（五）维生素、矿物质和水的供给四、营养治疗原则第十章 第三节 肝硬化（六）烹调方法（七）饮食餐次（
9、八）食品安全（九）食物选择第四节肝性脑病一、病因第十章 第四节 肝性脑病肝功能衰竭的常见因素有：肝硬化，以肝炎后肝硬化最多；重症肝炎，主要是乙型肝炎，其次为甲型肝炎和非甲非乙型肝炎，以及中毒性肝炎、药物性肝炎；原发性肝癌；其他：长期胆道梗阻、肝外门静脉阻塞、肝脓肿等疾病。一、病因第十章 第四节 肝性脑病肝性脑病的诱发：肝硬化患者大量呕血、便血，腹水患者大量放腹水或利尿治疗后；各种肝炎、肝硬化和肝癌合并细菌感染，加重肝脏解毒的负担；以上肝病患者出现呕吐、腹泻、便秘、营养吸收不良、肠道毒素入血，促进肝昏迷发生；严重肝病饮食不节，饮酒或食用过量的肉、蛋、奶等食物，血氨升高诱发肝昏迷；有以上肝病而使用
10、某种药物不当，如镇静药、止痛药、抗癫痫药、磺胺类药、抗结核病药等。二、临床表现第十章 第四节 肝性脑病肝性脑病主要的临床表现与原发病的种类及肝脏的受损程度等密切相关。主要表现为性格改变、智力下降、行为异常、意识障碍等中枢神经系统紊乱的症状，以及反射亢进、扑翼样震颤和病理反射等神经肌肉活动异常，其中扑翼样震颤是肝性脑病最具特征的表现。三、营养治疗原则第十章 第四节 肝性脑病（一）足够的热量；（二）限制蛋白质；（三）低脂肪；（四）高碳水化合物；（五）充足的维生素；（六）水、电解质；（七）适当减少膳食纤维；（八）少食多餐；（九）忌用或少用食物。第五节胆囊炎和胆石症一、病因第十章 第五节 胆囊炎和胆石
11、症（一）胆囊炎的病因胆囊炎多因结石、胆管阻塞、化学性刺激和细菌感染引起。（二）胆石症的病因胆石症的形成主要与饮食、机体代谢改变、胆汁淤积、胆道寄生虫或细菌感染、过度溶血等有关。二、临床表现第十章 第五节 胆囊炎和胆石症急性胆囊炎急性胆囊炎起病急，患者常见表现为发热、恶心、呕吐，绝大多数患者有上腹四分之一部位剧烈疼痛，有压痛，若胆管阻塞，可出现胆绞痛，表现为右上腹阵发性疼痛，可放射至右肩、背部。腹痛常因饱餐、食用油腻而发病。慢性胆囊炎临床上可无症状，若发生化脓并肠道粘连时可出现消化紊乱，严重者可胆囊穿孔，发生腹膜炎。二、临床表现第十章 第五节 胆囊炎和胆石症胆石症胆石症的临床表现与结石梗阻的部位
12、、程度和是否伴随感染有关。可无症状或发生间断性右上腹钝痛感。由于胆囊排空部分受阻而延迟，可见上腹闷胀感，有时也可见胃部灼热、嗳气、反酸等症状。当结石阻塞胆管时，可发生胆绞痛，常伴有恶心、呕吐、发热和黄疸。三、营养治疗第十章 第五节 胆囊炎和胆石症1适宜的能量；2适量蛋白质；3低脂肪；4低胆固醇；5适宜碳水化合物；（一）营养治疗原则6适量维生素；7充足的膳食纤维；8大量饮水；9少量多餐；10注意烹饪方法。三、营养治疗第十章 第五节 胆囊炎和胆石症1宜用食物2慎用或禁用食物（二）食物宜忌高脂肪的肥肉、动物油及油腻食物、肉汤等；高胆固醇的动物内脏、鱼子、蟹黄等。急性期过后的清流质可选用米汤、米粉、杏
13、仁茶等，病情好转后可调整饮食。可选食物有粮食类、大豆制品、新鲜水果蔬菜、鱼虾类、畜禽瘦肉等。第六节急性胰腺炎一、病因第十章 第六节 急性胰腺炎（一）胆石症与胆道疾病急性胰腺可由胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等引起，其中胆石症最为常见。一、病因第十章 第六节 急性胰腺炎.酒精通过刺激胃酸分泌，使胰泌素与胆囊收缩素分泌增加，从而促使胰腺外分泌增加；刺激Oddi括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿，导致胰液排出受阻；长期酗酒者胰液内蛋白含量增加，容易沉淀形成蛋白栓，导致胰液排出不畅。在此基础上当某次大量饮酒和暴食的情况下，促进胰酶的大量分泌，致使胰腺管内压力骤然上升，引起胰腺泡破裂，胰酶进入腺泡之间的间质而促发
14、急性胰腺炎。大量饮酒与暴饮暴食（二）一、病因第十章 第六节 急性胰腺炎（三）胰管阻塞（四）内分泌与代谢障碍胰管结石或胰管狭窄、肿瘤等均可引起胰管阻塞，导致急性胰腺炎。任何原因引起的高钙血症和高脂血症均可引起急性胰腺炎。（五）感染如急性流行性腮腺炎、传染性单核细胞增多症等。二、临床表现第十章 第六节 急性胰腺炎（一）腹痛（二）腹胀（三）恶心、呕吐（四）消化道出血（五）发热（六）并发脏器功能衰竭三、营养治疗第十章 第六节 急性胰腺炎1通过合理的营养支持，提供代谢所需的底物，减轻胰腺负担，缓解临床症状，纠正代谢紊乱和水、电解质平衡失调，帮助患者渡过凶险多变的病程，促进受损胰腺组织的修复。（一）营养治疗的目的三、营养治疗第十章 第六节 急性胰腺炎+1肠外营养3肠内营养4食物选择2部分肠外和部分肠内营养（二）营养治疗的原则
